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近年来,大量临床实验已经证实早期再灌注治疗和早期使用β受体阻滞剂(BB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可提高急性心肌梗死(AMI)患者的存活率,我国2001年制定的AMI诊疗指南强调了这些治疗的必要时[1]。本研究了解没有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)条件的基层医院AMI住院患者的治疗状况。
1对象和方法
收集汉川人民医院内二科2000年1月至2008年12月收治的AMI患者临床资料。入选标准:出院诊断为AMI的患者且住院时间≥24h,AMI诊断依据标准:①典型的胸痛临床症状;②心电图有AMI动态演变图形;③肌钙蛋白大于2倍正常值或肌酸激酶及其同功酶大于2倍正常值。必须同时具备上述标准中的2条或2条以上方可诊断。利用SPSS10.0 软件进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
收集符合入选标准的完整资料的AMI患者486例,其中男性290例,平均住院天数8.6天。住院期间病死率为5.2%(25/486)。
2.1早期溶栓治疗状况
486例患者适宜溶栓者254例(52%),其中53%没有溶栓治疗,共有199例接受了早期溶栓治疗,占入选病例的40.9%。不适宜溶栓者232例,其中从发病到进入病房时间≥24小时者占43.4%。≥12小时但无进行性胸痛和ST段抬高者占11.2%,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)占32.9%,有绝对禁忌证和相对禁忌证者占9.2%,发病时间无法定者3.3%。适宜溶栓却未行溶栓者122例,45%的病例未提供原因,未溶栓的原因有:年龄≥75岁占23.3%,休克或顽固性心力衰竭占12%;虽发病到进入病房时间≤12但ST段已回降且胸痛明显好转者占12%;家属拒绝溶栓占12%,调查中有9例没有溶栓适应证的患者进行了溶栓,其中5例溶栓时ST段已降至基线,3例溶栓时仅单一ST段抬高,1例为NSTEMI。
2.2早期溶栓时间窗
486例AMI症状发生时间与进入病房时间资料完整者当中,3h内入院者152例(32.6%),6h内入院者214例(45.9%),12h内入院者352例(75.5%),24h内入院者452例(96.9%),从发病到溶栓治疗时间分布如下:≤1h者13例(6.5%),1～3h者78例(39.3%),3～6h者54例(27.1%),6～12h者54例(27.1%)。
2.3BB与ACEI及他汀类药物的使用情况
486例AMI患者中,455例适宜使用BB,实际使用396例;90例未使用,其中23例(25.5%)没有提供原因。资料中提供未使用BB的原因有:存在禁忌证69例(76.6%),无法口服药物者3例(33%)。病历资料中显示使用BB禁忌证者包括:心率<60次/min者6例(8.7%),收缩压<100mmHg者24例(34.8%),心功能》KillipⅢ级者38例(55.1%),二度或三度房室传导阻滞者18例(26.1%),严重的慢性肺部疾病或哮喘19例(27.5%)。
486例AMI患者中444例适宜使用ACEI,实际使用者361例,125例未使用,其中83例(66.4%)没有提供原因。资料中提供未使用ACEI的原因:存在禁忌证23例(18.4%),已使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者4例(3.2%),高钾血症2例(1.6%),有不良反应史者2例(1.6%),无法口服药物者5例(4%),病历资料中显示使用ACEI禁忌证包括:收缩压<100mmHg者20例(87.0%),肾功能不全者(血肌酐>265umol)3例(13%)。
498例AMI患者中470例适宜使用他汀类药物,实际使用398例,100例未使用,其中90例没有提供原因,另有不能口服者7例,活动性肝病,有肌肉疼痛史,消化道出血各1例。
2.4抗凝和抗血小板治疗状况
抗凝使用低分子肝素463例(95.2%),普通肝素5例(1.0%),抗血小板使用阿司匹林459例(94.4%),使用氯吡格雷12例(2.4%)。
2.5其他药物使用情况
硝酸酯类制剂479例(98.5%),利尿剂202例(41.5%),钙离子拮抗剂75例(15.4%),洋地黄59例(12.1%)。
3讨论
我国AMI诊疗指南强调,从ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者出现症状后能否迅速恢复梗死相关动脉血流决定着患者的近远期预后,对于没有PCI条件的基层医院溶栓治疗是早期再灌注治疗的唯一手段。但是在基层医院真正接爱溶栓治疗的只是少数,本次调查中仅52%适宜溶栓者得到溶栓治疗,只占全部入选病例的40.9%。与最近报道城市医院的再灌注比例(溶栓21.0%PCI/CABG45.9%)有很大差距[2]。形成差距的主要原因包括:①院前延误时间过长;未溶栓的患者中绝大多数(180例)是因为错过治疗时间窗而失去溶栓机会。本次调查6h内入病房者占46.9%,12h内入病房者占60.0%,就诊时间明显落后于城市医院。②高龄患者溶栓比例低:本次调查中有32例因为高龄未行溶栓,反映出年龄对医生决策的影响。共有16例≥75岁的高龄患者进行溶栓治疗,最大82岁,12例再通,1例合并消化道出血。提示权衡利弊后溶栓仍可使大部分高龄患者收益,年龄不应该成为溶栓治疗的主要障碍。③不少适宜溶栓的患者(57例)未溶栓原因不明,推测最可能的原因是医生决策因素,因此加强医生对溶栓益处的认识,正确掌握溶栓指征是提高溶栓治疗率的重要途径;④本次调查研究中NSTEMI占全部入选病例的15.7(78例),也是溶栓治疗偏低的原因之一。
贯彻指南,实现理想的循证用药是改变患者预后的重要措施,BBACEI等药物能显著提高AMI存活率已经被大量循证医学实验证实。而Wright等[3]研究发现,尽早开始他汀类药物治疗可显著降低患者发生死亡和充血性心力衰竭的危险,再一次证实了患者尽早使用他汀类药物的必要性。本次调查研究的实际使用分别为BB与ACEI及他汀类药物79.5%、72.3%、85.1%。与国内报道12家三级甲等医院治疗急性冠脉综合征时用药情况近似,分别为79.5%、72.3%、85.1% [3]。调查发现以上三种药物首日使用分别为79.5%、72.3%、85.1%,同时使用三种的占53.9%。低分子肝素/阿司匹林的实际使用分别为79.5%、72.3%,与国内报道相仿。
基层医院AMI的治疗状况与我国治疗指南的要求仍存在较大差距,提高患者对症状的认识,加强医生的治疗时间观念和对各治疗指征的准确掌握,尽可能的应用经循证医学证实有效的药物并且达到有效剂量,将有利于进一步提高治疗质量,改善患者的预后。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]中华心血管杂志,2001,29(12):710-725.
[2] 郭路芬、彭光亚、李庆祥.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J]中华心血管杂志,2007,35(1):40-43.
[3]WrightRS,BybeeK,MillerWL,etal.Reducedrisksof death and CH Fareassociated with statin therapyadministeredacutelywithinthefirst24h of AMI[J]IntJCardiol,2006,108(3):314-319.
[4]中国急性冠脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J]中华心血管杂志,2005,33(9):789-792.
1对象和方法
收集汉川人民医院内二科2000年1月至2008年12月收治的AMI患者临床资料。入选标准:出院诊断为AMI的患者且住院时间≥24h,AMI诊断依据标准:①典型的胸痛临床症状;②心电图有AMI动态演变图形;③肌钙蛋白大于2倍正常值或肌酸激酶及其同功酶大于2倍正常值。必须同时具备上述标准中的2条或2条以上方可诊断。利用SPSS10.0 软件进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
收集符合入选标准的完整资料的AMI患者486例,其中男性290例,平均住院天数8.6天。住院期间病死率为5.2%(25/486)。
2.1早期溶栓治疗状况
486例患者适宜溶栓者254例(52%),其中53%没有溶栓治疗,共有199例接受了早期溶栓治疗,占入选病例的40.9%。不适宜溶栓者232例,其中从发病到进入病房时间≥24小时者占43.4%。≥12小时但无进行性胸痛和ST段抬高者占11.2%,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)占32.9%,有绝对禁忌证和相对禁忌证者占9.2%,发病时间无法定者3.3%。适宜溶栓却未行溶栓者122例,45%的病例未提供原因,未溶栓的原因有:年龄≥75岁占23.3%,休克或顽固性心力衰竭占12%;虽发病到进入病房时间≤12但ST段已回降且胸痛明显好转者占12%;家属拒绝溶栓占12%,调查中有9例没有溶栓适应证的患者进行了溶栓,其中5例溶栓时ST段已降至基线,3例溶栓时仅单一ST段抬高,1例为NSTEMI。
2.2早期溶栓时间窗
486例AMI症状发生时间与进入病房时间资料完整者当中,3h内入院者152例(32.6%),6h内入院者214例(45.9%),12h内入院者352例(75.5%),24h内入院者452例(96.9%),从发病到溶栓治疗时间分布如下:≤1h者13例(6.5%),1～3h者78例(39.3%),3～6h者54例(27.1%),6～12h者54例(27.1%)。
2.3BB与ACEI及他汀类药物的使用情况
486例AMI患者中,455例适宜使用BB,实际使用396例;90例未使用,其中23例(25.5%)没有提供原因。资料中提供未使用BB的原因有:存在禁忌证69例(76.6%),无法口服药物者3例(33%)。病历资料中显示使用BB禁忌证者包括:心率<60次/min者6例(8.7%),收缩压<100mmHg者24例(34.8%),心功能》KillipⅢ级者38例(55.1%),二度或三度房室传导阻滞者18例(26.1%),严重的慢性肺部疾病或哮喘19例(27.5%)。
486例AMI患者中444例适宜使用ACEI,实际使用者361例,125例未使用,其中83例(66.4%)没有提供原因。资料中提供未使用ACEI的原因:存在禁忌证23例(18.4%),已使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者4例(3.2%),高钾血症2例(1.6%),有不良反应史者2例(1.6%),无法口服药物者5例(4%),病历资料中显示使用ACEI禁忌证包括:收缩压<100mmHg者20例(87.0%),肾功能不全者(血肌酐>265umol)3例(13%)。
498例AMI患者中470例适宜使用他汀类药物,实际使用398例,100例未使用,其中90例没有提供原因,另有不能口服者7例,活动性肝病,有肌肉疼痛史,消化道出血各1例。
2.4抗凝和抗血小板治疗状况
抗凝使用低分子肝素463例(95.2%),普通肝素5例(1.0%),抗血小板使用阿司匹林459例(94.4%),使用氯吡格雷12例(2.4%)。
2.5其他药物使用情况
硝酸酯类制剂479例(98.5%),利尿剂202例(41.5%),钙离子拮抗剂75例(15.4%),洋地黄59例(12.1%)。
3讨论
我国AMI诊疗指南强调,从ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者出现症状后能否迅速恢复梗死相关动脉血流决定着患者的近远期预后,对于没有PCI条件的基层医院溶栓治疗是早期再灌注治疗的唯一手段。但是在基层医院真正接爱溶栓治疗的只是少数,本次调查中仅52%适宜溶栓者得到溶栓治疗,只占全部入选病例的40.9%。与最近报道城市医院的再灌注比例(溶栓21.0%PCI/CABG45.9%)有很大差距[2]。形成差距的主要原因包括:①院前延误时间过长;未溶栓的患者中绝大多数(180例)是因为错过治疗时间窗而失去溶栓机会。本次调查6h内入病房者占46.9%,12h内入病房者占60.0%,就诊时间明显落后于城市医院。②高龄患者溶栓比例低:本次调查中有32例因为高龄未行溶栓,反映出年龄对医生决策的影响。共有16例≥75岁的高龄患者进行溶栓治疗,最大82岁,12例再通,1例合并消化道出血。提示权衡利弊后溶栓仍可使大部分高龄患者收益,年龄不应该成为溶栓治疗的主要障碍。③不少适宜溶栓的患者(57例)未溶栓原因不明,推测最可能的原因是医生决策因素,因此加强医生对溶栓益处的认识,正确掌握溶栓指征是提高溶栓治疗率的重要途径;④本次调查研究中NSTEMI占全部入选病例的15.7(78例),也是溶栓治疗偏低的原因之一。
贯彻指南,实现理想的循证用药是改变患者预后的重要措施,BBACEI等药物能显著提高AMI存活率已经被大量循证医学实验证实。而Wright等[3]研究发现,尽早开始他汀类药物治疗可显著降低患者发生死亡和充血性心力衰竭的危险,再一次证实了患者尽早使用他汀类药物的必要性。本次调查研究的实际使用分别为BB与ACEI及他汀类药物79.5%、72.3%、85.1%。与国内报道12家三级甲等医院治疗急性冠脉综合征时用药情况近似,分别为79.5%、72.3%、85.1% [3]。调查发现以上三种药物首日使用分别为79.5%、72.3%、85.1%,同时使用三种的占53.9%。低分子肝素/阿司匹林的实际使用分别为79.5%、72.3%,与国内报道相仿。
基层医院AMI的治疗状况与我国治疗指南的要求仍存在较大差距,提高患者对症状的认识,加强医生的治疗时间观念和对各治疗指征的准确掌握,尽可能的应用经循证医学证实有效的药物并且达到有效剂量,将有利于进一步提高治疗质量,改善患者的预后。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]中华心血管杂志,2001,29(12):710-725.
[2] 郭路芬、彭光亚、李庆祥.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J]中华心血管杂志,2007,35(1):40-43.
[3]WrightRS,BybeeK,MillerWL,etal.Reducedrisksof death and CH Fareassociated with statin therapyadministeredacutelywithinthefirst24h of AMI[J]IntJCardiol,2006,108(3):314-319.
[4]中国急性冠脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J]中华心血管杂志,2005,33(9):789-792.