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摘要：傅汝梅教授运用经方治疗肺系疾病，如咳嗽、哮喘、肺胀时，首重阴阳，明辨六经，重视脉证合参，辨邪正之虚实及证候之主次，遣方用药不拘泥于经方条文，谨守病机，因证遣方，随证合方，常用经方与经方、时方、海南民间方合用，取得较好的临床疗效。
关键词：名医经验；傅汝梅；肺病；伤寒论；金匮要略；经方
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.027
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）09-0111-03
Abstract： Professor FU Ru-mei uses classical prescriptions to treat lung diseases， such as cough， asthma， the lung distension. Her treatment attaches importance to yin and yang， and emphasizes the six meridians. She pays attention to pulse and syndrome， and distinguishes evil qi and healthy qi and the primary and secondary symptoms. Her medication does not stick to classical cases. She considers pathogenesis carefully， gives and combines the prescriptions according to the symptoms. She usually combines classical prescriptions， seasonal prescriptions and local prescriptions， to make better clinical efficacy.
Keywords： experience of famous doctors； FU Ru-mei； lung diseases； Shang Han Lun； Jin Gui Yao Lue； classical prescriptions
本院主任中醫师傅汝梅教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承导师，行医40余载，擅长运用经方治疗内、儿科及妇科疑难杂病，特别对肺系病证，如咳嗽、肺胀、哮喘的治疗具有丰富的临床经验。傅老熟读经典，博览群书，精研仲景之学，临床善用经方。现将傅老运用经方治疗肺系病证经验介绍如下。
1 病因病机
傅教授认为，肺系病虽症状繁杂，但大体可归纳为“咳、嗽、痰、哮、喘”诸症。肺主气，司呼吸，又主皮毛，主宣肃、通调水道。肺气为一身气之主，是卫气的主要组成部分，肺气亏虚，皮毛松懈，卫外不固，则易为风寒等外邪所伤，使宣肃失宜而发为咳喘诸疾；又五行相生相克、相乘相侮，脏腑相通，表里相连，其他脏腑病变也可传及肺而发病。正如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此咳亦可泛指肺病。而肺系病尤其与脾胃、肾、肝胆、大肠关系最为密切。《伤寒杂病论》多从外邪、痰饮、虚劳论治肺系病证。其受邪轻、病情轻浅者发为咳嗽、喘；日久不解，则邪气内传，而发为肺胀、支饮、悬饮、结胸诸证，或伏饮日久，加之外邪引动则发为哮喘。而诸证失治或误治可发为喘脱、神昏诸多危候。
2 辨证论治
2.1 明辨六经，脉证互参
《伤寒论》以六经辨证为最重要的辨证思维体系。清代柯韵伯也明确指出“以六经钤百病”。傅教授认为，运用经方治疗肺系病证，关键在于辨六经、识病机。经云“察色按脉，先别阴阳”，肺系病诸多证候相似，而病机及所属六经可能大相径庭。傅教授强调可通过脉证互参加以鉴别，其中脉诊尤其重要。《伤寒论》第一卷即为辨脉法篇，可见仲景对脉诊的重视。经方的运用，以脉证互参，明病机，辨六经、阴阳、表里、寒热、虚实。仲景诊脉以平人脉象为参考，将病脉分为太过和不及两类，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“夫脉当取太过不及”。太过者，谓较平脉为太过也；不及者，谓较平脉为不及也。如浮、数、滑、大等即属太过一类脉；沉、迟、细、涩等即属不及一类脉[1]。傅教授精于脉诊，强调诊脉以“浮、沉、迟、数”为纲，以此断表里寒热，以脉应指有力、无力定虚实，不在二十八脉之名上纠缠不清。正如柯韵伯所言“仲景立法，只在脉之体用上推求，不在脉之名目上分疏。故以阴阳为体，则以浮、大、动、滑、数为阳之用，沉、涩、弱、弦、迟为阴之用”。诊脉难在知常达变，脉证互参，如浮脉为太阳病主脉，但也有太阳病受寒日久，正气亏虚，无力鼓邪外出而脉沉者，不属少阴病之类；相反，少阴病或劳极出现浮大脉，非为太阳表证，乃阳气欲脱，多预示病属危候。
2.2 因证遣方，随证合方
因古今环境、气候、饮食习惯有异，尤其现代广泛使用抗生素、手术、放化疗等治疗手段，今人体质与古人大有不同，故运用经方不可拘泥条文，应依据病机选用合适的经方。另外，使用经方时，应该根据患者实际情况，或与经方合用，或与时方合用。如肺病证属外寒内饮者，小青龙汤为其正治；兼有阳虚水停者，小青龙汤合以真武汤；兼有元气不足者，合全真一气汤。如治肺病证属痰热蕴肺者，傅教授喜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，清宣并用。咳嗽、痰喘而兼有内伤阴精不足者，治以扶正驱邪，可用半夏厚朴汤合金水六君煎治疗。
2.3 善用黎药，协助经方
黎药是海南本土黎族人传统使用的民间草药，可谓“南药”的代表，主要分布于海南中部五指山地区。海南岛无工业污染，空气洁净，雨水充足，日照时间长，加之黎药多为野生，味浓药正，强劲纯清，疗效独特。傅教授曾在海南昌江黎族自治县行医多年，期间广泛接触黎医药，并吸取其经验精华。 治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期证属肺脾两虚者，喜用经方薯蓣丸加五指毛桃。五指毛桃味辛甘，性微温，功能益气补虚、行气解郁、健脾化湿，其益气补虚功同黄芪，而无黄芪之燥，药性温和，补而不峻，尤宜于虚不受补者。
治疗咳喘证属痰热内蕴者，常用麻杏石甘汤合小陷胸汤基础上加了哥王5～10 g，疗效显著。了哥王始载于《岭南采药录》，其性寒，味苦、微辛，有小毒，入肺、肝经，功能清热解毒、化痰散结、散瘀逐水，可用于支气管炎、肺炎、腮腺炎、淋巴结炎、风湿痛、晚期血吸虫病腹水、疮疖痈疽等病症[2]。现代药理研究表明，了哥王主要有抑菌、抗病毒、抗炎镇痛等作用[3]。
治疗肺病日久证属肺、脾、肾皆虚之咳喘、水肿诸症，可在真武汤基础上加牛大力30～60 g。牛大力为岭南地区著名的药食两用植物，补骨强筋功效甚著，其味甘性平，具补虚润肺、强筋活络之效，临床上对腰肌劳损、风湿性关节炎、肺结核、慢性支气管炎等慢性疾病有一定疗效[4]。
3 典型病例
案例1：患者，男，69岁，有支气管哮喘病史15年，2014年2月7日就诊。近1周气喘再次发作，喉中哮鸣，咳嗽，咯白夹黄黏稠痰、量多、难咯出，口干，胸闷痛，心悸，时有阵发性端坐呼吸，纳寐差，小便多，大便偏干，舌黯红而质老，苔垢腻微黄，脉弦滑有力。住院治疗予抗感染、解痉平喘，及贝母瓜蒌散合清气化痰丸内服1周，症状无缓解。傅教授处以大陷胸丸加桃仁：大黄15 g，芒硝15 g，葶苈子15 g，苦杏仁10 g，桃仁15 g，甘遂（冲服）0.5 g。水煎服，早餐后2 h顿服。患者服药1剂，解黄色黏稠便4次，气喘、痰鸣若失，吐出白色黏稠痰小半碗，舌垢腻尽去。遂擬滋阴化痰、健脾益气为法，改投张锡纯滋生汤善后。
按：本案患者乃哮喘多年，体内素有顽痰伏饮，复感外邪，邪气入里化热，与痰饮胶着，发为结胸。痰热结于胸中，气道不利，症见哮鸣、咯黄白黏痰、口干、胸闷痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”痰热顽结于胸，非贝母瓜蒌散等清热化痰缓剂之力所能及，故治以攻下泻热、逐水化痰，取用大陷胸丸加减。方中大黄苦寒以泄热，芒硝咸寒以软坚散结，苦杏仁苦甘以降肺气，葶苈子、甘遂取其攻下逐水，加桃仁活血破瘀。服药后吐出白色黏稠痰小半碗，解黄色黏稠便而痰热豁尽，遂转投张锡纯滋生汤培土生金、养阴化痰而收全功。
案例2：患者，男，68岁，2014年2月16日就诊。有慢性阻塞性肺病史12年。反复咳嗽、咯痰，近2年伴气促，5 d前受寒后出现咳嗽，咯白稀痰、夹泡沫痰，气促，夜间气喘难以平卧，伴恶风寒，鼻塞，流清涕，夜尿多。他医曾用小青龙加三子养亲汤3剂，恶寒、鼻塞好转，咳嗽、咯痰稍减轻。刻下：咯黏痰、不易咯出，气促、夜间气喘较前加重，仍难以平卧，舌黯胖，苔白润，脉沉弦无力。傅老转投小青龙合全真一气汤：熟地黄30 g，生晒参（另炖）10 g，制附片（先煎）10 g，麦冬10 g，五味子10 g，山药30 g，牛膝15 g，麻黄5 g，紫苏子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，无鼻塞流涕，咳嗽气喘明显减轻，咯痰减少且易咯出，夜间可平卧，夜尿稍减少。守方加胡桃肉（打）3枚、淫羊藿15 g，继服7剂后，诸症悉平，活动后稍喘，夜尿仍多。改以香砂六君子丸、桂附地黄丸调治半年余，随访1年未复发。
按：本案乃老年患者，感受外寒，引动伏饮，12年来反复咳嗽、咯痰，气促，肺病日久，子盗母气而伤脾，母病及子而及肾，致元气亏虚，肾精不足。肺主气，司呼吸，肾主纳气，肾为气之根，肺为气之用。前医曾给予小青龙合三子养亲汤温肺化饮，寒饮稍减，但出现咯黏痰、不易咯出，喘促加重。傅教授指出，干姜辛温燥，化饮效速，但精虚之人服之则痰饮极易化燥；又麻、桂发表散寒，元气亏虚之人极易动摇肾根。故傅教授乃以小青龙汤解表散寒、温肺化饮，减麻黄之用量，去细辛之温燥，合全真一气汤阴阳双补，攻补兼施。全真一气汤为《冯氏锦囊秘录》著名方剂，由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附子、牛膝组成。该方针对久病重病出现的脾肾阴阳俱虚病机而设，方中重用熟地黄补益肾精，人参大补元气、补肺气，麦冬滋阴润燥，五味子敛肺益肾，合而成生脉散；去白术，用干姜温脾肺之阳；加山药补脾益肾、润肺化痰；牛膝引药下行；加附子温阳。冯氏谓“入乌附，既助药力复可行经，且使真阳交于下，真阴自布于上，既济之象一得燥润，偏枯之势自和”。小青龙汤得全真一气汤之助，扶正驱邪，散寒拔饮，而无化燥伤正之忧。
参考文献：
[1] 冯世纶.经方的脉诊[J].中国医药学报，2002，17（11）：693.
[2] 钟捷东.黎族医药[M].海口：海南出版社，2008：232.
[3] 李雨田，顾雪竹，张村，等.了哥王的化学成分和药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（24）：253.
[4] 全国中草药汇编编写组.全国中草药汇编（上册）[M].3版.北京：人民卫生出版社，1986：200.
（收稿日期：2017-03-06；编辑：梅智胜）
关键词：名医经验；傅汝梅；肺病；伤寒论；金匮要略；经方
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.027
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）09-0111-03
Abstract： Professor FU Ru-mei uses classical prescriptions to treat lung diseases， such as cough， asthma， the lung distension. Her treatment attaches importance to yin and yang， and emphasizes the six meridians. She pays attention to pulse and syndrome， and distinguishes evil qi and healthy qi and the primary and secondary symptoms. Her medication does not stick to classical cases. She considers pathogenesis carefully， gives and combines the prescriptions according to the symptoms. She usually combines classical prescriptions， seasonal prescriptions and local prescriptions， to make better clinical efficacy.
Keywords： experience of famous doctors； FU Ru-mei； lung diseases； Shang Han Lun； Jin Gui Yao Lue； classical prescriptions
本院主任中醫师傅汝梅教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承导师，行医40余载，擅长运用经方治疗内、儿科及妇科疑难杂病，特别对肺系病证，如咳嗽、肺胀、哮喘的治疗具有丰富的临床经验。傅老熟读经典，博览群书，精研仲景之学，临床善用经方。现将傅老运用经方治疗肺系病证经验介绍如下。
1 病因病机
傅教授认为，肺系病虽症状繁杂，但大体可归纳为“咳、嗽、痰、哮、喘”诸症。肺主气，司呼吸，又主皮毛，主宣肃、通调水道。肺气为一身气之主，是卫气的主要组成部分，肺气亏虚，皮毛松懈，卫外不固，则易为风寒等外邪所伤，使宣肃失宜而发为咳喘诸疾；又五行相生相克、相乘相侮，脏腑相通，表里相连，其他脏腑病变也可传及肺而发病。正如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此咳亦可泛指肺病。而肺系病尤其与脾胃、肾、肝胆、大肠关系最为密切。《伤寒杂病论》多从外邪、痰饮、虚劳论治肺系病证。其受邪轻、病情轻浅者发为咳嗽、喘；日久不解，则邪气内传，而发为肺胀、支饮、悬饮、结胸诸证，或伏饮日久，加之外邪引动则发为哮喘。而诸证失治或误治可发为喘脱、神昏诸多危候。
2 辨证论治
2.1 明辨六经，脉证互参
《伤寒论》以六经辨证为最重要的辨证思维体系。清代柯韵伯也明确指出“以六经钤百病”。傅教授认为，运用经方治疗肺系病证，关键在于辨六经、识病机。经云“察色按脉，先别阴阳”，肺系病诸多证候相似，而病机及所属六经可能大相径庭。傅教授强调可通过脉证互参加以鉴别，其中脉诊尤其重要。《伤寒论》第一卷即为辨脉法篇，可见仲景对脉诊的重视。经方的运用，以脉证互参，明病机，辨六经、阴阳、表里、寒热、虚实。仲景诊脉以平人脉象为参考，将病脉分为太过和不及两类，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“夫脉当取太过不及”。太过者，谓较平脉为太过也；不及者，谓较平脉为不及也。如浮、数、滑、大等即属太过一类脉；沉、迟、细、涩等即属不及一类脉[1]。傅教授精于脉诊，强调诊脉以“浮、沉、迟、数”为纲，以此断表里寒热，以脉应指有力、无力定虚实，不在二十八脉之名上纠缠不清。正如柯韵伯所言“仲景立法，只在脉之体用上推求，不在脉之名目上分疏。故以阴阳为体，则以浮、大、动、滑、数为阳之用，沉、涩、弱、弦、迟为阴之用”。诊脉难在知常达变，脉证互参，如浮脉为太阳病主脉，但也有太阳病受寒日久，正气亏虚，无力鼓邪外出而脉沉者，不属少阴病之类；相反，少阴病或劳极出现浮大脉，非为太阳表证，乃阳气欲脱，多预示病属危候。
2.2 因证遣方，随证合方
因古今环境、气候、饮食习惯有异，尤其现代广泛使用抗生素、手术、放化疗等治疗手段，今人体质与古人大有不同，故运用经方不可拘泥条文，应依据病机选用合适的经方。另外，使用经方时，应该根据患者实际情况，或与经方合用，或与时方合用。如肺病证属外寒内饮者，小青龙汤为其正治；兼有阳虚水停者，小青龙汤合以真武汤；兼有元气不足者，合全真一气汤。如治肺病证属痰热蕴肺者，傅教授喜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，清宣并用。咳嗽、痰喘而兼有内伤阴精不足者，治以扶正驱邪，可用半夏厚朴汤合金水六君煎治疗。
2.3 善用黎药，协助经方
黎药是海南本土黎族人传统使用的民间草药，可谓“南药”的代表，主要分布于海南中部五指山地区。海南岛无工业污染，空气洁净，雨水充足，日照时间长，加之黎药多为野生，味浓药正，强劲纯清，疗效独特。傅教授曾在海南昌江黎族自治县行医多年，期间广泛接触黎医药，并吸取其经验精华。 治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期证属肺脾两虚者，喜用经方薯蓣丸加五指毛桃。五指毛桃味辛甘，性微温，功能益气补虚、行气解郁、健脾化湿，其益气补虚功同黄芪，而无黄芪之燥，药性温和，补而不峻，尤宜于虚不受补者。
治疗咳喘证属痰热内蕴者，常用麻杏石甘汤合小陷胸汤基础上加了哥王5～10 g，疗效显著。了哥王始载于《岭南采药录》，其性寒，味苦、微辛，有小毒，入肺、肝经，功能清热解毒、化痰散结、散瘀逐水，可用于支气管炎、肺炎、腮腺炎、淋巴结炎、风湿痛、晚期血吸虫病腹水、疮疖痈疽等病症[2]。现代药理研究表明，了哥王主要有抑菌、抗病毒、抗炎镇痛等作用[3]。
治疗肺病日久证属肺、脾、肾皆虚之咳喘、水肿诸症，可在真武汤基础上加牛大力30～60 g。牛大力为岭南地区著名的药食两用植物，补骨强筋功效甚著，其味甘性平，具补虚润肺、强筋活络之效，临床上对腰肌劳损、风湿性关节炎、肺结核、慢性支气管炎等慢性疾病有一定疗效[4]。
3 典型病例
案例1：患者，男，69岁，有支气管哮喘病史15年，2014年2月7日就诊。近1周气喘再次发作，喉中哮鸣，咳嗽，咯白夹黄黏稠痰、量多、难咯出，口干，胸闷痛，心悸，时有阵发性端坐呼吸，纳寐差，小便多，大便偏干，舌黯红而质老，苔垢腻微黄，脉弦滑有力。住院治疗予抗感染、解痉平喘，及贝母瓜蒌散合清气化痰丸内服1周，症状无缓解。傅教授处以大陷胸丸加桃仁：大黄15 g，芒硝15 g，葶苈子15 g，苦杏仁10 g，桃仁15 g，甘遂（冲服）0.5 g。水煎服，早餐后2 h顿服。患者服药1剂，解黄色黏稠便4次，气喘、痰鸣若失，吐出白色黏稠痰小半碗，舌垢腻尽去。遂擬滋阴化痰、健脾益气为法，改投张锡纯滋生汤善后。
按：本案患者乃哮喘多年，体内素有顽痰伏饮，复感外邪，邪气入里化热，与痰饮胶着，发为结胸。痰热结于胸中，气道不利，症见哮鸣、咯黄白黏痰、口干、胸闷痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”痰热顽结于胸，非贝母瓜蒌散等清热化痰缓剂之力所能及，故治以攻下泻热、逐水化痰，取用大陷胸丸加减。方中大黄苦寒以泄热，芒硝咸寒以软坚散结，苦杏仁苦甘以降肺气，葶苈子、甘遂取其攻下逐水，加桃仁活血破瘀。服药后吐出白色黏稠痰小半碗，解黄色黏稠便而痰热豁尽，遂转投张锡纯滋生汤培土生金、养阴化痰而收全功。
案例2：患者，男，68岁，2014年2月16日就诊。有慢性阻塞性肺病史12年。反复咳嗽、咯痰，近2年伴气促，5 d前受寒后出现咳嗽，咯白稀痰、夹泡沫痰，气促，夜间气喘难以平卧，伴恶风寒，鼻塞，流清涕，夜尿多。他医曾用小青龙加三子养亲汤3剂，恶寒、鼻塞好转，咳嗽、咯痰稍减轻。刻下：咯黏痰、不易咯出，气促、夜间气喘较前加重，仍难以平卧，舌黯胖，苔白润，脉沉弦无力。傅老转投小青龙合全真一气汤：熟地黄30 g，生晒参（另炖）10 g，制附片（先煎）10 g，麦冬10 g，五味子10 g，山药30 g，牛膝15 g，麻黄5 g，紫苏子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，无鼻塞流涕，咳嗽气喘明显减轻，咯痰减少且易咯出，夜间可平卧，夜尿稍减少。守方加胡桃肉（打）3枚、淫羊藿15 g，继服7剂后，诸症悉平，活动后稍喘，夜尿仍多。改以香砂六君子丸、桂附地黄丸调治半年余，随访1年未复发。
按：本案乃老年患者，感受外寒，引动伏饮，12年来反复咳嗽、咯痰，气促，肺病日久，子盗母气而伤脾，母病及子而及肾，致元气亏虚，肾精不足。肺主气，司呼吸，肾主纳气，肾为气之根，肺为气之用。前医曾给予小青龙合三子养亲汤温肺化饮，寒饮稍减，但出现咯黏痰、不易咯出，喘促加重。傅教授指出，干姜辛温燥，化饮效速，但精虚之人服之则痰饮极易化燥；又麻、桂发表散寒，元气亏虚之人极易动摇肾根。故傅教授乃以小青龙汤解表散寒、温肺化饮，减麻黄之用量，去细辛之温燥，合全真一气汤阴阳双补，攻补兼施。全真一气汤为《冯氏锦囊秘录》著名方剂，由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附子、牛膝组成。该方针对久病重病出现的脾肾阴阳俱虚病机而设，方中重用熟地黄补益肾精，人参大补元气、补肺气，麦冬滋阴润燥，五味子敛肺益肾，合而成生脉散；去白术，用干姜温脾肺之阳；加山药补脾益肾、润肺化痰；牛膝引药下行；加附子温阳。冯氏谓“入乌附，既助药力复可行经，且使真阳交于下，真阴自布于上，既济之象一得燥润，偏枯之势自和”。小青龙汤得全真一气汤之助，扶正驱邪，散寒拔饮，而无化燥伤正之忧。
参考文献：
[1] 冯世纶.经方的脉诊[J].中国医药学报，2002，17（11）：693.
[2] 钟捷东.黎族医药[M].海口：海南出版社，2008：232.
[3] 李雨田，顾雪竹，张村，等.了哥王的化学成分和药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（24）：253.
[4] 全国中草药汇编编写组.全国中草药汇编（上册）[M].3版.北京：人民卫生出版社，1986：200.
（收稿日期：2017-03-06；编辑：梅智胜）