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摘 要目的:探讨重度子痫前期并发低蛋白血症腹水的临床特征与防治方法。方法:对奉贤中心医院2007-01至2009-01重度子痫前期并发低蛋白血症腹水者20例临床资料进行回顾性分析。结果:通过对20例重度子痫前期并发低蛋白血症腹水患者的临床资料分析可见早期诊治及适时终止妊娠可以避免孕产妇发生不良结局和降低围生儿死亡率。重度子痫前期并发低蛋白血症腹水,应尽早诊治,适时终止妊娠是唯一的根本解决办法。
关键词重度子痫前期;低蛋白血症腹水;病例分析
1临床资料
1.1一般资料
2007-01至2009-01在我科住院分娩4420例,其中子痫前期284例,重度子痫前期并发低蛋白血症腹水20例。本组年龄22～45岁,平均29岁,孕周28～41周,初产妇占11例,经产妇占9例,其中5例有子痫前期病史。
1.2临床表现
头痛、眼花、恶心、呕吐,甚至有3例出现抽搐、昏迷。收缩压160～200 mmHg,舒张压110～150 mmHg,水肿(+++-++++),尿蛋白(++～++++),B超估计腹水约800～5000 ml,大部分在剖宫产术中已证实。当腹水>200ml,B超即可检出,≥1000ml,腹部即可叩出移动性浊音。
1.3实验室检查
20例均为低蛋白血症,白球比例倒置,白蛋白均低于25 g/L,其中1l例低于2O g/L。尿蛋白(++～++++),24h尿蛋白3～8 g。
1.4并发症
3例胎盘早剥,其中2例胎死宫内,胎儿窘迫9例,产前子痫3例。视网膜剥脱3例, HELLP综合症4例,产后出血2例。
1.5治疗
均给解痉、降压、镇静、利尿、扩容、补充白蛋白、纠正贫血、加强营养及促胎肺成熟等综合治疗,继后适时终止妊娠。
2结果
2.1终止妊娠时间及方式
孕周<36周的7例因孕龄24～34周,胎儿宫内生长受限,转上级医院诊治;34～36周妊娠的7例,2例胎盘早剥,1例产前子痫,1例HELLP综合征,急诊行剖宫产手术,其余3例24小时内行剖宫手术。≥37周妊娠的6例,1例产前子痫,2例HELLP综合征,2例胎儿窘迫,急诊行剖宫产手术,其余1例也于24h内行剖宫产手术。孕妇术后继续同前治疗,补充白蛋白,腹水渐消失,血压及肝肾功能渐恢复正常,无1例死亡。
2.2围生儿预后
孕周<34周者存活率仅占22.2%,而>34周者,新生儿存活率显著增加。
3讨论
重度子病前期并发低蛋白血症腹水的发病机制及特点其发病早,肝肾功能损害明显,存在严重的低蛋白血症,早产、死胎及围生儿死亡率高。子痫前期的病理生理变化为全身小动脉痉挛,发生低蛋白腹水的可能原因为:①门静脉血管压力增加,妊娠期高血压疾病全身小动脉痉挛性收缩,缺血缺氧,肝细胞混浊肿胀,肝小叶间肝窦变窄,毛细血管压力增高,门静脉血液不易通过肝窦流人肝小叶中心静脉,使门静脉压力增高。血液流经肝窦壁渗出的液体形成淋巴液明显增多,增多的淋巴液超过淋巴管血流的潜力从肝表面漏出而流人腹腔形成腹水。②肝血管痉挛,肝细胞缺血坏死,导致白蛋白生长能力下降;妊娠期血浆容量增加,加之妊娠期蛋白需要增加,致营养不良,造成严重的低蛋血症,胶体渗透压下降,组织水肿,严重者胸腹腔积液。③肾血管痉挛致肾血流减少,肾小球基底膜受损,通透性增加,大量蛋白滤出,造成严重的蛋白尿,蛋白丢失,致低蛋白血症,从而形成腹水。④全身小动脉痉挛,血管内皮细胞损伤,通透性增加,体液和蛋白渗漏至组织间隙,可表现为低蛋白血症。当白蛋白<25g,即可出现全身水肿、浆膜腔积液。
3.2对母子的影响
重度子痫前期并发低蛋白血症腹水可发生严重的并发症而危及母子生命,如胎盘早剥、HELLP综合征、心衰及肝肾功能衰竭、产后出血、医源性早产,致围生儿死亡率提高,且孕周越小,病死率越高。上述并发症在本组资料中均已出现。
3.3预防
应积极宣传孕产期保健知识,从早孕时就开始按时产前检查,要详细询问有关高血压、肾脏疾病及不良妊娠生育史,要定时测血压,监测体重及尿蛋白,肝、肾功能,尿常规。对尿蛋白阳性、血清白蛋白较低者,及早诊治。
3.4治疗
解痉、降压、镇静、利尿、疏通微循环,扩容、促胎肺成熟治疗,尤其是补充白蛋白、血浆等治疗。白蛋白系胶体溶液,早期应用既能提高血浆胶体渗透压,增加血容量,又能改善微循环,降低血液的粘稠度,是扩容、补充白蛋白的理想药物。但切记输白蛋白扩容的禁忌征:心衰、肺水肿、肾功能不全者。如果病情未得到控制,继续妊娠对母婴危害甚大者需适时终止妊娠。适时终止妊娠是避免孕产妇发生不良结局和降低围生儿死亡率的根本解决办法。重度子痫前期并发低蛋白血症腹水者,因病情重,对治疗效果差,如人院时孕周≥37周,完善各项检查后,应在24h内尽快终止妊娠;34～36周者,人院后积极治疗24～72h应立即终止妊娠;对于妊娠<34周者,早产儿过小,其预后差,死亡率高,做出何时终止妊娠的决定十分困难,应综合分析继续妊娠对孕产妇的危险以及立即分娩对胎儿的危险,重度子痫前期的医源性早产的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。因此,我们主张病人人院后,积极应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗,在孕妇及胎儿情况稳定及严密监护积极治疗前提下,尽量延长孕周,一旦病情控制不满意,应立即终止妊娠,盲目等待,只会加重孕妇病情,增加围产儿死亡率。
参考文献
[1] 李小毛、刘穗玲.特殊类型妊娠期高血压性疾病的诊断与治疗 [J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):594-596.
[2] 姜杰.重度妊高征与低蛋白血症[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):4546.
[3] 乐杰.妇产科学[J].jE京:人民卫生出版杜.
关键词重度子痫前期;低蛋白血症腹水;病例分析
1临床资料
1.1一般资料
2007-01至2009-01在我科住院分娩4420例,其中子痫前期284例,重度子痫前期并发低蛋白血症腹水20例。本组年龄22～45岁,平均29岁,孕周28～41周,初产妇占11例,经产妇占9例,其中5例有子痫前期病史。
1.2临床表现
头痛、眼花、恶心、呕吐,甚至有3例出现抽搐、昏迷。收缩压160～200 mmHg,舒张压110～150 mmHg,水肿(+++-++++),尿蛋白(++～++++),B超估计腹水约800～5000 ml,大部分在剖宫产术中已证实。当腹水>200ml,B超即可检出,≥1000ml,腹部即可叩出移动性浊音。
1.3实验室检查
20例均为低蛋白血症,白球比例倒置,白蛋白均低于25 g/L,其中1l例低于2O g/L。尿蛋白(++～++++),24h尿蛋白3～8 g。
1.4并发症
3例胎盘早剥,其中2例胎死宫内,胎儿窘迫9例,产前子痫3例。视网膜剥脱3例, HELLP综合症4例,产后出血2例。
1.5治疗
均给解痉、降压、镇静、利尿、扩容、补充白蛋白、纠正贫血、加强营养及促胎肺成熟等综合治疗,继后适时终止妊娠。
2结果
2.1终止妊娠时间及方式
孕周<36周的7例因孕龄24～34周,胎儿宫内生长受限,转上级医院诊治;34～36周妊娠的7例,2例胎盘早剥,1例产前子痫,1例HELLP综合征,急诊行剖宫产手术,其余3例24小时内行剖宫手术。≥37周妊娠的6例,1例产前子痫,2例HELLP综合征,2例胎儿窘迫,急诊行剖宫产手术,其余1例也于24h内行剖宫产手术。孕妇术后继续同前治疗,补充白蛋白,腹水渐消失,血压及肝肾功能渐恢复正常,无1例死亡。
2.2围生儿预后
孕周<34周者存活率仅占22.2%,而>34周者,新生儿存活率显著增加。
3讨论
重度子病前期并发低蛋白血症腹水的发病机制及特点其发病早,肝肾功能损害明显,存在严重的低蛋白血症,早产、死胎及围生儿死亡率高。子痫前期的病理生理变化为全身小动脉痉挛,发生低蛋白腹水的可能原因为:①门静脉血管压力增加,妊娠期高血压疾病全身小动脉痉挛性收缩,缺血缺氧,肝细胞混浊肿胀,肝小叶间肝窦变窄,毛细血管压力增高,门静脉血液不易通过肝窦流人肝小叶中心静脉,使门静脉压力增高。血液流经肝窦壁渗出的液体形成淋巴液明显增多,增多的淋巴液超过淋巴管血流的潜力从肝表面漏出而流人腹腔形成腹水。②肝血管痉挛,肝细胞缺血坏死,导致白蛋白生长能力下降;妊娠期血浆容量增加,加之妊娠期蛋白需要增加,致营养不良,造成严重的低蛋血症,胶体渗透压下降,组织水肿,严重者胸腹腔积液。③肾血管痉挛致肾血流减少,肾小球基底膜受损,通透性增加,大量蛋白滤出,造成严重的蛋白尿,蛋白丢失,致低蛋白血症,从而形成腹水。④全身小动脉痉挛,血管内皮细胞损伤,通透性增加,体液和蛋白渗漏至组织间隙,可表现为低蛋白血症。当白蛋白<25g,即可出现全身水肿、浆膜腔积液。
3.2对母子的影响
重度子痫前期并发低蛋白血症腹水可发生严重的并发症而危及母子生命,如胎盘早剥、HELLP综合征、心衰及肝肾功能衰竭、产后出血、医源性早产,致围生儿死亡率提高,且孕周越小,病死率越高。上述并发症在本组资料中均已出现。
3.3预防
应积极宣传孕产期保健知识,从早孕时就开始按时产前检查,要详细询问有关高血压、肾脏疾病及不良妊娠生育史,要定时测血压,监测体重及尿蛋白,肝、肾功能,尿常规。对尿蛋白阳性、血清白蛋白较低者,及早诊治。
3.4治疗
解痉、降压、镇静、利尿、疏通微循环,扩容、促胎肺成熟治疗,尤其是补充白蛋白、血浆等治疗。白蛋白系胶体溶液,早期应用既能提高血浆胶体渗透压,增加血容量,又能改善微循环,降低血液的粘稠度,是扩容、补充白蛋白的理想药物。但切记输白蛋白扩容的禁忌征:心衰、肺水肿、肾功能不全者。如果病情未得到控制,继续妊娠对母婴危害甚大者需适时终止妊娠。适时终止妊娠是避免孕产妇发生不良结局和降低围生儿死亡率的根本解决办法。重度子痫前期并发低蛋白血症腹水者,因病情重,对治疗效果差,如人院时孕周≥37周,完善各项检查后,应在24h内尽快终止妊娠;34～36周者,人院后积极治疗24～72h应立即终止妊娠;对于妊娠<34周者,早产儿过小,其预后差,死亡率高,做出何时终止妊娠的决定十分困难,应综合分析继续妊娠对孕产妇的危险以及立即分娩对胎儿的危险,重度子痫前期的医源性早产的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。因此,我们主张病人人院后,积极应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗,在孕妇及胎儿情况稳定及严密监护积极治疗前提下,尽量延长孕周,一旦病情控制不满意,应立即终止妊娠,盲目等待,只会加重孕妇病情,增加围产儿死亡率。
参考文献
[1] 李小毛、刘穗玲.特殊类型妊娠期高血压性疾病的诊断与治疗 [J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):594-596.
[2] 姜杰.重度妊高征与低蛋白血症[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):4546.
[3] 乐杰.妇产科学[J].jE京:人民卫生出版杜.