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【摘要】 目的 探讨护理干预对降低气管插管患者非计划性拔管的效果。
方法 将482例气管插管患者随机分为对照组（241例）和干预组（241例）。对照组按气管插管常规护理，干预组在常规护理上采取综合护理干预措施。结果 干预组患者非计划性拔管发生率显著低于对照组（P<0.01）。结论 综合护理干预措施及针对发生非计划拔管原因给予重点护理干预能显著降低非计划性拔管发生率，提高重症监护患者的生命质量。
【关键词】 气管插管；非计划性拔管；护理干预
文章编号：1003-1383(2007)02-0158-02中图分类号：R 472.4文献标识码：A
气管插管术是建立人工气道，改善呼吸功能及抢救危重患者而必须掌握的一种技术。气管插管非计划性拔管（Unp lanned Extnbation，UEX）［1］是重症监护病房较为常见的严重并发症之一，占所有气管插管患者的5.4%—15.5%［2］，发生UEX的患者有可能因气管撕裂而导致出血、窒息或过早终止机械通气使病情恶化甚至死亡。我们对我院神经外科ICU三年中气管插管482例患者进行分析与研究，并对其中241例实施综合护理干预，有效降低了UEX的发生率，现总结报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选取我院神经外科ICU室2003年7月—2006年7月间气管插管患者482例，随机分为两组。对照组241例，男168例，女73例，经鼻插管175例，经口插管66例，年龄8—76岁；干预组241例，男172例，女69例，经鼻插管180例，经口插管61例，年龄5岁半—75岁。疾病诊断为重型颅脑损伤320例，高血压脑出血102例，脑肿瘤60例，两组年龄、性别、病情比较，差异无显著性（P均>0.05），具有可比性。
2.方法 对照组按气管插管常规护理。干预组在此基础上采取以下护理干预措施。
(1)加强与气管插管患者的沟通，给予一定的心理支持、安慰和必要的保证。尤其对于清醒但情绪不够稳定的患者，要注重给予心理干预，清楚地解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；对于经口气管插管的患者要告知避免用力咬导管或试图用嘴移动导管，导致不适感增加，如感觉恶心、咽部梗阻等不适时作深呼吸运动，同时告知患者拔管的时机，让患者得到一定的安慰与保证，可以降低紧张、恐惧心理。此外，护士可用非语言性交流手段，通过手势、文字、图片、点头、眨眼、书写等方式与患者交流，充分了解患者所需UEX的发生。
(2)适当使用镇静剂。对于昏迷极度烦躁的患者，遵医嘱及时合理使用镇静剂，如安定、复方冬眠合剂等。护士要确保镇静剂及时、安全地进入患者体内，通过刺痛、呼唤等方式确认患者处于镇静、冬眠状态，防止与呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸机做功而有利于治疗［3］，同时避免了患者因意识模糊、躁动情况下发生UEX。
(3)及时有效的肢体约束。凡气管插管患者无论清醒或昏迷者，所给予护理干预措施之一是适当的肢体约束，视情况可只约束两上肢，极度烦躁者约束四肢。利用多层棉布特制的约束带固定肢体（约束上肢的部位是手腕处），要注意约束的松紧度，以能放入一指为宜。而固定两上肢在床边的距离以患者抬头不能用自己的手触摸到插管为宜，每2小时放松约束带并协助被动运动，同时注意使患者处于舒适体位。对于昏迷躁动的患者，必要时使用胸带固定胸部，避免患者抬起头部、胸部，将头靠近手而发生UEX。
(4)妥善固定气管插管。传统气管插管固定方法是：①气囊注入3—5 ml空气固定。②用一至两条胶布固定插管在面颊部。而我们所采取护理干预措施是在此基础上加用棉布固定带，绕过患者头颅一圈从枕后或乳突经耳廓上到插管上系牢 1—2圈并打结，松紧以能放入一指为宜，同时固定插管的两条胶布适当延长，粘至患者下颌骨处为宜。经口插管患者采用正规口导管保护套（即口塞），将气管插管与口塞一起牢固固定，避免插管在上下齿之间滑动，亦减轻患者的不适感。
(5)护士加强巡视，密切观察。有报道23∶00—02∶00，06∶00—08∶00是患者拔管的高危时段［1］，因此我们给予的干预是加强此时段的巡视与观察。值班护士对于气管插管的患者时刻考虑到意外的发生，主动巡视、检查插管深度，固定情况，气囊是否漏气，约束的可靠性等，以便及时发现，阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱管现象。
(6)严格执行护理技术操作规程。在进行搬运、翻身、拍背、吸痰或口腔护理等操作时，须两名甚至多名护士合作进行，指定一人负责看护管道，防止UEX发生。为使用呼吸机患者进行翻身时，先将呼吸机螺纹管（回路）移至翻身一侧，即有足够长度供患者移动头部，并辅以有效支架扶托，条件允许时最好将呼吸机管道与气管插管分离，待翻身摆好舒适体位后再连接呼吸机管道，避免因重力关系导致脱管。吸痰时，严格遵守无菌操作原则，痰液黏稠的患者加强湿化或给予雾化吸入。我们利用沐舒坦湿化液湿化吸痰，能有效减少痰痂的形成，避免因痰痂阻塞或痰痂脱落造成喉、支气管痉挛而发生医护人员人为地拔管。如因痰痂堵塞而拔管，此时则需更换导管重新插管，对患者将造成再一次打击与伤害。
(7)加强医护人员相关知识培训，制定合理的撤机计划，拔管计划。根据医嘱在插管前两小时给予患者暂停吸氧，观察患者呼吸、血氧情况，拔管后24小时内禁食，避免因吸痰时刺激咽喉部发生食物反流。合理的撤机拔管，避免不必要的拔管延迟，有助于降低UEX的发生。
3.观察项目 ①计算两组病人发生非计划性拔管发生率；②观察两组病人发生非计划性拔管的原因。
4.统计学方法 计数资料采用χ2检验。
结果
1.两组非计划拔管发生率的比较 对照组发生UEX 22例，发生率为9.12%，干预组发生8例，发生率为3.31%，两组比较有显著性差异(χ2=6.97，P<0.01)，干预组的非计划拔管发生率显著低于对照组，见表1。
2.两组发生非计划拔管的原因 两组发生UEX的原因和顺位基本相同，对照组因烦躁约束不当，镇静不足致UEX 8例，因痰痂阻塞、喉痉挛致UEX 6例，因导管固定不牢，气囊漏气所致5例，因操作不当，翻身时脱落所致3例；相应的，干预组分别为3例、2例、2例和1例。两组发生原因比较无显著性差异(P>0.05)。
讨论
发生UEX是一种护理意外，对危重病人可造成严重，甚至是致命性打击。因此，在护理气管插管病人过程中应尽可能避免UEX的发生。本观察发现干预组UEX发生率显著低于对照组（P<0.01）。提示对气管插管患者进行综合护理干预是减少和降低UEX发生的重要原因，重视与患者进行非语言性沟通，适时对高危人群连续使用镇静剂，安全有效的肢体约束及规范的技术操作等护理干预措施，具备了比传统气管插管护理所不具有的优点。因患者烦躁，镇静不足和痰痂堵塞是发生UEX的两大原因，以对高危人群合理使用镇静剂和有效进行肢体约束以及规范操作，注重湿化吸痰作为重点的干预措施，更能从根本上杜绝了此方面原因导致UEX的发生，从而使UEX发生率降到最低限度，确保患者生命安全，全面提高了重症监护患者的生命质量［1］。
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方法 将482例气管插管患者随机分为对照组（241例）和干预组（241例）。对照组按气管插管常规护理，干预组在常规护理上采取综合护理干预措施。结果 干预组患者非计划性拔管发生率显著低于对照组（P<0.01）。结论 综合护理干预措施及针对发生非计划拔管原因给予重点护理干预能显著降低非计划性拔管发生率，提高重症监护患者的生命质量。
【关键词】 气管插管；非计划性拔管；护理干预
文章编号：1003-1383(2007)02-0158-02中图分类号：R 472.4文献标识码：A
气管插管术是建立人工气道，改善呼吸功能及抢救危重患者而必须掌握的一种技术。气管插管非计划性拔管（Unp lanned Extnbation，UEX）［1］是重症监护病房较为常见的严重并发症之一，占所有气管插管患者的5.4%—15.5%［2］，发生UEX的患者有可能因气管撕裂而导致出血、窒息或过早终止机械通气使病情恶化甚至死亡。我们对我院神经外科ICU三年中气管插管482例患者进行分析与研究，并对其中241例实施综合护理干预，有效降低了UEX的发生率，现总结报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选取我院神经外科ICU室2003年7月—2006年7月间气管插管患者482例，随机分为两组。对照组241例，男168例，女73例，经鼻插管175例，经口插管66例，年龄8—76岁；干预组241例，男172例，女69例，经鼻插管180例，经口插管61例，年龄5岁半—75岁。疾病诊断为重型颅脑损伤320例，高血压脑出血102例，脑肿瘤60例，两组年龄、性别、病情比较，差异无显著性（P均>0.05），具有可比性。
2.方法 对照组按气管插管常规护理。干预组在此基础上采取以下护理干预措施。
(1)加强与气管插管患者的沟通，给予一定的心理支持、安慰和必要的保证。尤其对于清醒但情绪不够稳定的患者，要注重给予心理干预，清楚地解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；对于经口气管插管的患者要告知避免用力咬导管或试图用嘴移动导管，导致不适感增加，如感觉恶心、咽部梗阻等不适时作深呼吸运动，同时告知患者拔管的时机，让患者得到一定的安慰与保证，可以降低紧张、恐惧心理。此外，护士可用非语言性交流手段，通过手势、文字、图片、点头、眨眼、书写等方式与患者交流，充分了解患者所需UEX的发生。
(2)适当使用镇静剂。对于昏迷极度烦躁的患者，遵医嘱及时合理使用镇静剂，如安定、复方冬眠合剂等。护士要确保镇静剂及时、安全地进入患者体内，通过刺痛、呼唤等方式确认患者处于镇静、冬眠状态，防止与呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸机做功而有利于治疗［3］，同时避免了患者因意识模糊、躁动情况下发生UEX。
(3)及时有效的肢体约束。凡气管插管患者无论清醒或昏迷者，所给予护理干预措施之一是适当的肢体约束，视情况可只约束两上肢，极度烦躁者约束四肢。利用多层棉布特制的约束带固定肢体（约束上肢的部位是手腕处），要注意约束的松紧度，以能放入一指为宜。而固定两上肢在床边的距离以患者抬头不能用自己的手触摸到插管为宜，每2小时放松约束带并协助被动运动，同时注意使患者处于舒适体位。对于昏迷躁动的患者，必要时使用胸带固定胸部，避免患者抬起头部、胸部，将头靠近手而发生UEX。
(4)妥善固定气管插管。传统气管插管固定方法是：①气囊注入3—5 ml空气固定。②用一至两条胶布固定插管在面颊部。而我们所采取护理干预措施是在此基础上加用棉布固定带，绕过患者头颅一圈从枕后或乳突经耳廓上到插管上系牢 1—2圈并打结，松紧以能放入一指为宜，同时固定插管的两条胶布适当延长，粘至患者下颌骨处为宜。经口插管患者采用正规口导管保护套（即口塞），将气管插管与口塞一起牢固固定，避免插管在上下齿之间滑动，亦减轻患者的不适感。
(5)护士加强巡视，密切观察。有报道23∶00—02∶00，06∶00—08∶00是患者拔管的高危时段［1］，因此我们给予的干预是加强此时段的巡视与观察。值班护士对于气管插管的患者时刻考虑到意外的发生，主动巡视、检查插管深度，固定情况，气囊是否漏气，约束的可靠性等，以便及时发现，阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱管现象。
(6)严格执行护理技术操作规程。在进行搬运、翻身、拍背、吸痰或口腔护理等操作时，须两名甚至多名护士合作进行，指定一人负责看护管道，防止UEX发生。为使用呼吸机患者进行翻身时，先将呼吸机螺纹管（回路）移至翻身一侧，即有足够长度供患者移动头部，并辅以有效支架扶托，条件允许时最好将呼吸机管道与气管插管分离，待翻身摆好舒适体位后再连接呼吸机管道，避免因重力关系导致脱管。吸痰时，严格遵守无菌操作原则，痰液黏稠的患者加强湿化或给予雾化吸入。我们利用沐舒坦湿化液湿化吸痰，能有效减少痰痂的形成，避免因痰痂阻塞或痰痂脱落造成喉、支气管痉挛而发生医护人员人为地拔管。如因痰痂堵塞而拔管，此时则需更换导管重新插管，对患者将造成再一次打击与伤害。
(7)加强医护人员相关知识培训，制定合理的撤机计划，拔管计划。根据医嘱在插管前两小时给予患者暂停吸氧，观察患者呼吸、血氧情况，拔管后24小时内禁食，避免因吸痰时刺激咽喉部发生食物反流。合理的撤机拔管，避免不必要的拔管延迟，有助于降低UEX的发生。
3.观察项目 ①计算两组病人发生非计划性拔管发生率；②观察两组病人发生非计划性拔管的原因。
4.统计学方法 计数资料采用χ2检验。
结果
1.两组非计划拔管发生率的比较 对照组发生UEX 22例，发生率为9.12%，干预组发生8例，发生率为3.31%，两组比较有显著性差异(χ2=6.97，P<0.01)，干预组的非计划拔管发生率显著低于对照组，见表1。
2.两组发生非计划拔管的原因 两组发生UEX的原因和顺位基本相同，对照组因烦躁约束不当，镇静不足致UEX 8例，因痰痂阻塞、喉痉挛致UEX 6例，因导管固定不牢，气囊漏气所致5例，因操作不当，翻身时脱落所致3例；相应的，干预组分别为3例、2例、2例和1例。两组发生原因比较无显著性差异(P>0.05)。
讨论
发生UEX是一种护理意外，对危重病人可造成严重，甚至是致命性打击。因此，在护理气管插管病人过程中应尽可能避免UEX的发生。本观察发现干预组UEX发生率显著低于对照组（P<0.01）。提示对气管插管患者进行综合护理干预是减少和降低UEX发生的重要原因，重视与患者进行非语言性沟通，适时对高危人群连续使用镇静剂，安全有效的肢体约束及规范的技术操作等护理干预措施，具备了比传统气管插管护理所不具有的优点。因患者烦躁，镇静不足和痰痂堵塞是发生UEX的两大原因，以对高危人群合理使用镇静剂和有效进行肢体约束以及规范操作，注重湿化吸痰作为重点的干预措施，更能从根本上杜绝了此方面原因导致UEX的发生，从而使UEX发生率降到最低限度，确保患者生命安全，全面提高了重症监护患者的生命质量［1］。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。