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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.023
资料与方法
2006年1月～2008年12月产科收治住院孕产妇7118例,前置胎盘病例56例。施行剖宫产术50例,手术率为8946%。据统计,发生前置胎盘的孕妇85%～95%为经产归,可因多次刮宫、分娩、子宫手术损伤子宫内膜而引起子宫内膜炎或萎缩性病变,再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘供血不足,从而刺激胎盘面积增大,延伸到子宫下段。手术瘢痕可引起胎盘在妊娠晚期向上迁移,形成前置胎盘。手术率上升,则与病人的保健意识及医务人员的安全意识有关,本组56例前置胎盘中无死亡病例。
诊断标准:子宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖,为中央性前置胎盘;子宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖,为部分性前置胎盘。我院诊断前置胎盘主要结合彩超诊断,本组56例均根据剖宫产术中所见及产后胎膜破口获得证实。可在胎盘母体面有陈旧性血块附着,胎膜破口距胎盘连缘小于7cm。
50例前置胎盘类型,见表1。
结果
剖宫产术中出血情况:50例前置胎盘中,出血量30～2500ml。≥300ml者37例(74%),≥1000ml者13例(26%)。综合13例病人的出血原因:胎盘粘连5例,切开胎盘5例,胎盘植入3例,1例为罕见,推下膀胱反折腹膜即为裸露的血管,基本无肌层组织。
50例前置胎盘剖宫产术中共有4例行子宫切除术(8%),3例为胎盘植入,1例当娩出胎盘后子宫下段残缺,无肌层组织。1例因术前及术中出血量多,血压迅速下降,病人一般情况差,经按摩子宫、注射宫缩剂、输液输血、缝扎止血等保守治疗效果欠佳,在危及产妇生命情况下行子宫切除术。
例1:患者,因停经38周,腹部坠胀不适3小时,于2006年6月25日8:00入院。患者既往月经规律,末次月经2005年10月2日,预产期2006年7月9日,停经40多天有恶心呕吐,持续月余,孕4个多月感胎动,持续至今良好,于停经7个月时出现阴道流血,无腹痛,行彩超检查提示:中央性前置胎盘。给予硫酸镁、止血芳酸、维生素C治疗,阴道流血持续3～4天后逐渐好转出院。于孕8个多月时,再次出现阴道流血,但此次流血量较少,口服舒喘灵及卧床休息后流血停止。入院查体:T 36.5℃,BP100/70mmHg,一般情况好,心肺听诊无异常,宫高35cm,腹围105cm,胎心140次/分,有轻度宫缩,不规律,彩超示:中央性前置胎盘,血化验WBC 7×109/L,RBC 3.99×1012/L,HGb 109g/L,PLT 189×10.9/L,血型“B”。心电图大致正常,于当日10:00在腹膜外麻下行子宫下段剖宫产术,娩出1男婴,阿氏评分9分,当胎盘娩出后子宫下段前壁基本无肌层组织,为残缺的缺口,难以按解剖层次进行缝合,且为宫后壁血窦开放,病人血压迅速下降50/30mmHg,即快速输液,大量输血,在征得病人家属同意后行子宫全切除术。此例病人输全血2400ml,红细胞悬液4U,术后抗感染及对症处理,加强支持疗法,补充维生素,术后8天病人痊愈出院。病理报告为胎盘植入。
讨论
剖宫产可在短时间内娩出胎儿,迅速结束分娩,对母儿相对安全,是处理前置胎盘的主要手段。手术应视胎盘附着部位,尽量避开胎盘。血窦开放处出血可用宫缩剂,肠线8字缝合,局部压迫止血,子宫下段填塞纱布条,24小时经阴道取出,效果良好,有推广价值。
在前置胎盘剖宫产术中,当切开子宫后一旦发现切口下方为胎盘时,应迅速推开胎盘娩出胎儿,尽量保持胎盘完整性。子宫切口应尽量避开胎盘,如采取下段横切口,可偏右或偏左和稍上移。若胎盘附着于子宫后壁,选子宫下段横切口;附着于侧壁,可选择偏向对侧的子宫下段横切口;附着于前壁,则根据胎盘边缘所在选择子宫下段纵切口,尽量不采用宫体部切口,以减少术后并发症。
子宫体部切口,多存在视野暴露不清的弊端,给缝扎止血造成不利。如遇中央前置胎盘,可胎盘打洞迅速通过胎盘出胎儿,要争分夺秒,以尽量减少出血。行剖宫产开腹后,若见子宫下段有局限性怒张血管,应高度怀疑胎盘植入的可能,在备好大量输血,做好一切抢救孕妇和新生儿准备的情况下,再行切开宫壁娩出胎儿。
在剖宫产术中,当胎儿胎盘娩出后,胎盘剥离面往往出血较多。在此种情况下,应用缩宫素宫体及静脉注射,麦角新碱子宫壁注射,并配以子宫按摩,用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦,如仍渗血不止,采用纱布垫或明胶海棉蘸取局部止血药物,如立止血、凝血酶等压迫止血,持续20分钟,一般能奏效。如仍出血可视宫口开大情况,采用纱布垫连接或纱布条,从宫口处开始填塞至子宫下段,其纱布扩建顶端达阴道。填塞纱布垫要注意塞紧,不要留空隙,术后24小时从阴道取出。
在前置胎盘剖宫产术中如出现产妇大量失血,血压急剧下降,病人一般情况较差,在采用各种止血措施、抗休克和输血等处理后,出血仍不能控制者,为抢救病人生命,宜果断采取子宫切除术,切勿盲目观察等待,失去抢救机会。若胎盘部分性植入,可行梭形切口切除部分子宫肌层组织,用可吸收线缝合止血。若胎盘大部分植入活动性出血无法纠正,可行子宫次全切或全切术。关于施行子宫全切术或子宫次全切术,应根据出血部位及病人的具体情况酌情处理。
为降低前置胎盘的发生率,应积极做好预防工作,搞好计划生育工作,尽量减少宫腔内操作及子宫内膜损伤,避免子宫内膜炎的发生,加强三级围产期保健工作,定期进行产前检查及正确的孕期指导,做好对前置胎盘的诊断,积极正确处理,严格掌握剖宫产手术指征,降低剖宫产率,从而减少产瘢痕子宫的形成。
参考文献
1乐杰,主编.妇产科学.北京人民卫生出版社,2005,12:1.
资料与方法
2006年1月～2008年12月产科收治住院孕产妇7118例,前置胎盘病例56例。施行剖宫产术50例,手术率为8946%。据统计,发生前置胎盘的孕妇85%～95%为经产归,可因多次刮宫、分娩、子宫手术损伤子宫内膜而引起子宫内膜炎或萎缩性病变,再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘供血不足,从而刺激胎盘面积增大,延伸到子宫下段。手术瘢痕可引起胎盘在妊娠晚期向上迁移,形成前置胎盘。手术率上升,则与病人的保健意识及医务人员的安全意识有关,本组56例前置胎盘中无死亡病例。
诊断标准:子宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖,为中央性前置胎盘;子宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖,为部分性前置胎盘。我院诊断前置胎盘主要结合彩超诊断,本组56例均根据剖宫产术中所见及产后胎膜破口获得证实。可在胎盘母体面有陈旧性血块附着,胎膜破口距胎盘连缘小于7cm。
50例前置胎盘类型,见表1。
结果
剖宫产术中出血情况:50例前置胎盘中,出血量30～2500ml。≥300ml者37例(74%),≥1000ml者13例(26%)。综合13例病人的出血原因:胎盘粘连5例,切开胎盘5例,胎盘植入3例,1例为罕见,推下膀胱反折腹膜即为裸露的血管,基本无肌层组织。
50例前置胎盘剖宫产术中共有4例行子宫切除术(8%),3例为胎盘植入,1例当娩出胎盘后子宫下段残缺,无肌层组织。1例因术前及术中出血量多,血压迅速下降,病人一般情况差,经按摩子宫、注射宫缩剂、输液输血、缝扎止血等保守治疗效果欠佳,在危及产妇生命情况下行子宫切除术。
例1:患者,因停经38周,腹部坠胀不适3小时,于2006年6月25日8:00入院。患者既往月经规律,末次月经2005年10月2日,预产期2006年7月9日,停经40多天有恶心呕吐,持续月余,孕4个多月感胎动,持续至今良好,于停经7个月时出现阴道流血,无腹痛,行彩超检查提示:中央性前置胎盘。给予硫酸镁、止血芳酸、维生素C治疗,阴道流血持续3～4天后逐渐好转出院。于孕8个多月时,再次出现阴道流血,但此次流血量较少,口服舒喘灵及卧床休息后流血停止。入院查体:T 36.5℃,BP100/70mmHg,一般情况好,心肺听诊无异常,宫高35cm,腹围105cm,胎心140次/分,有轻度宫缩,不规律,彩超示:中央性前置胎盘,血化验WBC 7×109/L,RBC 3.99×1012/L,HGb 109g/L,PLT 189×10.9/L,血型“B”。心电图大致正常,于当日10:00在腹膜外麻下行子宫下段剖宫产术,娩出1男婴,阿氏评分9分,当胎盘娩出后子宫下段前壁基本无肌层组织,为残缺的缺口,难以按解剖层次进行缝合,且为宫后壁血窦开放,病人血压迅速下降50/30mmHg,即快速输液,大量输血,在征得病人家属同意后行子宫全切除术。此例病人输全血2400ml,红细胞悬液4U,术后抗感染及对症处理,加强支持疗法,补充维生素,术后8天病人痊愈出院。病理报告为胎盘植入。
讨论
剖宫产可在短时间内娩出胎儿,迅速结束分娩,对母儿相对安全,是处理前置胎盘的主要手段。手术应视胎盘附着部位,尽量避开胎盘。血窦开放处出血可用宫缩剂,肠线8字缝合,局部压迫止血,子宫下段填塞纱布条,24小时经阴道取出,效果良好,有推广价值。
在前置胎盘剖宫产术中,当切开子宫后一旦发现切口下方为胎盘时,应迅速推开胎盘娩出胎儿,尽量保持胎盘完整性。子宫切口应尽量避开胎盘,如采取下段横切口,可偏右或偏左和稍上移。若胎盘附着于子宫后壁,选子宫下段横切口;附着于侧壁,可选择偏向对侧的子宫下段横切口;附着于前壁,则根据胎盘边缘所在选择子宫下段纵切口,尽量不采用宫体部切口,以减少术后并发症。
子宫体部切口,多存在视野暴露不清的弊端,给缝扎止血造成不利。如遇中央前置胎盘,可胎盘打洞迅速通过胎盘出胎儿,要争分夺秒,以尽量减少出血。行剖宫产开腹后,若见子宫下段有局限性怒张血管,应高度怀疑胎盘植入的可能,在备好大量输血,做好一切抢救孕妇和新生儿准备的情况下,再行切开宫壁娩出胎儿。
在剖宫产术中,当胎儿胎盘娩出后,胎盘剥离面往往出血较多。在此种情况下,应用缩宫素宫体及静脉注射,麦角新碱子宫壁注射,并配以子宫按摩,用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦,如仍渗血不止,采用纱布垫或明胶海棉蘸取局部止血药物,如立止血、凝血酶等压迫止血,持续20分钟,一般能奏效。如仍出血可视宫口开大情况,采用纱布垫连接或纱布条,从宫口处开始填塞至子宫下段,其纱布扩建顶端达阴道。填塞纱布垫要注意塞紧,不要留空隙,术后24小时从阴道取出。
在前置胎盘剖宫产术中如出现产妇大量失血,血压急剧下降,病人一般情况较差,在采用各种止血措施、抗休克和输血等处理后,出血仍不能控制者,为抢救病人生命,宜果断采取子宫切除术,切勿盲目观察等待,失去抢救机会。若胎盘部分性植入,可行梭形切口切除部分子宫肌层组织,用可吸收线缝合止血。若胎盘大部分植入活动性出血无法纠正,可行子宫次全切或全切术。关于施行子宫全切术或子宫次全切术,应根据出血部位及病人的具体情况酌情处理。
为降低前置胎盘的发生率,应积极做好预防工作,搞好计划生育工作,尽量减少宫腔内操作及子宫内膜损伤,避免子宫内膜炎的发生,加强三级围产期保健工作,定期进行产前检查及正确的孕期指导,做好对前置胎盘的诊断,积极正确处理,严格掌握剖宫产手术指征,降低剖宫产率,从而减少产瘢痕子宫的形成。
参考文献
1乐杰,主编.妇产科学.北京人民卫生出版社,2005,12:1.