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摘要：目的：探讨二次剖宫产术后腹壁子宫瘘的临床治疗方法与体会。
方法：对我科于2013年4月份我科收治并成功治疗的1例二次剖宫产术后腹壁子宫瘘患者的病历资料进行回顾性分析。
结果：该例患者先接受阴道试产，后转剖宫产，但因盆腔粘连严重继而再行腹膜外剖宫产术，术后视情况对症给予一系列支持治疗。术后9天患者伤口良好愈合，出院随访至7月时出现月经复潮，无其他明显不适。
结论：及时做出诊断并分析病因，继而合理选择术式给予积极预防与治疗，是帮助腹壁子宫瘘获得良好预后的关键。
关键词：腹壁子宫瘘二次剖宫产产科并发症
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0580-01
腹壁子宫瘘（Uterocutaneous fistula）为产科少见的生殖器宫瘘，其具体是指于子宫腔与腹壁间形成的一种异常通道，相对易发于接受过某些盆腔或子宫手术的妇女患者，而国内现有的报道基本均发生于剖宫产手术之后，主要是因为剖宫产后的子宫切口发生感染继而粘连于腹壁切口形成久治不愈的瘘管所致。在得不到及时有效治疗的情况下，患者很可能会面临子宫切除的风险，故通过会给患者造成身体与精神上的双重痛苦与压力。也正因为如此，腹壁子宫瘘也被归属在了妇产科严重并发症的范畴。同时，虽然其既往所表现出的发病率非常低，但在当前临床剖宫产率持续升高的情况下，势必需要我们对其给予重新审视。2013年4月份，我科即收治并成功治疗了1例二次剖宫产术后腹壁子宫瘘患者，现对其病历资料进行回顾分析并报道如下。
1资料与方法
1.1资料与病史。本例患者，性别女，年龄24岁，于2013-4-5因“孕39周，下腹部阵痛3小时”入院，产妇在3年前因“臀位，孕足月”在当地卫生院接受剖宫产一次，因此入院后有考虑到“疤痕子宫，孕足月临产”，征求产妇分娩意见，其要求经阴道分娩。试产时予以密切产程观察，但试产过程中产程进展缓慢，血象检查结果显示为：血红蛋白85g/L，白细胞12.4×109/L，中性0.84，宫口开3cm时，予以人工破膜，发现羊水Ⅲ浑浊，胎心曾一度下降至90次/分，之后恢复正常。考虑“疤痕子宫，胎儿窘迫”再次征求家人意见后行急诊剖宫产。术中盆腔粘连严重，进腹困难，继而行腹膜外剖宫产。
1.2术后治疗。术后予以消炎补液治疗，术后3天产妇开始发烧伴有下腹部的压痛。体温最高达39.50℃，遂予以加强抗炎，对症治疗后仍有反复高热，但下腹压痛减轻，腹部伤口无红肿与液体渗出。术后6天产妇自觉症状好转，坚决要求出院。术后8天，产妇仍反复的发烧，及下腹部的疼痛，因此又回院就诊。查B超提示：子宫前方有6*7cm积液，子宫及双附件正常。予注射器穿刺下腹部子宫处抽出脓液。考虑“腹部切口感染”再次入院，故在其入院后即行腹部切口切开引流，在腹直肌前鞘引出大量脓液，继续引流发现子宫前壁有大量脓液流出，瘘口已达子宫腔。考虑腹壁子宫瘘，每日予以抗炎，换药，引流处理，入院后体温渐降至正常。因家人意见不一，直至2013-5-4才同意在硬外麻下行子宫、腹壁清创缝合术。术后加强抗炎、换药处理等支持治疗。
2结果
本例患者在经以上治疗后9天，其伤口已良好愈合，遂出院，出院后随访至7月，发现其月经已然复潮，且无其他明显不适。
3讨论
子宫腹壁瘘是妇产科较为少见的并发症之一，为盆腔或子宫手术后子宫切口感染粘连于腹壁切口而形成的瘘管。在我国当前剖宫产率居高不下的情况下，子宫腹壁瘘应当引起重视。本文报告此病例，旨在探讨其病因、治疗方法及预防措施。
3.1病因分析。剖宫产后子宫切口感染、组织坏死、切口裂开导致子官腔内容物流人腹腔，引起局部腹膜炎及腹壁切口感染，特别是子宫腔炎性渗出液不能完全排出而引起官腔积脓时，可引起子宫腹壁瘘。子宫腹壁瘘发病的主要原因有以下几点：①子宫切口位置选择不当，切口过低，愈合不良，易缺血、坏死和切口裂开。②多次手术切口瘢痕组织供血不足。愈合不良，组织坏死。③缝合技术欠佳。例如缝线疏密松紧不当、子宫肌层厚而切口对合不好等。④子宫切口内异物，例如不可吸收线或不易吸收肠线缝合子宫切口；无菌操作不规范，止血不彻底留有死腔。⑤术前感染，例如产前已有宫腔感染（胎膜早破等），而产后炎症未被控制，导致子宫切口愈合不良。
3.2诊断分析。子宫腹壁瘘一般比较少见，典型的诊断不难，具体一般可从患者病史、症状和体征等方面进行考虑，同时可结合妇科B超与MRI等检查方法进行综合考察，但尤其是对发生有剖宫产后腹壁切口感染，且其病情表现有迁延不愈的情况，应考虑有并发子宫腹壁痿的可能。另外值得注意的是，用弧甲蓝液注入腹壁瘘口，观察宫颈口有无蓝色液体流出常能及早确诊。
3.3治疗原则。本病确诊后，应迅速控制感染，局部清创引流，在局部急性炎症得到控制后，再给予手术治疗，以保证较高的手术成功率。手术中需要彻底清除腹壁、腹腔、子宫的炎性组织及楔形切除子宫瘘管，术后营养支持促伤口愈合，并密切观察有无并发症的发生。
3.4预防措施。除了对发病的直接原因改进剖宫产技术操作外，术中操作还应注意：①严格无菌操作；②对于贫血及体质差的患者，术纠正贫血，以提高抵抗力能力；③进人腹腔时，要明确解剖关系，避免损伤膀胱及肠管。④积极预防引起术后感染的各种易感因素。
综上所述，笔者认为，子宫腹壁瘘虽是妇产科临床少见的严重并发症类型，但只要我们广大医疗工作者对其及时做出诊断并分析病因，继而合理选择术式给予积极预防与治疗，仍是可以帮助患者获得良好预后的。
参考文献
[1]朱辉祥，董华玲，朱宇龄，等.剖宫致腹壁子宫瘘4例诊治体会[J].基层医学论坛，2006，10（1）：84
[2]李雪.剖宫产术后子宫腹壁瘘临床分析[J].中外健康文摘，2010，7（1）：133
[3]赵金钗，黄向华，杜彦芳，等.剖宫产术后子宫腹壁瘘1例[J].实用妇产科杂志，2010，26（11）：874-875
[4]魏蓉，罗俊华.子宫腹壁瘘l例[J].实用医药杂志，2011，28（1）：36
[5]何美丽，何美娟，王引妮.剖宫产后子宫腹壁瘘五例[J].临床误诊误治，2005，18（10）：758-759
方法：对我科于2013年4月份我科收治并成功治疗的1例二次剖宫产术后腹壁子宫瘘患者的病历资料进行回顾性分析。
结果：该例患者先接受阴道试产，后转剖宫产，但因盆腔粘连严重继而再行腹膜外剖宫产术，术后视情况对症给予一系列支持治疗。术后9天患者伤口良好愈合，出院随访至7月时出现月经复潮，无其他明显不适。
结论：及时做出诊断并分析病因，继而合理选择术式给予积极预防与治疗，是帮助腹壁子宫瘘获得良好预后的关键。
关键词：腹壁子宫瘘二次剖宫产产科并发症
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0580-01
腹壁子宫瘘（Uterocutaneous fistula）为产科少见的生殖器宫瘘，其具体是指于子宫腔与腹壁间形成的一种异常通道，相对易发于接受过某些盆腔或子宫手术的妇女患者，而国内现有的报道基本均发生于剖宫产手术之后，主要是因为剖宫产后的子宫切口发生感染继而粘连于腹壁切口形成久治不愈的瘘管所致。在得不到及时有效治疗的情况下，患者很可能会面临子宫切除的风险，故通过会给患者造成身体与精神上的双重痛苦与压力。也正因为如此，腹壁子宫瘘也被归属在了妇产科严重并发症的范畴。同时，虽然其既往所表现出的发病率非常低，但在当前临床剖宫产率持续升高的情况下，势必需要我们对其给予重新审视。2013年4月份，我科即收治并成功治疗了1例二次剖宫产术后腹壁子宫瘘患者，现对其病历资料进行回顾分析并报道如下。
1资料与方法
1.1资料与病史。本例患者，性别女，年龄24岁，于2013-4-5因“孕39周，下腹部阵痛3小时”入院，产妇在3年前因“臀位，孕足月”在当地卫生院接受剖宫产一次，因此入院后有考虑到“疤痕子宫，孕足月临产”，征求产妇分娩意见，其要求经阴道分娩。试产时予以密切产程观察，但试产过程中产程进展缓慢，血象检查结果显示为：血红蛋白85g/L，白细胞12.4×109/L，中性0.84，宫口开3cm时，予以人工破膜，发现羊水Ⅲ浑浊，胎心曾一度下降至90次/分，之后恢复正常。考虑“疤痕子宫，胎儿窘迫”再次征求家人意见后行急诊剖宫产。术中盆腔粘连严重，进腹困难，继而行腹膜外剖宫产。
1.2术后治疗。术后予以消炎补液治疗，术后3天产妇开始发烧伴有下腹部的压痛。体温最高达39.50℃，遂予以加强抗炎，对症治疗后仍有反复高热，但下腹压痛减轻，腹部伤口无红肿与液体渗出。术后6天产妇自觉症状好转，坚决要求出院。术后8天，产妇仍反复的发烧，及下腹部的疼痛，因此又回院就诊。查B超提示：子宫前方有6*7cm积液，子宫及双附件正常。予注射器穿刺下腹部子宫处抽出脓液。考虑“腹部切口感染”再次入院，故在其入院后即行腹部切口切开引流，在腹直肌前鞘引出大量脓液，继续引流发现子宫前壁有大量脓液流出，瘘口已达子宫腔。考虑腹壁子宫瘘，每日予以抗炎，换药，引流处理，入院后体温渐降至正常。因家人意见不一，直至2013-5-4才同意在硬外麻下行子宫、腹壁清创缝合术。术后加强抗炎、换药处理等支持治疗。
2结果
本例患者在经以上治疗后9天，其伤口已良好愈合，遂出院，出院后随访至7月，发现其月经已然复潮，且无其他明显不适。
3讨论
子宫腹壁瘘是妇产科较为少见的并发症之一，为盆腔或子宫手术后子宫切口感染粘连于腹壁切口而形成的瘘管。在我国当前剖宫产率居高不下的情况下，子宫腹壁瘘应当引起重视。本文报告此病例，旨在探讨其病因、治疗方法及预防措施。
3.1病因分析。剖宫产后子宫切口感染、组织坏死、切口裂开导致子官腔内容物流人腹腔，引起局部腹膜炎及腹壁切口感染，特别是子宫腔炎性渗出液不能完全排出而引起官腔积脓时，可引起子宫腹壁瘘。子宫腹壁瘘发病的主要原因有以下几点：①子宫切口位置选择不当，切口过低，愈合不良，易缺血、坏死和切口裂开。②多次手术切口瘢痕组织供血不足。愈合不良，组织坏死。③缝合技术欠佳。例如缝线疏密松紧不当、子宫肌层厚而切口对合不好等。④子宫切口内异物，例如不可吸收线或不易吸收肠线缝合子宫切口；无菌操作不规范，止血不彻底留有死腔。⑤术前感染，例如产前已有宫腔感染（胎膜早破等），而产后炎症未被控制，导致子宫切口愈合不良。
3.2诊断分析。子宫腹壁瘘一般比较少见，典型的诊断不难，具体一般可从患者病史、症状和体征等方面进行考虑，同时可结合妇科B超与MRI等检查方法进行综合考察，但尤其是对发生有剖宫产后腹壁切口感染，且其病情表现有迁延不愈的情况，应考虑有并发子宫腹壁痿的可能。另外值得注意的是，用弧甲蓝液注入腹壁瘘口，观察宫颈口有无蓝色液体流出常能及早确诊。
3.3治疗原则。本病确诊后，应迅速控制感染，局部清创引流，在局部急性炎症得到控制后，再给予手术治疗，以保证较高的手术成功率。手术中需要彻底清除腹壁、腹腔、子宫的炎性组织及楔形切除子宫瘘管，术后营养支持促伤口愈合，并密切观察有无并发症的发生。
3.4预防措施。除了对发病的直接原因改进剖宫产技术操作外，术中操作还应注意：①严格无菌操作；②对于贫血及体质差的患者，术纠正贫血，以提高抵抗力能力；③进人腹腔时，要明确解剖关系，避免损伤膀胱及肠管。④积极预防引起术后感染的各种易感因素。
综上所述，笔者认为，子宫腹壁瘘虽是妇产科临床少见的严重并发症类型，但只要我们广大医疗工作者对其及时做出诊断并分析病因，继而合理选择术式给予积极预防与治疗，仍是可以帮助患者获得良好预后的。
参考文献
[1]朱辉祥，董华玲，朱宇龄，等.剖宫致腹壁子宫瘘4例诊治体会[J].基层医学论坛，2006，10（1）：84
[2]李雪.剖宫产术后子宫腹壁瘘临床分析[J].中外健康文摘，2010，7（1）：133
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[5]何美丽，何美娟，王引妮.剖宫产后子宫腹壁瘘五例[J].临床误诊误治，2005，18（10）：758-759