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[摘要] 本文总结及探讨预防化疗药物外渗的护理措施，针对化疗药物外渗造成的危害，通过加强对患者的宣教和护理人员的严格的无菌操作，一旦发生化疗药物外渗，迅速采取正确的护理措施，以最大限度减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。
[关键词] 化疗药物；渗透性损伤；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）02-0100-02
目前，静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要疗法之一，为了避免对外周静脉造成损伤，临床近年来趋向于深静脉路径给药，如中心静脉给药或外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）给药，适用于肿瘤化疗的患者，但由于价格昂贵，大多患者还是选择外周静脉给药。但在化疗中化疗药物一旦渗到血管周围组织中，轻度肿胀、剧痛，重度可引起红斑、水泡、皮肤缺血性坏死、溃疡，又称之为渗透性损伤。给患者造成身体上、精神上的痛苦，而且严重影响化疗周期的顺利进行，经专家的不断研究和我们的临床实践，现将护理措施总结如下。
1静脉化疗引起渗透性损伤的预防措施
1.1 做好宣教工作，与患者沟通取得配合
在静脉化疗前认真做好宣教工作，告知患者化疗药液外渗到皮下组织的危害程度，使患者与我们医护人员配合，从而降低外渗的几率。
1.2正确选择血管
化疗时需选择粗大的、弹性好的、无炎症的血管，不宜在同一条静脉上反复穿刺，以防造成血管损伤和渗透性损伤，应有娴熟的静脉穿刺技术。
1.3化疗前后冲洗液路
化疗前后用生理盐水或糖水50～100 mL冲洗输液管道，如阿霉素、奥沙利铂需用糖水冲洗，确保无外渗时，再输注化疗药物，输两种化疗药物的中间需用盐水或糖水冲洗，从而减轻对血管的刺激和损伤。
1.4加强巡视
输注化疗药物时，护士一定要加强巡视病房、严密观察输液通畅情况，询问患者穿刺部位及静脉走行方向有无疼痛，观察局部有无药液外漏、外渗，并及时处理。
2 化疗药物渗透性损伤的护理措施
患者在输注过程中发生化疗药物外渗时，护士要保持镇静的态度，立即停止输注液体，保留注射针头，用5 mL的注射器回抽残留在头皮针内的药物，采用生理盐水局部冲洗，可减轻疼痛与红肿，并局部注射药物进行封闭，抬高患肢、局部冷敷、冰敷和热敷。如果坏死组织不断加深、范围变广，就必须手术切除。
2.1非药物治疗的护理方法
2.1.1 热敷 热敷适用于植物碱类抗癌化疗药物外渗[1]，如长春新碱、长春花碱等发泡性化疗药物。这些药物一旦渗入血管外就会有红肿热痛等症状，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。热敷可以加快药物吸收及局部血管扩散，从而减轻局部皮肤损害，有专家[2]利用动物实验，结果是50%的硫酸镁热敷比冷敷更有利于创面的愈合。又有研究[3]发现冷敷可降低长春瑞滨外渗所致的组织坏死程度，热敷无防止作用，反而使组织修复速度减慢。目前植物碱类药物外渗是热敷还是冷敷尚有争论，还有待于护士同仁们的进一步观察与深入的实验研究。奥沙利铂外渗后需热敷。热敷时应防止烫伤，水温保持在50～60℃为宜。
2.1.2 冰敷 冰敷可减轻水肿，使血管收缩，减少药物吸收，并可降低痛觉神经敏感性。有学者[4]研究发现多柔比星外渗后1 h内，逐渐降低皮肤温度8～10℃可降低皮肤毒性，早期忌用热敷，每次冰敷时间应控制在45 min内。化疗药物外渗后持续低温、冰敷可减轻疼痛及降低对细胞、组织的损伤程度，如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、诺维本外渗早期局部处理首选冰敷；而植物碱类化疗药物，如长春新碱、长春花碱外渗后，局部冰敷能加重皮肤毒性，不应采用局部冰敷[5]。冰敷时应防止局部皮肤有无麻木和冻伤。
2.2 药物治疗的护理
2.2.1皮质类固醇 皮质类固醇是化疗药物外渗常用药物治疗方法之一，皮质类固醇可抑制局部损伤的严重反应。局部皮下注射地塞米松可有效降低多西紫杉醇、长春瑞滨所致的渗透性损伤的严重程度，如同时联合冰敷和局部涂抹透明酯酸酶可显著提高其防治效果[6]，如环磷酰胺、长春新碱外渗后局部注射2%利多卡因4 mL、生理盐水6 mL、地塞米松5 mg，环形多点封闭，封闭范围大于渗漏区，因为利多卡因是局部麻醉药，可以减轻疼痛，而地塞米松可降低毛细血管的通透性。如果患者外渗明显、疼痛剧烈，隔3～4小时后可重复局部封闭。我们科应用多例，均取得满意的效果。值得注意的是，皮质类固醇激素有抑制机体防御功能的作用，故操作过程中一定要注意无菌操作，避免局部感染。
2.2.2碳酸氢钠 碳酸氢钠在临床上应用不多，专家意见不一致，用药时应慎重，一般阿霉素、柔红霉素、长春新碱、卡氮芥、长春花碱、足叶乙甙渗透后用8.4%的碳酸氢钠5 mL，皮下注射，解毒机制起到化学沉淀失活的作用，并加用氟美松4 mg/mL以消炎[7]。局部运用碳酸氢钠时禁止热敷，因加热后产生的二氧化碳使局部呈强碱性反应，可增强局部血管刺激及组织损伤，所以局部应用碳酸氢钠时禁止热敷。
2.2.3拓扑异构酶抑制剂 拓扑异构酶抑制剂右雷左生可以阻止铁离子-蒽环类药物复合体及铁离子介导的自由基形成，降低化疗药物的细胞毒作用。现美国已正式批准右雷左生作为蒽环类化疗外渗后治疗的标准用药[8]。第一次用药必须在外渗后6 h内进行。用药时必须密切观察血常规、肝功能情况，以防化疗药物的骨髓抑制作用。
2.2.4透明酯酸酶 透明酯酸酶可加速局部的血液循环，加快外渗药液的稀释与吸收，是长春新碱、长春瑞滨、长春花碱、VP-16的解毒剂[9]。长春瑞滨外渗后局部皮内注射透明酯酸酶并局部涂抹湿润烧伤膏效果会更好。
2.2.5局部外用药 二甲亚砜是一种含硫有机化合物，渗透性强、外用吸收快，具有消炎、止痛、促进血液循环和伤口愈合等作用，可用于化疗药物渗透性损伤的治疗，如表阿霉素、多柔比星、诺维本所致的渗透性损伤，应尽早涂抹二甲亚砜，效果会更好。二甲亚砜有利尿和镇静作用，嘱患者多饮水，以防电解质紊乱。若局部肿胀明显，可用50%的硫酸镁湿敷，坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏或湿润烧伤膏涂抹患处，每日换药一次[10]。如输注诺维本前后均涂抹湿润烧伤膏能有效降低诺维本的外渗和损伤的程度。 目前，国内外关于化疗药物外渗的治疗护理措施很多，根据我们的临床实践，认为早预防、早发现、早处理是患者康复的关键，只有对患者细致、认真地观察，才能真正做到这一点，我们科室几十年来未发现一例患者因阿霉素外渗所引致的溃烂。因此，护士应掌握引起化疗药物外渗的原因及预防，及时准确采取防治措施，在实践中总结经验、深入研究、不断学习，从而把化疗药物外渗造成的皮肤损伤的可能性降到最低点。
[参考文献]
[1] Thaha MA，McKinnell TH，Naasan AN，et al. Early intervention reduces morbidity in extravasatinon injuries from ’lighter fuel’ injection[J]. Aesthetic Surgery，2007，60（9）：1342-1344.
[2] 祁静，朱莉，卢梅英，等. 不同方法处理药物外渗伤口的实验研究[J]. 医学研究生学报，2010，23（2）：184-186.
[3] 王树珍，王元元，蔡国玮. 诺维本外漏致兔耳组织损伤的实验研究[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（12）：5-6.
[4] Dorr RT，Alberts DS，Stone A. Cold protection and heat enhancement of doxorubicin skin toxicity in the mouse[J]. Cancer Treat Rep，1985，69（5）：431-437.
[5] 郭庆珍. 化疗药物外渗的预防和处理[J]. 吉林中医药，2006，26（11）：36-37.
[6] 周细梅. 地塞米松配合冷敷在化疗药物外渗中的应用效果观察[J]. 中国医疗前沿，2009，4（19）：104.
[7] 李立新. 化疗药物渗漏性损伤治疗方法和实验研究[J]. 中国实用护理杂志，2004，20（5）：2-3.
[8] Langer SW，Sehested M，Jensen PB. Anthracycline extravasation：a comprehensive review of experimental and clinical treatments[J]. Tumori，2009，95（3）：273-282.
[9] 谌水毅，曾元丽，钟平. 化疗药物外渗致组织损伤的治疗护理进展[J]. 护士进修杂志，2009，24（7）：617-618.
[10] 吴煜. 肿瘤病人家庭康复[M]. 北京：金盾出版社，2003：229.
（收稿日期：2012-11-26）
[关键词] 化疗药物；渗透性损伤；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）02-0100-02
目前，静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要疗法之一，为了避免对外周静脉造成损伤，临床近年来趋向于深静脉路径给药，如中心静脉给药或外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）给药，适用于肿瘤化疗的患者，但由于价格昂贵，大多患者还是选择外周静脉给药。但在化疗中化疗药物一旦渗到血管周围组织中，轻度肿胀、剧痛，重度可引起红斑、水泡、皮肤缺血性坏死、溃疡，又称之为渗透性损伤。给患者造成身体上、精神上的痛苦，而且严重影响化疗周期的顺利进行，经专家的不断研究和我们的临床实践，现将护理措施总结如下。
1静脉化疗引起渗透性损伤的预防措施
1.1 做好宣教工作，与患者沟通取得配合
在静脉化疗前认真做好宣教工作，告知患者化疗药液外渗到皮下组织的危害程度，使患者与我们医护人员配合，从而降低外渗的几率。
1.2正确选择血管
化疗时需选择粗大的、弹性好的、无炎症的血管，不宜在同一条静脉上反复穿刺，以防造成血管损伤和渗透性损伤，应有娴熟的静脉穿刺技术。
1.3化疗前后冲洗液路
化疗前后用生理盐水或糖水50～100 mL冲洗输液管道，如阿霉素、奥沙利铂需用糖水冲洗，确保无外渗时，再输注化疗药物，输两种化疗药物的中间需用盐水或糖水冲洗，从而减轻对血管的刺激和损伤。
1.4加强巡视
输注化疗药物时，护士一定要加强巡视病房、严密观察输液通畅情况，询问患者穿刺部位及静脉走行方向有无疼痛，观察局部有无药液外漏、外渗，并及时处理。
2 化疗药物渗透性损伤的护理措施
患者在输注过程中发生化疗药物外渗时，护士要保持镇静的态度，立即停止输注液体，保留注射针头，用5 mL的注射器回抽残留在头皮针内的药物，采用生理盐水局部冲洗，可减轻疼痛与红肿，并局部注射药物进行封闭，抬高患肢、局部冷敷、冰敷和热敷。如果坏死组织不断加深、范围变广，就必须手术切除。
2.1非药物治疗的护理方法
2.1.1 热敷 热敷适用于植物碱类抗癌化疗药物外渗[1]，如长春新碱、长春花碱等发泡性化疗药物。这些药物一旦渗入血管外就会有红肿热痛等症状，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。热敷可以加快药物吸收及局部血管扩散，从而减轻局部皮肤损害，有专家[2]利用动物实验，结果是50%的硫酸镁热敷比冷敷更有利于创面的愈合。又有研究[3]发现冷敷可降低长春瑞滨外渗所致的组织坏死程度，热敷无防止作用，反而使组织修复速度减慢。目前植物碱类药物外渗是热敷还是冷敷尚有争论，还有待于护士同仁们的进一步观察与深入的实验研究。奥沙利铂外渗后需热敷。热敷时应防止烫伤，水温保持在50～60℃为宜。
2.1.2 冰敷 冰敷可减轻水肿，使血管收缩，减少药物吸收，并可降低痛觉神经敏感性。有学者[4]研究发现多柔比星外渗后1 h内，逐渐降低皮肤温度8～10℃可降低皮肤毒性，早期忌用热敷，每次冰敷时间应控制在45 min内。化疗药物外渗后持续低温、冰敷可减轻疼痛及降低对细胞、组织的损伤程度，如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、诺维本外渗早期局部处理首选冰敷；而植物碱类化疗药物，如长春新碱、长春花碱外渗后，局部冰敷能加重皮肤毒性，不应采用局部冰敷[5]。冰敷时应防止局部皮肤有无麻木和冻伤。
2.2 药物治疗的护理
2.2.1皮质类固醇 皮质类固醇是化疗药物外渗常用药物治疗方法之一，皮质类固醇可抑制局部损伤的严重反应。局部皮下注射地塞米松可有效降低多西紫杉醇、长春瑞滨所致的渗透性损伤的严重程度，如同时联合冰敷和局部涂抹透明酯酸酶可显著提高其防治效果[6]，如环磷酰胺、长春新碱外渗后局部注射2%利多卡因4 mL、生理盐水6 mL、地塞米松5 mg，环形多点封闭，封闭范围大于渗漏区，因为利多卡因是局部麻醉药，可以减轻疼痛，而地塞米松可降低毛细血管的通透性。如果患者外渗明显、疼痛剧烈，隔3～4小时后可重复局部封闭。我们科应用多例，均取得满意的效果。值得注意的是，皮质类固醇激素有抑制机体防御功能的作用，故操作过程中一定要注意无菌操作，避免局部感染。
2.2.2碳酸氢钠 碳酸氢钠在临床上应用不多，专家意见不一致，用药时应慎重，一般阿霉素、柔红霉素、长春新碱、卡氮芥、长春花碱、足叶乙甙渗透后用8.4%的碳酸氢钠5 mL，皮下注射，解毒机制起到化学沉淀失活的作用，并加用氟美松4 mg/mL以消炎[7]。局部运用碳酸氢钠时禁止热敷，因加热后产生的二氧化碳使局部呈强碱性反应，可增强局部血管刺激及组织损伤，所以局部应用碳酸氢钠时禁止热敷。
2.2.3拓扑异构酶抑制剂 拓扑异构酶抑制剂右雷左生可以阻止铁离子-蒽环类药物复合体及铁离子介导的自由基形成，降低化疗药物的细胞毒作用。现美国已正式批准右雷左生作为蒽环类化疗外渗后治疗的标准用药[8]。第一次用药必须在外渗后6 h内进行。用药时必须密切观察血常规、肝功能情况，以防化疗药物的骨髓抑制作用。
2.2.4透明酯酸酶 透明酯酸酶可加速局部的血液循环，加快外渗药液的稀释与吸收，是长春新碱、长春瑞滨、长春花碱、VP-16的解毒剂[9]。长春瑞滨外渗后局部皮内注射透明酯酸酶并局部涂抹湿润烧伤膏效果会更好。
2.2.5局部外用药 二甲亚砜是一种含硫有机化合物，渗透性强、外用吸收快，具有消炎、止痛、促进血液循环和伤口愈合等作用，可用于化疗药物渗透性损伤的治疗，如表阿霉素、多柔比星、诺维本所致的渗透性损伤，应尽早涂抹二甲亚砜，效果会更好。二甲亚砜有利尿和镇静作用，嘱患者多饮水，以防电解质紊乱。若局部肿胀明显，可用50%的硫酸镁湿敷，坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏或湿润烧伤膏涂抹患处，每日换药一次[10]。如输注诺维本前后均涂抹湿润烧伤膏能有效降低诺维本的外渗和损伤的程度。 目前，国内外关于化疗药物外渗的治疗护理措施很多，根据我们的临床实践，认为早预防、早发现、早处理是患者康复的关键，只有对患者细致、认真地观察，才能真正做到这一点，我们科室几十年来未发现一例患者因阿霉素外渗所引致的溃烂。因此，护士应掌握引起化疗药物外渗的原因及预防，及时准确采取防治措施，在实践中总结经验、深入研究、不断学习，从而把化疗药物外渗造成的皮肤损伤的可能性降到最低点。
[参考文献]
[1] Thaha MA，McKinnell TH，Naasan AN，et al. Early intervention reduces morbidity in extravasatinon injuries from ’lighter fuel’ injection[J]. Aesthetic Surgery，2007，60（9）：1342-1344.
[2] 祁静，朱莉，卢梅英，等. 不同方法处理药物外渗伤口的实验研究[J]. 医学研究生学报，2010，23（2）：184-186.
[3] 王树珍，王元元，蔡国玮. 诺维本外漏致兔耳组织损伤的实验研究[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（12）：5-6.
[4] Dorr RT，Alberts DS，Stone A. Cold protection and heat enhancement of doxorubicin skin toxicity in the mouse[J]. Cancer Treat Rep，1985，69（5）：431-437.
[5] 郭庆珍. 化疗药物外渗的预防和处理[J]. 吉林中医药，2006，26（11）：36-37.
[6] 周细梅. 地塞米松配合冷敷在化疗药物外渗中的应用效果观察[J]. 中国医疗前沿，2009，4（19）：104.
[7] 李立新. 化疗药物渗漏性损伤治疗方法和实验研究[J]. 中国实用护理杂志，2004，20（5）：2-3.
[8] Langer SW，Sehested M，Jensen PB. Anthracycline extravasation：a comprehensive review of experimental and clinical treatments[J]. Tumori，2009，95（3）：273-282.
[9] 谌水毅，曾元丽，钟平. 化疗药物外渗致组织损伤的治疗护理进展[J]. 护士进修杂志，2009，24（7）：617-618.
[10] 吴煜. 肿瘤病人家庭康复[M]. 北京：金盾出版社，2003：229.
（收稿日期：2012-11-26）