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[摘要] 目的 探讨新式剖宫产与改良式新式剖宫产术引致的盆腔粘连情况。方法 对2007年2月~2009年3月夏津县人民医院因再次妊娠行剖宫产手术、既往有新式剖宫产史或改良式新式剖宫产史的248例患者进行回顾性研究,比较其盆腔粘连情况。结果 改良式新式剖宫产与新式剖宫产相比,盆腔粘连少,具显著性差异(P<0.01)。结论 改良式新式剖宫产比新式剖宫产术盆腔粘连轻、出血少、并发症少。
[关键词] 新式剖宫产;改良式新式剖宫产;盆腔粘连
[中图分类号] R719.8[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-142-02
近年来瘢痕子宫再妊娠剖宫产手术越来越多,术中发现新式剖宫产术后盆腔粘连比较普遍,粘连比较严重,大网膜、腹腔反折腹膜、腹壁、子宫前壁、双侧输卵管等均有不同程度的粘连,个别患者进腹非常困难。本文作者在新式剖宫产术式的基础上改良,采用损伤小的上挑下抠一撕的进腹方式,风险小,关腹采用合包“一点式”,粘连轻,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2007年2月～2009年3月行2次剖宫产手术患者248例,其中98例采用新式剖宫产手术,年龄在(28±3)岁,另150例采用改良式新式剖宫产手术,年龄在(26±3)岁,年龄采用χ2检验,两组相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
新式剖宫产方法见参考文献[1]。改良式新式剖宫产的方法如下。
(1)切口的选择:切口高低依胎先露的高低而定,一般经试产胎先露较低的,切口要低,可以平耻骨联合,避免娩出胎头困难或子宫撕裂伤;未经试产的,胎先露较高,切口可选择耻骨联合上2～3cm。
(2)进腹关腹采用“上挑”、“下抠”、“一撕”、“一荷包”:即进腹时一手指尽量向上挑起腹膜,然后向下一抠一撕腹膜进入腹腔,充分暴露子宫下段,有损伤小、不易损伤膀胱、进腹快、出血少等优点;关闭腹腔时采用尽量少的缝合腹膜后荷包关腹,因组织少,具荷包小、粘连轻、时间短等优点,且因为位置高,与子宫切口分开,不易粘连在一起。
(3)娩出胎盘时,迅速用手法握住子宫下段子宫动静脉止血,出血少、止血快,同时按摩子宫,待子宫收缩好时再缝合子宫切口,效果好。
(4)瘢痕子宫再次剖宫产切除瘢痕组织,一般采用楔形切除,其准确性差且切除组织后不易对合。本文作者采用首先楔形切开瘢痕组织,再用镊子提起瘢痕尽量用剪刀向下剪除,方法简洁、迅速,组织齐整,易于对合。
(5)子宫切口全层缝合:尽量使浆肌层对齐,使表面光滑,否则可包埋一层,减轻粘连。
2结果
98例新式剖宫产术后3～4年再次剖宫产术发现盆腔粘连严重者78例,占79.8%,另20例有不同程度的粘连。150例改良式新式剖宫产3～4年后再次剖宫产时发现23例粘连,且粘连较轻,占15.3%,余127例未有粘连。粘连例数采用χ2检验,两组比较具显著性差异(P<0.01)。
3讨论
盆腔粘连是一种常见的妇科疾病,粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[2]。腹膜因热、电、激光、缺氧及挤压等刺激发生炎性反应,渗出物中纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏性,不经纤维蛋白溶解变化形成含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维、滑石粉引起异物反应,腹膜的剥离、缝合引起的机械性和热损伤导致组织缺血,均抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性,使纤维蛋白溶解力降低,引起粘连的形成。盆腔粘连常见的症状是盆腔疼痛。粘连还限制腹腔脏器的运动,导致不适。还可改变盆腔解剖结构,影响输卵管运动,导致输卵管阻塞或阻止卵胞破裂而引起不孕。因此手术医师应改进手术方式,减少或减轻并发症的发生。
腹膜由间皮细胞和结缔组织构成,腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞有三种来源:(1)切口边缘间皮细胞再生;(2)腹腔下结缔组织中纤维细胞转化为间皮细胞;(3)血管周围结缔组织中的纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后,整个损伤表面同时发生上皮化;腹膜破裂后,间皮细胞迅速再生,形成一层新的腹膜;缝合腹膜后,组织缺血坏死及异物炎症反应增多,间皮细胞转化和再生能力下降,局部纤维降解作用活性受到抑制,纤维沉积,不能减少粘连反而增加粘连,该理论是新式剖宫产不缝合腹膜的理论基础。
新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的腹膜异物反应和缺血、缺氧,但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械拉伤,两者关系失衡造成粘连的发生。当子宫膀胱反折腹膜及前壁腹膜不缝合时,裸露的组织粘连面于膀胱前爬行,愈合前就可能粘连。大网膜前行趋于保护创面,而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化、新生血管再生,就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜粘连。另外以钝性分离为主的开腹方法使创面的机械性损伤大于切面,腹直肌分离时有轻重不同的肌纤维损伤、腹直肌出血,同时腹直肌的剥落面比较大,腹膜切口成游离状态,撕拉的切口参差不齐,爬行愈合有限。新式剖宫产确有时间短、娩出胎儿快、排气早、拆线早、愈和快、省时省力等优点,但盆腔粘连也是确实存在的[3]。本文新式剖宫产98例再次剖宫产出现粘连78例,另20例也有不同程度的粘连。改良性新式剖宫产150例,腹腔粘连只有23例,且粘连轻,两组比较有显著性差异(P<0.01)。
剖宫产是一种古老的手术,由1668年法国科学家Prcmcois提出,是致死的;1865年,子宫壁不缝合,病死率85%;1982年,科学家开始缝合子宫,剖宫产病死率有所下降;1907年,Frank介绍了腹膜外手术,经Waters(1940)等多次改进后至今;同时1912年,Kronig发明了经腹腔子宫下段纵切口剖宫产术;1926年Kerr用横切口代替了纵切口;1997年,马彦彦又提出新式剖宫产术,时间短、从切皮到娩出胎儿快、拆线早、愈合快。但随着剖宫产越来越多,再次剖宫产发现盆腔粘连普遍严重,个别特别严重。
近年来由于生产力和经济的发展,产妇营养好,胎儿偏大;胎儿电子胎心监护及彩超的应用和医务人员医疗技术的提高,能及时发现危及母儿生命的体征及因素。计生政策使人们对胎儿重视程度改变,担心胎儿分娩危险,加上对医疗诉讼的顾虑,经济及文化水平的变化,这些均使剖宫产率逐年增高,由此引起的并发症也越来越受到重视,如剖宫产术后盆腔粘连、慢性盆腔炎、输卵管不通、继发性不孕、再次进行手术困难等一系列问题。
本文作者在新式剖宫产的基础上,采用灵活的切口位置(根据胎先露高低选择,以防出头困难,避免产妇子宫撕裂伤,出血少),进腹时采用“上挑”、“下抠”、“一撕”,关腹时采用“一点式”荷包缝合,将子宫切口、腹膜口与腹直肌分隔缝合,减少粘连,减轻了病人的痛苦。
剖宫产的母体死亡很少,但剖宫产较阴道分娩是一种不符合生理的分娩方式,具有更多的产(术)后并发症和合并症。致病的主要原因是子宫内膜炎、出血、泌尿系感染、宫体和腹壁切口感染及血栓性疾病,特别是肥胖妇女中盆腔粘连及切口感染的发生率显著升高。同时剖宫产较阴道分娩需更长的恢复时间和更多的经济费用。虽然剖宫产在很大程度上避免了胎儿损伤,但是事实上在剖宫产新生儿中仍有一定比例的长骨骨折和臂丛神经损伤报道,可见剖宫产并不能保证新生儿的绝对安全。
临床专业人员必须严格掌握剖宫产指征,熟练手术操作,尽量争取安全阴道分娩,减少产后不适,促进患者产后康复,提高产科医疗质量。这就要求医务人员不但要有足够的专业技术水平,还要有高度的责任心,做到产前全面检查,产时严密观察,据以综合考虑,及时发现手术指征,正确选择手术方式,并能熟练施行手术,最大限度地减少围生儿不良预后,避免产妇的手术并发症及合并症,降低剖宫产率,提高产科医疗质量,使产妇及其家属和医务人员满意[4]。
改良式新式剖宫产采用灵活性切口,根据胎先露的高低选择切口位置;进腹采用“上挑”、“下抠”、“一撕”式,风险小、位置高、不易损伤膀胱;关腹采用“一点式”荷包缝合,将粘连范围减少到最小面积;娩出胎盘后,迅速手法止血,止血快,出血少;切除瘢痕时,使用剪刀剪除易于对合。总之,改良式新式剖宫产术娩出胎儿快,子宫撕裂轻,出血少,术后粘连轻或无,术后并发症少,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 马彦彦. 新式剖宫产术[M]. 北京:北京科学技术出版社,1997:41- 44.
[2] 徐毓平,摘译. 盆腔粘连症[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1997,13(2):118-119.
[3] 李佳倪,高素清,周凤珍. 新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):629-630.
[4] 庄依亮. 现代产科学[M]. 北京:科学出版社,2003:587-588.
(收稿日期:2009-12-03)
[关键词] 新式剖宫产;改良式新式剖宫产;盆腔粘连
[中图分类号] R719.8[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-142-02
近年来瘢痕子宫再妊娠剖宫产手术越来越多,术中发现新式剖宫产术后盆腔粘连比较普遍,粘连比较严重,大网膜、腹腔反折腹膜、腹壁、子宫前壁、双侧输卵管等均有不同程度的粘连,个别患者进腹非常困难。本文作者在新式剖宫产术式的基础上改良,采用损伤小的上挑下抠一撕的进腹方式,风险小,关腹采用合包“一点式”,粘连轻,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2007年2月～2009年3月行2次剖宫产手术患者248例,其中98例采用新式剖宫产手术,年龄在(28±3)岁,另150例采用改良式新式剖宫产手术,年龄在(26±3)岁,年龄采用χ2检验,两组相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
新式剖宫产方法见参考文献[1]。改良式新式剖宫产的方法如下。
(1)切口的选择:切口高低依胎先露的高低而定,一般经试产胎先露较低的,切口要低,可以平耻骨联合,避免娩出胎头困难或子宫撕裂伤;未经试产的,胎先露较高,切口可选择耻骨联合上2～3cm。
(2)进腹关腹采用“上挑”、“下抠”、“一撕”、“一荷包”:即进腹时一手指尽量向上挑起腹膜,然后向下一抠一撕腹膜进入腹腔,充分暴露子宫下段,有损伤小、不易损伤膀胱、进腹快、出血少等优点;关闭腹腔时采用尽量少的缝合腹膜后荷包关腹,因组织少,具荷包小、粘连轻、时间短等优点,且因为位置高,与子宫切口分开,不易粘连在一起。
(3)娩出胎盘时,迅速用手法握住子宫下段子宫动静脉止血,出血少、止血快,同时按摩子宫,待子宫收缩好时再缝合子宫切口,效果好。
(4)瘢痕子宫再次剖宫产切除瘢痕组织,一般采用楔形切除,其准确性差且切除组织后不易对合。本文作者采用首先楔形切开瘢痕组织,再用镊子提起瘢痕尽量用剪刀向下剪除,方法简洁、迅速,组织齐整,易于对合。
(5)子宫切口全层缝合:尽量使浆肌层对齐,使表面光滑,否则可包埋一层,减轻粘连。
2结果
98例新式剖宫产术后3～4年再次剖宫产术发现盆腔粘连严重者78例,占79.8%,另20例有不同程度的粘连。150例改良式新式剖宫产3～4年后再次剖宫产时发现23例粘连,且粘连较轻,占15.3%,余127例未有粘连。粘连例数采用χ2检验,两组比较具显著性差异(P<0.01)。
3讨论
盆腔粘连是一种常见的妇科疾病,粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[2]。腹膜因热、电、激光、缺氧及挤压等刺激发生炎性反应,渗出物中纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏性,不经纤维蛋白溶解变化形成含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维、滑石粉引起异物反应,腹膜的剥离、缝合引起的机械性和热损伤导致组织缺血,均抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性,使纤维蛋白溶解力降低,引起粘连的形成。盆腔粘连常见的症状是盆腔疼痛。粘连还限制腹腔脏器的运动,导致不适。还可改变盆腔解剖结构,影响输卵管运动,导致输卵管阻塞或阻止卵胞破裂而引起不孕。因此手术医师应改进手术方式,减少或减轻并发症的发生。
腹膜由间皮细胞和结缔组织构成,腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞有三种来源:(1)切口边缘间皮细胞再生;(2)腹腔下结缔组织中纤维细胞转化为间皮细胞;(3)血管周围结缔组织中的纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后,整个损伤表面同时发生上皮化;腹膜破裂后,间皮细胞迅速再生,形成一层新的腹膜;缝合腹膜后,组织缺血坏死及异物炎症反应增多,间皮细胞转化和再生能力下降,局部纤维降解作用活性受到抑制,纤维沉积,不能减少粘连反而增加粘连,该理论是新式剖宫产不缝合腹膜的理论基础。
新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的腹膜异物反应和缺血、缺氧,但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械拉伤,两者关系失衡造成粘连的发生。当子宫膀胱反折腹膜及前壁腹膜不缝合时,裸露的组织粘连面于膀胱前爬行,愈合前就可能粘连。大网膜前行趋于保护创面,而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化、新生血管再生,就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜粘连。另外以钝性分离为主的开腹方法使创面的机械性损伤大于切面,腹直肌分离时有轻重不同的肌纤维损伤、腹直肌出血,同时腹直肌的剥落面比较大,腹膜切口成游离状态,撕拉的切口参差不齐,爬行愈合有限。新式剖宫产确有时间短、娩出胎儿快、排气早、拆线早、愈和快、省时省力等优点,但盆腔粘连也是确实存在的[3]。本文新式剖宫产98例再次剖宫产出现粘连78例,另20例也有不同程度的粘连。改良性新式剖宫产150例,腹腔粘连只有23例,且粘连轻,两组比较有显著性差异(P<0.01)。
剖宫产是一种古老的手术,由1668年法国科学家Prcmcois提出,是致死的;1865年,子宫壁不缝合,病死率85%;1982年,科学家开始缝合子宫,剖宫产病死率有所下降;1907年,Frank介绍了腹膜外手术,经Waters(1940)等多次改进后至今;同时1912年,Kronig发明了经腹腔子宫下段纵切口剖宫产术;1926年Kerr用横切口代替了纵切口;1997年,马彦彦又提出新式剖宫产术,时间短、从切皮到娩出胎儿快、拆线早、愈合快。但随着剖宫产越来越多,再次剖宫产发现盆腔粘连普遍严重,个别特别严重。
近年来由于生产力和经济的发展,产妇营养好,胎儿偏大;胎儿电子胎心监护及彩超的应用和医务人员医疗技术的提高,能及时发现危及母儿生命的体征及因素。计生政策使人们对胎儿重视程度改变,担心胎儿分娩危险,加上对医疗诉讼的顾虑,经济及文化水平的变化,这些均使剖宫产率逐年增高,由此引起的并发症也越来越受到重视,如剖宫产术后盆腔粘连、慢性盆腔炎、输卵管不通、继发性不孕、再次进行手术困难等一系列问题。
本文作者在新式剖宫产的基础上,采用灵活的切口位置(根据胎先露高低选择,以防出头困难,避免产妇子宫撕裂伤,出血少),进腹时采用“上挑”、“下抠”、“一撕”,关腹时采用“一点式”荷包缝合,将子宫切口、腹膜口与腹直肌分隔缝合,减少粘连,减轻了病人的痛苦。
剖宫产的母体死亡很少,但剖宫产较阴道分娩是一种不符合生理的分娩方式,具有更多的产(术)后并发症和合并症。致病的主要原因是子宫内膜炎、出血、泌尿系感染、宫体和腹壁切口感染及血栓性疾病,特别是肥胖妇女中盆腔粘连及切口感染的发生率显著升高。同时剖宫产较阴道分娩需更长的恢复时间和更多的经济费用。虽然剖宫产在很大程度上避免了胎儿损伤,但是事实上在剖宫产新生儿中仍有一定比例的长骨骨折和臂丛神经损伤报道,可见剖宫产并不能保证新生儿的绝对安全。
临床专业人员必须严格掌握剖宫产指征,熟练手术操作,尽量争取安全阴道分娩,减少产后不适,促进患者产后康复,提高产科医疗质量。这就要求医务人员不但要有足够的专业技术水平,还要有高度的责任心,做到产前全面检查,产时严密观察,据以综合考虑,及时发现手术指征,正确选择手术方式,并能熟练施行手术,最大限度地减少围生儿不良预后,避免产妇的手术并发症及合并症,降低剖宫产率,提高产科医疗质量,使产妇及其家属和医务人员满意[4]。
改良式新式剖宫产采用灵活性切口,根据胎先露的高低选择切口位置;进腹采用“上挑”、“下抠”、“一撕”式,风险小、位置高、不易损伤膀胱;关腹采用“一点式”荷包缝合,将粘连范围减少到最小面积;娩出胎盘后,迅速手法止血,止血快,出血少;切除瘢痕时,使用剪刀剪除易于对合。总之,改良式新式剖宫产术娩出胎儿快,子宫撕裂轻,出血少,术后粘连轻或无,术后并发症少,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 马彦彦. 新式剖宫产术[M]. 北京:北京科学技术出版社,1997:41- 44.
[2] 徐毓平,摘译. 盆腔粘连症[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1997,13(2):118-119.
[3] 李佳倪,高素清,周凤珍. 新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):629-630.
[4] 庄依亮. 现代产科学[M]. 北京:科学出版社,2003:587-588.
(收稿日期:2009-12-03)