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【摘要】 目的：探讨循证决策对控制伴高危因素高龄胆石症患者腹腔镜手术手术风险的临床意义。方法：应用循证医学方法对35例≥80岁伴高危因素高龄胆石症患者进行腹腔镜手术风险评估与预后预测，制定并实施围手术期个体化预见性风险控制策略及循证治疗措施。结果：35例高龄患者均无病情恶化和严重手术并发症的发生。结论：对伴高危因素高龄胆石症患者，于腹腔镜手术前应用循证医学方法进行科学决策，有利于手术风险的综合防范，确保患者围手术期安全。
【关键词】 高危因素； 高龄； 胆石症； 手术风险； 循证；
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.063
高龄胆石症患者多伴有多器官严重疾病甚至功能不全，加上年龄增大、病程长、手术难度大、合并感染等危险因素，腹腔镜手术的风险明显增大。为有效地控制伴高危因素高龄胆石症患者的腹腔镜手术的风险，笔者对35例≥80岁的伴高危因素胆石症患者，于术前应用循证医学方法进行科学决策，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入对象为2008年1月-2011年10月笔者所在医院实施腹腔镜手术的35例高龄胆石症患者，其中男13例，女22例；年龄80～85岁，平均82.14岁。均经过KUB平片、静脉胆道造影或B型超声检查确诊。所有对象均伴有至少一种合并症，包括高血压病、冠心病、肺心病、心律失常、脑血管意外后遗症、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病及慢性肝肾疾病等。
1.2 方法
1.2.1 循证决策 按以下步骤进行：（1）确定临床问题：本组临床问题定义为，如何有效地控制伴高危因素高龄胆石症患者实施腹腔镜手术的风险，改善其预后；（2）系统查询、求证：应用循证医学方法，以“高危因素、高龄、胆石症、手术风险、预后、外科决策”等为检索词，以计算机检索万方数据库、CNKI中国知识资源总库“医药卫生期刊全文库”、中国循证医学/Cochrane中心数据库等数据库、手工检索国内外科学期刊及专著，系统寻找关于高龄高危胆石症患者腹腔镜手术的有关研究成果及新进展；（3）综合考证评价：对收集到的400余篇文献的有效性、实用性、科学性进行考评，对有关手术风险控制策略及措施等进行科学筛选，作为制定风险控制策略和措施的依据；（4）制定风险控制策略和措施：将最佳科研实证与以往医学知识、经验及患者需求结合起来，并请相关科室医师尤其是内科医师会诊，共同评估手术风险，重点明确患者能否耐受手术以及在围手术期可能发生的意外事件，制定个体化的预见性风险控制策略及循证治疗措施，用以指导临床实践。
1.2.2 循证实践 针对患者在围手术期可能会发生的可预见的风险，如伴发病恶化、严重的手术并发症（包括严重代谢紊乱、心血管事件、严重感染等），制定出相应的控制策略及个体化的具体方案，并以此为依据予以实施。（1）术前：充分完善各项术前准备，根据每个患者的具体情况（尤其是合并症）进行相应专科检查，监测主要器官功能，改善主要器官功能及全身情况，以提高麻醉和手术的安全性，加强营养支持、控制高血压和高血糖、纠正心律失常、改善呼吸循环功能，尽量将手术风险降低到最低程度，并注意把握好适应证和手術时机，必要时延期手术；了解患者及家属的心理状况及需求，与其有效沟通，说明手术风险。（2）术中：精心规范操作，仔细解剖、耐心分离、认真辨认、分段过渡、顺逆结合、确切止血、避免误伤，建立人工气腹时，坚持CO2低压低流量原则，维持低气腹压，尽量减少各种应激刺激，并严密监护，防止术中并发症的发生。（3）术后：密切观察病情变化，监护和维持主要器官功能，内外科医师共同制定术后治疗方案，严防术后手术并发症和非手术并发症（特别是心脑血管事件）的发生。
1.2.3 麻醉与手术方法 在持续硬脊膜外阻滞麻醉或静吸复合麻醉下，行腹腔镜胆囊切除术或胆总管探查术，术后视个体情况行一期缝合、放置腹腔引流管或“T”型管。
2 结果
本组35例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。手术时间65～135 min，平均85 min。术中均未输血，亦无大出血、胆管损伤等严重并发症。术后仅有4例出现轻度呼吸道感染，应用抗生素治愈；无术后大出血、严重胆漏、血糖严重紊乱（高血糖或低血糖）、恶性心律失常、心肌梗死等严重并发症。患者原有合并症病情稳定，无恶化趋势。
3 讨论
腹腔镜手术对胆石症患者是一种较为安全有效的治疗方法，但仍有一定手术风险。尤其是高龄患者，由于其各器官系统的退行性变化。对手术、创伤的应激反应调控水平下降以及免疫功能降低，易并发多器官功能衰竭，直接导致其手术耐受性显著降低，同时二氧化碳气腹对高龄患者的呼吸循环功能影响较大[1-6]，加上手术时间较开腹手术长，手术难度亦较开腹手术大，如再伴多种高危因素，特别是心脑血管疾病和呼吸循环功能障碍，则会使其手术风险进一步增大，预后较差，一旦出现严重并发症，影响更大，甚至致命[7～18]。因此，必须高度重视伴高危因素高龄胆石症患者腹腔镜手术的风险评估与预后预测，积极防范，确保其围手术期安全。
对伴有高危因素的高龄胆石症患者而言，手术风险是一定存在的，但也是可以评估和防范。这就需要在手术前进行科学决策，掌握好手术适应证和禁忌证。既要重视外科疾病本身，还要注意可能影响整个病程的各种潜在因素，实现围手术期各项治疗的预见性、科学性、有效性和个体化，制定并实施围手术期个体化、预见性风险控制策略及循证治疗措施。
手术成功的前提是科学的决策，而科学的决策有赖于科学的方法。笔者的临床实践证明，对伴高危因素高龄胆石症患者，于腹腔镜手术前应用循证医学方法进行科学决策，有利于手术风险的评估和综合防范，确保患者围手术期安全。因此，在对伴高危因素高龄胆石症患者决定实施腹腔镜手术前，首先要对患者的身心状况，特别是主要器官的功能状况进行认真评估，然后按照循证医学原则，针对不同个体制定出预见性的风险控制策略及个体化防范措施，充分完善各项术前准备，改善主要器官功能，术中精心规范操作并严密监护，术后密切观察，一定可以将手术风险降低到最低程度。
参考文献
[1] 杨星奎，尚德山，李松波，等.低压气腹腹腔镜胆囊切除术在高危胆囊结石患者中的应用[J].中国微创外科学杂志，2001，1（6）：369-370.
[2] 周程，龚昭，胡思安.腹腔镜胆囊切除二氧化碳气腹对中、老年患者呼吸及循环的影响[J].中国内镜杂志，2005，11（6）：657-659.
[3] 郄文斌，屠伟峰，魏涧琦，等.腹腔镜胆囊手术期间CO2气腹对血流动力学和肺通气的影响[J].实用医学杂志，2002，18（9）：941-942.
[4] 李建平，戴途，陈波.低腹压腹腔镜胆囊切除术对呼吸、循环的影响[J].中国现代手术学杂志，2004，8（4）：239.
[5] 黎介寿.腹腔镜手术对生理功能的影响[J].中国微创外科杂志，2002，2（1）:1-3.
[6] 傅勤烨，丁印鲁，张建良，等.腹腔镜手术对有并存病老年胆石症患者心血管系统影响60例报告[J].山东大学学报(医学版)，2005，43（9）：856.
[7] 张陵武，李金明，刘琛.高龄患者腹部手术后腹腔镜胆囊切除术13例临床分析[J].中国内镜杂志，2007,13（8）：862-866.
[8] 任德斌，赵国强，冯莲英.高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性的探讨[J].医学理论与实践，2001，14（2）：108-110.
[9] 李金明.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术临床治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（6）：379-380.
[10] 李金明，温济民，张陵武，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：151-152.
[11] 李文忠，张志春，田兴荣.高龄病人胆囊切除风险和围手术期处理[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（9）：701-702.
[12] 史继荣，刘斯，赵建勋.75岁以上高龄患者的外科决策-附133例病例报告[J].中国现代医学杂志，2007，17（15）：1853-1858.
[13] 姚红华.70岁以上老人胆石伴急性感染的腹腔镜手术时机和方法[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（3）：241-243.
[14] 杜建新，卢江.高龄患者腹腔镜胆囊切除风险处理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（18）：2225-2226.
[15] 李金明，张凌武，温济民，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：63-65.
[16] 李金明，温济民，张陵武，等.高龄、高危、高难度腹腔镜胆囊切除术及主要合并症的处理[J].中国内镜杂志，2005，11（7）：762-764.
[17] 祁军安，巨会萍，朱海林，等. 80岁以上高龄患者行腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：380-381.
[18] 伍强，刘孟刚，刘宏鸣，等.80岁以上高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].重庆医学，2011，40（1）：36-37.
（收稿日期:2011-12-20） （本文编辑：李静）
【关键词】 高危因素； 高龄； 胆石症； 手术风险； 循证；
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.063
高龄胆石症患者多伴有多器官严重疾病甚至功能不全，加上年龄增大、病程长、手术难度大、合并感染等危险因素，腹腔镜手术的风险明显增大。为有效地控制伴高危因素高龄胆石症患者的腹腔镜手术的风险，笔者对35例≥80岁的伴高危因素胆石症患者，于术前应用循证医学方法进行科学决策，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入对象为2008年1月-2011年10月笔者所在医院实施腹腔镜手术的35例高龄胆石症患者，其中男13例，女22例；年龄80～85岁，平均82.14岁。均经过KUB平片、静脉胆道造影或B型超声检查确诊。所有对象均伴有至少一种合并症，包括高血压病、冠心病、肺心病、心律失常、脑血管意外后遗症、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病及慢性肝肾疾病等。
1.2 方法
1.2.1 循证决策 按以下步骤进行：（1）确定临床问题：本组临床问题定义为，如何有效地控制伴高危因素高龄胆石症患者实施腹腔镜手术的风险，改善其预后；（2）系统查询、求证：应用循证医学方法，以“高危因素、高龄、胆石症、手术风险、预后、外科决策”等为检索词，以计算机检索万方数据库、CNKI中国知识资源总库“医药卫生期刊全文库”、中国循证医学/Cochrane中心数据库等数据库、手工检索国内外科学期刊及专著，系统寻找关于高龄高危胆石症患者腹腔镜手术的有关研究成果及新进展；（3）综合考证评价：对收集到的400余篇文献的有效性、实用性、科学性进行考评，对有关手术风险控制策略及措施等进行科学筛选，作为制定风险控制策略和措施的依据；（4）制定风险控制策略和措施：将最佳科研实证与以往医学知识、经验及患者需求结合起来，并请相关科室医师尤其是内科医师会诊，共同评估手术风险，重点明确患者能否耐受手术以及在围手术期可能发生的意外事件，制定个体化的预见性风险控制策略及循证治疗措施，用以指导临床实践。
1.2.2 循证实践 针对患者在围手术期可能会发生的可预见的风险，如伴发病恶化、严重的手术并发症（包括严重代谢紊乱、心血管事件、严重感染等），制定出相应的控制策略及个体化的具体方案，并以此为依据予以实施。（1）术前：充分完善各项术前准备，根据每个患者的具体情况（尤其是合并症）进行相应专科检查，监测主要器官功能，改善主要器官功能及全身情况，以提高麻醉和手术的安全性，加强营养支持、控制高血压和高血糖、纠正心律失常、改善呼吸循环功能，尽量将手术风险降低到最低程度，并注意把握好适应证和手術时机，必要时延期手术；了解患者及家属的心理状况及需求，与其有效沟通，说明手术风险。（2）术中：精心规范操作，仔细解剖、耐心分离、认真辨认、分段过渡、顺逆结合、确切止血、避免误伤，建立人工气腹时，坚持CO2低压低流量原则，维持低气腹压，尽量减少各种应激刺激，并严密监护，防止术中并发症的发生。（3）术后：密切观察病情变化，监护和维持主要器官功能，内外科医师共同制定术后治疗方案，严防术后手术并发症和非手术并发症（特别是心脑血管事件）的发生。
1.2.3 麻醉与手术方法 在持续硬脊膜外阻滞麻醉或静吸复合麻醉下，行腹腔镜胆囊切除术或胆总管探查术，术后视个体情况行一期缝合、放置腹腔引流管或“T”型管。
2 结果
本组35例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。手术时间65～135 min，平均85 min。术中均未输血，亦无大出血、胆管损伤等严重并发症。术后仅有4例出现轻度呼吸道感染，应用抗生素治愈；无术后大出血、严重胆漏、血糖严重紊乱（高血糖或低血糖）、恶性心律失常、心肌梗死等严重并发症。患者原有合并症病情稳定，无恶化趋势。
3 讨论
腹腔镜手术对胆石症患者是一种较为安全有效的治疗方法，但仍有一定手术风险。尤其是高龄患者，由于其各器官系统的退行性变化。对手术、创伤的应激反应调控水平下降以及免疫功能降低，易并发多器官功能衰竭，直接导致其手术耐受性显著降低，同时二氧化碳气腹对高龄患者的呼吸循环功能影响较大[1-6]，加上手术时间较开腹手术长，手术难度亦较开腹手术大，如再伴多种高危因素，特别是心脑血管疾病和呼吸循环功能障碍，则会使其手术风险进一步增大，预后较差，一旦出现严重并发症，影响更大，甚至致命[7～18]。因此，必须高度重视伴高危因素高龄胆石症患者腹腔镜手术的风险评估与预后预测，积极防范，确保其围手术期安全。
对伴有高危因素的高龄胆石症患者而言，手术风险是一定存在的，但也是可以评估和防范。这就需要在手术前进行科学决策，掌握好手术适应证和禁忌证。既要重视外科疾病本身，还要注意可能影响整个病程的各种潜在因素，实现围手术期各项治疗的预见性、科学性、有效性和个体化，制定并实施围手术期个体化、预见性风险控制策略及循证治疗措施。
手术成功的前提是科学的决策，而科学的决策有赖于科学的方法。笔者的临床实践证明，对伴高危因素高龄胆石症患者，于腹腔镜手术前应用循证医学方法进行科学决策，有利于手术风险的评估和综合防范，确保患者围手术期安全。因此，在对伴高危因素高龄胆石症患者决定实施腹腔镜手术前，首先要对患者的身心状况，特别是主要器官的功能状况进行认真评估，然后按照循证医学原则，针对不同个体制定出预见性的风险控制策略及个体化防范措施，充分完善各项术前准备，改善主要器官功能，术中精心规范操作并严密监护，术后密切观察，一定可以将手术风险降低到最低程度。
参考文献
[1] 杨星奎，尚德山，李松波，等.低压气腹腹腔镜胆囊切除术在高危胆囊结石患者中的应用[J].中国微创外科学杂志，2001，1（6）：369-370.
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[9] 李金明.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术临床治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（6）：379-380.
[10] 李金明，温济民，张陵武，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：151-152.
[11] 李文忠，张志春，田兴荣.高龄病人胆囊切除风险和围手术期处理[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（9）：701-702.
[12] 史继荣，刘斯，赵建勋.75岁以上高龄患者的外科决策-附133例病例报告[J].中国现代医学杂志，2007，17（15）：1853-1858.
[13] 姚红华.70岁以上老人胆石伴急性感染的腹腔镜手术时机和方法[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（3）：241-243.
[14] 杜建新，卢江.高龄患者腹腔镜胆囊切除风险处理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（18）：2225-2226.
[15] 李金明，张凌武，温济民，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：63-65.
[16] 李金明，温济民，张陵武，等.高龄、高危、高难度腹腔镜胆囊切除术及主要合并症的处理[J].中国内镜杂志，2005，11（7）：762-764.
[17] 祁军安，巨会萍，朱海林，等. 80岁以上高龄患者行腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：380-381.
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（收稿日期:2011-12-20） （本文编辑：李静）