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【摘 要】目的：探讨手术室护士对早期乳腺癌行保乳根治+哨兵淋巴结活检手术患者的护理配合。方法：回顾性分析早期乳腺癌保乳根治手术312例的临床资料，根据手术患者的心理特点，在术前准备和术中配合两个环节上采取针对性的护理措施。结果：对保乳根治术患者采取相应的护理措施，能使护士更好地配合手术，也为术后患者的恢复打下良好的基础。结论：有效的护理措施能降低患者对手术的恐惧、紧张心理，建立良好的护患关系，有助于手术的顺利进行及患者的早日康复。
【关键词】早期乳腺癌；保乳手术；哨兵淋巴结；护理配合
乳腺癌是女性常发肿瘤，近三四十年来，发病率呈明显上升的趋势。手术后导致的乳房缺失使患者在康复期面临诸多问题， 在自我形象、心理等许多方面产生巨大的负面影响[1]。由于以Fisher[2]为代表提出的乳腺癌生物学理论得到临床研究的支持，乳腺癌的外科手術治疗由上世纪80年代兴起的保乳术以及90年代逐渐普及的乳腺癌哨兵淋巴结活检（SLNB）技术取代和改变了100多年来的经典式、局限的切除乳房根治术。保乳术与传统根治性乳房切除术相比较，无论是无复发生存率还是总体生存率差异均无统计学意义；但保乳手术具有痛苦小，整形效果好、术后功能完整等优点[3]。
我院于2012、6～2013、6，对420例早期乳腺癌患者行保乳手术和SLNB，其准确率高、效果满意，明显减少术后的并发症，提高患者的生活质量，现将护理配合报告如下。
1 哨兵淋巴结（SLN）的定义及临床意义
1.1 定义：SLN是肿瘤细胞通过淋巴管转移到达的第一站淋巴结[4]。
1.2 临床意义：根据腋窝LN（淋巴结）有序转移理论，SLN是最可能首先发生转移的，如果SLN没有转移，腋窝其它LN应该是没有转移[4]。SLN能够准确预测大部分患者剩余LN的状态，当SLN有转移时，它通常是唯一受累的LN（27%～59% ）。
2 临床资料
本组420例早期乳腺癌患者，均为单侧，年龄24～76岁，平均年龄为42.5岁。所有的病人均符合以下条件：T1、T2期且临床腋淋巴结触诊阴性、无皮肤浸润或固定、无远处转移现象、无炎性乳癌的患者。
3 手术方法简介
麻醉成功后，按乳腺癌根治术常规消毒铺巾，手术前10分钟于肿瘤周围乳房皮内注射0.5ml的核素、乳晕边缘皮下注射1%亚甲蓝1～2ml（根据注射部位与腋窝距离确定注射亚甲蓝的量），按摩3～5min。注射核素、美蓝8～10min后，先用淋巴导航仪探测核素的示踪结果；并自腋毛区边缘垂直于胸大肌外缘做一小的弧形切口，切开皮肤及脂肪结缔组织，再用淋巴导航仪引导分离，寻找蓝染的淋巴管，并追踪解剖出蓝染淋巴结（即SLB ）。乳房切口行原发肿物切除，并把肿物的边缘组织分点切除，随后一起将切除SLN、原发肿物、边缘组织送快速病理检查。冰冻结果示淋巴结和边缘组织均为阴性，关闭切口。
4 术前护理
4.1 心理护理
乳腺癌病人入院后因生活环境的变化，特别是医院的特殊氛围，使病人易产生焦虑，这不仅给病人带来心理痛苦，而且会干扰正常医疗活动的顺利进行[5]。病人的心理状态非常复杂，一方面担心乳腺癌术后的生存问题，另一方面又考虑手术后影响外表。其心理特点表现有焦虑、紧张、恐惧，特别是年轻未婚的女性，担心以后婚姻、哺乳等问题。针对这些问题，护士对患者的心理状态必须进行正确的评估。手术前和患者进行沟通，使其了解手术的必要性，实施健康教育，介绍同类疾病且预后乐观病人与其交流；动员家属多关心、安慰、开导病人，帮助病人树立战胜癌肿的信心。同时，告诉病人术后形体上所产生的缺陷，可用义乳来弥补不足，从而使病人有充分的思想准备，积极地接受手术治疗。
4.2 物品准备
4.2.1 一般物品
常规乳腺癌切除器械及敷料各1份，电灼线1条，吸管1条，一次性针盒1个，乳腺缝针1排，1、4、7号丝线各1排，威利牌Force-2电刀仪1台，中心吸引装置1份。
4.2.2 特殊物品
1%亚甲蓝1支，核素0.5ml，10ml注射器1个， 2-0 Denxon、4-0 Denxon各1-2根，棉垫4块，弹性绷带2～3卷，带尺画线笔1支，温蒸馏水1瓶，腋垫1个，传真机1台，淋巴导航仪1台。
5 术中护理配合
5.1 巡回护士配合
5.1.1 建立静脉通路：因手术医生均站在病人的上半身操作，所以建立静脉通路时，应选择下肢。
5.1.2 正确安置体位：患者取仰卧位，患侧上肢放在托手板上，并用腋垫垫高腋窝。手术开始后，将床摇侧向健侧20～30度，以利于充分暴露术野和便于操作。但上肢外展不能超过90度，以免时间过长损伤臂丛神经。
5.1.3 术中各仪器有效的使用：应根据手术不同部位及不同需要及时转换电刀输出功率。一般切除SLN时可将功率调至35～40W；切除原发肿物时可调至50～60W。由于整个手术过程均较多采用电凝止血，而功率较大，所以必需保持有效的中心吸引，以免产生较多的烟雾妨碍手术进行和手术者吸入较多的焦气。
5.1.4 保证病人安全：本组病人均采用气管插管静脉复合麻醉，由于术中需将床侧向健侧；同时，麻醉清醒时，病人会烦躁不安。因此，在麻醉成功后，用约束带固定病人双膝，以免坠床。
5.1.5 密切观察病情变化：术中加强观察患者的心率、血压及血氧饱和度的变化，并记录术中出入量，发现异常及时报告麻醉及手术医生。
5.1.6为了保证术中快速病理检查报告收取及时、准确和减少病人等待的时间，我院采用传真机接收结果；这样得到的结果客观、真实，避免了电话口头报告时可能出现的错误。所以，巡回护士应根据送检的病理标本的个数掌握时间，及时取传真结果。 5.2 器械护士配合
5.2.1 清楚手术步骤：器械护士应清楚手术步骤，特别是协助注射亚甲蓝和设计切口的顺序，以免浪费时间和不必要的等待。
5.2.2 及时调整灯光：切除SLN时，由于切口较小、部位较深，器械护士要根据手术要求和部位及时调整灯光。
5.2.3 按顺序排放标本：切除的SLN和边缘组织时，标本较多；特别是边缘组织，一般取6-8个，将取出的标本置于标签牌中，并按顺序排放。切除邊缘组织时，会在切除的第一个边缘组织的缝线上钳夹一把钳子做标记，表明这是切除的第一个边缘组织，洗手护士整理器械台时切记不要放开钳子，以免医生分不清边缘的顺序。
5.2.4 双人核对标本：器械护士和医生核对标本的顺序后，送快速病理检查前，器械护士和巡回护士再次核对标签的资料与病历资料是否一致。
5.2.5严格无菌操作：在等待冰冻结果期间，要注意保持无菌区域的无菌性。手术器械及手术台要用无菌敷料覆盖。手术切口则选择纱布覆盖，以便于观察切口是否有出血。
5.2.6术中注意无瘤技术：无瘤技术是防止肿瘤切除手术中，因人为操作引起肿瘤细胞脱落种植而必须遵循的一系列原则和措施。在手术过程中，洗手护士应勤更换手术器械，用于切除肿瘤的器械应用43度蒸馏水浸泡3-5分钟后才能继续使用；手术者手套不要直接接触肿瘤，接触后应更换手套；肿瘤切除后可用43度蒸馏水、碘伏或用抗癌药物冲洗术野，再关闭伤口。
6 体会
20世纪80年代，随着生物—心理—社会新的医学模式的提出，人们在要求治愈疾病的同时，更注重术后生活质量的提高。保乳手术，已成为乳腺癌诊治的热点，是一项重要的进展。而在实施乳腺手术时，充分的术前准备，严格无瘤操作技术、术中快速病理检查尤其重要，护士应做好各种配合工作，确保术中精确的配合，提高手术质量，减少术后的并发症，使患者能早日康复。
参考文献：
[1] 蔡雁，施晓群，金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[ J] . 中华护理杂志， 2006，41（2）：105-107.
[2] Fish B，Redmond C，Fisher ER，et al.Ten year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation .N Engl J Med，1985，312：674-681.
[3] Vergnesi U，Caseinelli N.Mariani L.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl Med ，2003，347：1227-1232.
[4] 刘妮妮，公文珍，悦丽.乳腺癌改良根治术后并发症的护理[ J ].护理研究，2008，22（8）：2191.
[5] 王宏，苏逢锡，贾渭娟.岭南现代临床外科，2004，3（1）：37-39.
【关键词】早期乳腺癌；保乳手术；哨兵淋巴结；护理配合
乳腺癌是女性常发肿瘤，近三四十年来，发病率呈明显上升的趋势。手术后导致的乳房缺失使患者在康复期面临诸多问题， 在自我形象、心理等许多方面产生巨大的负面影响[1]。由于以Fisher[2]为代表提出的乳腺癌生物学理论得到临床研究的支持，乳腺癌的外科手術治疗由上世纪80年代兴起的保乳术以及90年代逐渐普及的乳腺癌哨兵淋巴结活检（SLNB）技术取代和改变了100多年来的经典式、局限的切除乳房根治术。保乳术与传统根治性乳房切除术相比较，无论是无复发生存率还是总体生存率差异均无统计学意义；但保乳手术具有痛苦小，整形效果好、术后功能完整等优点[3]。
我院于2012、6～2013、6，对420例早期乳腺癌患者行保乳手术和SLNB，其准确率高、效果满意，明显减少术后的并发症，提高患者的生活质量，现将护理配合报告如下。
1 哨兵淋巴结（SLN）的定义及临床意义
1.1 定义：SLN是肿瘤细胞通过淋巴管转移到达的第一站淋巴结[4]。
1.2 临床意义：根据腋窝LN（淋巴结）有序转移理论，SLN是最可能首先发生转移的，如果SLN没有转移，腋窝其它LN应该是没有转移[4]。SLN能够准确预测大部分患者剩余LN的状态，当SLN有转移时，它通常是唯一受累的LN（27%～59% ）。
2 临床资料
本组420例早期乳腺癌患者，均为单侧，年龄24～76岁，平均年龄为42.5岁。所有的病人均符合以下条件：T1、T2期且临床腋淋巴结触诊阴性、无皮肤浸润或固定、无远处转移现象、无炎性乳癌的患者。
3 手术方法简介
麻醉成功后，按乳腺癌根治术常规消毒铺巾，手术前10分钟于肿瘤周围乳房皮内注射0.5ml的核素、乳晕边缘皮下注射1%亚甲蓝1～2ml（根据注射部位与腋窝距离确定注射亚甲蓝的量），按摩3～5min。注射核素、美蓝8～10min后，先用淋巴导航仪探测核素的示踪结果；并自腋毛区边缘垂直于胸大肌外缘做一小的弧形切口，切开皮肤及脂肪结缔组织，再用淋巴导航仪引导分离，寻找蓝染的淋巴管，并追踪解剖出蓝染淋巴结（即SLB ）。乳房切口行原发肿物切除，并把肿物的边缘组织分点切除，随后一起将切除SLN、原发肿物、边缘组织送快速病理检查。冰冻结果示淋巴结和边缘组织均为阴性，关闭切口。
4 术前护理
4.1 心理护理
乳腺癌病人入院后因生活环境的变化，特别是医院的特殊氛围，使病人易产生焦虑，这不仅给病人带来心理痛苦，而且会干扰正常医疗活动的顺利进行[5]。病人的心理状态非常复杂，一方面担心乳腺癌术后的生存问题，另一方面又考虑手术后影响外表。其心理特点表现有焦虑、紧张、恐惧，特别是年轻未婚的女性，担心以后婚姻、哺乳等问题。针对这些问题，护士对患者的心理状态必须进行正确的评估。手术前和患者进行沟通，使其了解手术的必要性，实施健康教育，介绍同类疾病且预后乐观病人与其交流；动员家属多关心、安慰、开导病人，帮助病人树立战胜癌肿的信心。同时，告诉病人术后形体上所产生的缺陷，可用义乳来弥补不足，从而使病人有充分的思想准备，积极地接受手术治疗。
4.2 物品准备
4.2.1 一般物品
常规乳腺癌切除器械及敷料各1份，电灼线1条，吸管1条，一次性针盒1个，乳腺缝针1排，1、4、7号丝线各1排，威利牌Force-2电刀仪1台，中心吸引装置1份。
4.2.2 特殊物品
1%亚甲蓝1支，核素0.5ml，10ml注射器1个， 2-0 Denxon、4-0 Denxon各1-2根，棉垫4块，弹性绷带2～3卷，带尺画线笔1支，温蒸馏水1瓶，腋垫1个，传真机1台，淋巴导航仪1台。
5 术中护理配合
5.1 巡回护士配合
5.1.1 建立静脉通路：因手术医生均站在病人的上半身操作，所以建立静脉通路时，应选择下肢。
5.1.2 正确安置体位：患者取仰卧位，患侧上肢放在托手板上，并用腋垫垫高腋窝。手术开始后，将床摇侧向健侧20～30度，以利于充分暴露术野和便于操作。但上肢外展不能超过90度，以免时间过长损伤臂丛神经。
5.1.3 术中各仪器有效的使用：应根据手术不同部位及不同需要及时转换电刀输出功率。一般切除SLN时可将功率调至35～40W；切除原发肿物时可调至50～60W。由于整个手术过程均较多采用电凝止血，而功率较大，所以必需保持有效的中心吸引，以免产生较多的烟雾妨碍手术进行和手术者吸入较多的焦气。
5.1.4 保证病人安全：本组病人均采用气管插管静脉复合麻醉，由于术中需将床侧向健侧；同时，麻醉清醒时，病人会烦躁不安。因此，在麻醉成功后，用约束带固定病人双膝，以免坠床。
5.1.5 密切观察病情变化：术中加强观察患者的心率、血压及血氧饱和度的变化，并记录术中出入量，发现异常及时报告麻醉及手术医生。
5.1.6为了保证术中快速病理检查报告收取及时、准确和减少病人等待的时间，我院采用传真机接收结果；这样得到的结果客观、真实，避免了电话口头报告时可能出现的错误。所以，巡回护士应根据送检的病理标本的个数掌握时间，及时取传真结果。 5.2 器械护士配合
5.2.1 清楚手术步骤：器械护士应清楚手术步骤，特别是协助注射亚甲蓝和设计切口的顺序，以免浪费时间和不必要的等待。
5.2.2 及时调整灯光：切除SLN时，由于切口较小、部位较深，器械护士要根据手术要求和部位及时调整灯光。
5.2.3 按顺序排放标本：切除的SLN和边缘组织时，标本较多；特别是边缘组织，一般取6-8个，将取出的标本置于标签牌中，并按顺序排放。切除邊缘组织时，会在切除的第一个边缘组织的缝线上钳夹一把钳子做标记，表明这是切除的第一个边缘组织，洗手护士整理器械台时切记不要放开钳子，以免医生分不清边缘的顺序。
5.2.4 双人核对标本：器械护士和医生核对标本的顺序后，送快速病理检查前，器械护士和巡回护士再次核对标签的资料与病历资料是否一致。
5.2.5严格无菌操作：在等待冰冻结果期间，要注意保持无菌区域的无菌性。手术器械及手术台要用无菌敷料覆盖。手术切口则选择纱布覆盖，以便于观察切口是否有出血。
5.2.6术中注意无瘤技术：无瘤技术是防止肿瘤切除手术中，因人为操作引起肿瘤细胞脱落种植而必须遵循的一系列原则和措施。在手术过程中，洗手护士应勤更换手术器械，用于切除肿瘤的器械应用43度蒸馏水浸泡3-5分钟后才能继续使用；手术者手套不要直接接触肿瘤，接触后应更换手套；肿瘤切除后可用43度蒸馏水、碘伏或用抗癌药物冲洗术野，再关闭伤口。
6 体会
20世纪80年代，随着生物—心理—社会新的医学模式的提出，人们在要求治愈疾病的同时，更注重术后生活质量的提高。保乳手术，已成为乳腺癌诊治的热点，是一项重要的进展。而在实施乳腺手术时，充分的术前准备，严格无瘤操作技术、术中快速病理检查尤其重要，护士应做好各种配合工作，确保术中精确的配合，提高手术质量，减少术后的并发症，使患者能早日康复。
参考文献：
[1] 蔡雁，施晓群，金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[ J] . 中华护理杂志， 2006，41（2）：105-107.
[2] Fish B，Redmond C，Fisher ER，et al.Ten year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation .N Engl J Med，1985，312：674-681.
[3] Vergnesi U，Caseinelli N.Mariani L.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl Med ，2003，347：1227-1232.
[4] 刘妮妮，公文珍，悦丽.乳腺癌改良根治术后并发症的护理[ J ].护理研究，2008，22（8）：2191.
[5] 王宏，苏逢锡，贾渭娟.岭南现代临床外科，2004，3（1）：37-39.