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【摘 要】 基于应森林教授“双毒学说”对1例类风湿关节炎长时医案的遣方用药进行分析，并对类风湿因子、合并用药等诊疗经过进行总结，发现临床遣方用药思路如下：君药以清热凉血解毒为主，臣药以益气健脾祛湿为主，佐药以温阳通络、利水化痰为主，随症加减，以“解邪毒、排伏毒”，达外感邪毒与内生伏毒“双解”之功。临床疗效显著，为类风湿关节炎的诊疗提供新的思考和启示。
【关键词】 关节炎，类风湿;双毒学说;长时医案;医案分析
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，其临床表现以双手小关节受累最为常见，可伴有发热、肺纤维化、淋巴结肿大等关节外表现[1-2]。RA具有治疗难度大、见效慢、周期长的特点，男女患病比例为1∶2～1∶3，我国RA患病率约为0.2%～0.8%，可发生于任何年龄，同时所有年龄段和所有种族群体的患病率均有逐年增加的趋势[3-5]。应森林教授从事中西医结合防治风湿痹病30余年，诊治思路新颖，独具特色，认为毒邪是导致本病发生的重要原因，并提出“双毒学说”论治本病。现将应森林教授基于“双毒学说”治疗的1例RA长时医案整理如下，以供同道参考与借鉴。
1 长时病案举例
患者，女，45岁，2017年8月9日就诊。以四肢关节肿痛8个月，加重1周为主诉。患者8个月前无明显诱因出现右手小关节多发肿胀，疼痛，伴双足跟部疼痛，不能行走，遂就诊于外院;查类风湿因子阳性，考虑为RA，予来氟米特片、美洛昔康片、正清风痛宁片、仙灵骨葆胶囊等长期口服，病情控制尚可;但自诉因劳累、受寒、生气等诱因，关节疼痛间断发作，右手第2～4掌指关节、双腕关节、膝关节、踝关节均出现肿痛，服用上述药品后症状缓解。近1周因工作自行停药，出现双手小关节疼痛、肿胀加重，部分关节色红，触热，活动受限，为求进一步中西医结合治疗，就诊于天津中医药大学第二附属医院。现症见：双手关节肿胀、疼痛，伴右手第2～4掌指关节红热，右腕关节肿痛，双肩关节疼痛，抬举受限，双足踝关节肿胀，关节晨僵约2 h。纳差，偶有反酸，寐差，无恶寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，二便调，舌红，边有齿痕，少苔，脉沉。否认食物及药物过敏史及其他慢性病史。辅助检查：红细胞沉降率45 mm·h-1，C-反应蛋白22.5 mg·L-1，类风湿因子226.0 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体123 IU·mL-1。血常规、肝肾功能未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（热毒痹阻证）。治则：清热凉血解毒，通络止痛。处方：赤芍15 g、生地黄45 g、土茯苓45 g、白花蛇舌草30 g、茯苓30 g、焦神曲20 g、附片（先煎）12 g、地龙20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、败酱草30 g、生石膏（先煎）30 g、黄芪45 g、防己20 g、延胡索20 g、甘草片6 g。水煎服，每日1剂。西药洛索洛芬钠片每次60 mg，每日3次。嘱患者规律服药，定期复诊，遇事勿恼，做事勿劳。
2017年9月16日二诊，患者症状较前缓解，双手关节肿痛缓解，握拳时稍有痛感，握力可。双肩关节疼痛较前缓解，右足踝关节仍肿胀，行走后疼痛，皮色皮温可。纳可，寐差，二便调。舌红，少苔，脉沉。上方改石膏20 g、附子15 g，去神曲、地龙，加茜草15 g、僵蚕12 g、蜈蚣2条。
2017年8月至2019年12月，患者平均1个月余就诊1次，3个月复查1次类风湿因子。2019年12月15日末次就诊，病情稳定，已2个月余未服用抗炎镇痛药，无关节疼痛、肿胀，晨僵约10 min，活动后缓解，无心慌憋气，无头痛头晕，舌淡红，苔薄黄，脉滑。考虑患者经规律诊治后，无关节疼痛肿胀，未诉其他明显不适，病情稳定，治疗当以解毒排毒、祛痰化瘀为主，处方：白花蛇舌草30 g、黄芪45 g、牡丹皮12 g、连翘20 g、萆薢20 g、泽泻30 g、泽兰15 g、生地黄20 g、熟地黄20 g、当归15 g、茜草20 g、苍术10 g、天花粉10 g、白芥子12 g、皂角刺15 g、茯苓15 g、附子（先煎）15 g、全蝎6 g、甘草10 g。嘱患者每日1剂，起居有节，调养情志，不妄作劳。
2 何为“双毒学说”
《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”RA病因为风寒湿等外邪致痹，虽被大多数医家所公认，但随着痹病之病因病机研究不断充实、丰富和完善，毒邪致痹越来越被众多医家所重视[6-9]。
应森林教授细究病因，详查病机，提出“双毒学说”论治RA[10-12]。双毒从字面的理解就是内外之毒。外毒（即邪毒）主要是“六气→六淫→六毒（邪毒）”的演变过程，正气亏虚，卫外不固，外邪侵袭，六气失常，太过而成六淫，邪气久稽则成六毒（即邪毒）;此外，结合现代研究，外界环境中物理、化学、生物等有害物质导致本病的发生，亦归属于“外毒”范畴。内毒（即伏毒）主要是“伏邪→伏毒”的演变过程，正气不充而不足以驱邪外出，内生水湿、痰瘀等伏邪蛰藏于内，郁于体内，伏而未发，损及关节、肌肉、筋脉等，久稽于内则成“伏毒”。
此外，外感邪毒与内生伏毒两者可相互引动，共同致病，内生伏毒可牵引外感毒邪侵袭，外感邪毒可引动内生伏毒共同致病。基于“双毒学说”论治RA的发病，或外感邪毒，由外向内，侵袭肌肤、孔窍而发病;或内生伏毒，由内而外，待体内正气虚损而伏发;或外感邪毒与内生伏毒合而为病，痹阻关节，损及筋骨，胶结难除，发为本病。
3 病案分析
3.1 病情分析 患者主因四肢關节肿痛8个月，加重1周就诊，初诊时表现为多关节肿痛，伴有关节红热，晨僵约2 h，结合实验室理化检查（初次就诊时类风湿因子226.0 IU·mL-1，后逐渐降低），根据2010年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟关于RA的诊断标准[13]，RA诊断明确，属中医学“痹证”范畴。患者体质量适中，虽仅年过四旬，四肢多关节肿痛，伴关节红热，舌红，边有齿痕、少苔，脉沉，故辨证为热毒痹阻证。首次治疗采用“双毒学说”理论，治疗原则以清热凉血解毒、通络止痛为主;复诊患者病情较前缓解，考虑此法有效，效不更方，依照前方加减辨证用药。至2019年12月15日末次就诊，患者自诉已2个月余未服用抗炎镇痛药，无明显关节不适，另根据洛索洛芬钠片服用方法变化（初次就诊时每日3次，后逐渐改为每日2次、每日1次、隔日1次、需要时服用，直至2019年9月停用），考虑患者病情稳定，继予解毒排毒、祛痰化瘀之法治疗以稳固病情。
【关键词】 关节炎，类风湿;双毒学说;长时医案;医案分析
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，其临床表现以双手小关节受累最为常见，可伴有发热、肺纤维化、淋巴结肿大等关节外表现[1-2]。RA具有治疗难度大、见效慢、周期长的特点，男女患病比例为1∶2～1∶3，我国RA患病率约为0.2%～0.8%，可发生于任何年龄，同时所有年龄段和所有种族群体的患病率均有逐年增加的趋势[3-5]。应森林教授从事中西医结合防治风湿痹病30余年，诊治思路新颖，独具特色，认为毒邪是导致本病发生的重要原因，并提出“双毒学说”论治本病。现将应森林教授基于“双毒学说”治疗的1例RA长时医案整理如下，以供同道参考与借鉴。
1 长时病案举例
患者，女，45岁，2017年8月9日就诊。以四肢关节肿痛8个月，加重1周为主诉。患者8个月前无明显诱因出现右手小关节多发肿胀，疼痛，伴双足跟部疼痛，不能行走，遂就诊于外院;查类风湿因子阳性，考虑为RA，予来氟米特片、美洛昔康片、正清风痛宁片、仙灵骨葆胶囊等长期口服，病情控制尚可;但自诉因劳累、受寒、生气等诱因，关节疼痛间断发作，右手第2～4掌指关节、双腕关节、膝关节、踝关节均出现肿痛，服用上述药品后症状缓解。近1周因工作自行停药，出现双手小关节疼痛、肿胀加重，部分关节色红，触热，活动受限，为求进一步中西医结合治疗，就诊于天津中医药大学第二附属医院。现症见：双手关节肿胀、疼痛，伴右手第2～4掌指关节红热，右腕关节肿痛，双肩关节疼痛，抬举受限，双足踝关节肿胀，关节晨僵约2 h。纳差，偶有反酸，寐差，无恶寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，二便调，舌红，边有齿痕，少苔，脉沉。否认食物及药物过敏史及其他慢性病史。辅助检查：红细胞沉降率45 mm·h-1，C-反应蛋白22.5 mg·L-1，类风湿因子226.0 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体123 IU·mL-1。血常规、肝肾功能未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（热毒痹阻证）。治则：清热凉血解毒，通络止痛。处方：赤芍15 g、生地黄45 g、土茯苓45 g、白花蛇舌草30 g、茯苓30 g、焦神曲20 g、附片（先煎）12 g、地龙20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、败酱草30 g、生石膏（先煎）30 g、黄芪45 g、防己20 g、延胡索20 g、甘草片6 g。水煎服，每日1剂。西药洛索洛芬钠片每次60 mg，每日3次。嘱患者规律服药，定期复诊，遇事勿恼，做事勿劳。
2017年9月16日二诊，患者症状较前缓解，双手关节肿痛缓解，握拳时稍有痛感，握力可。双肩关节疼痛较前缓解，右足踝关节仍肿胀，行走后疼痛，皮色皮温可。纳可，寐差，二便调。舌红，少苔，脉沉。上方改石膏20 g、附子15 g，去神曲、地龙，加茜草15 g、僵蚕12 g、蜈蚣2条。
2017年8月至2019年12月，患者平均1个月余就诊1次，3个月复查1次类风湿因子。2019年12月15日末次就诊，病情稳定，已2个月余未服用抗炎镇痛药，无关节疼痛、肿胀，晨僵约10 min，活动后缓解，无心慌憋气，无头痛头晕，舌淡红，苔薄黄，脉滑。考虑患者经规律诊治后，无关节疼痛肿胀，未诉其他明显不适，病情稳定，治疗当以解毒排毒、祛痰化瘀为主，处方：白花蛇舌草30 g、黄芪45 g、牡丹皮12 g、连翘20 g、萆薢20 g、泽泻30 g、泽兰15 g、生地黄20 g、熟地黄20 g、当归15 g、茜草20 g、苍术10 g、天花粉10 g、白芥子12 g、皂角刺15 g、茯苓15 g、附子（先煎）15 g、全蝎6 g、甘草10 g。嘱患者每日1剂，起居有节，调养情志，不妄作劳。
2 何为“双毒学说”
《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”RA病因为风寒湿等外邪致痹，虽被大多数医家所公认，但随着痹病之病因病机研究不断充实、丰富和完善，毒邪致痹越来越被众多医家所重视[6-9]。
应森林教授细究病因，详查病机，提出“双毒学说”论治RA[10-12]。双毒从字面的理解就是内外之毒。外毒（即邪毒）主要是“六气→六淫→六毒（邪毒）”的演变过程，正气亏虚，卫外不固，外邪侵袭，六气失常，太过而成六淫，邪气久稽则成六毒（即邪毒）;此外，结合现代研究，外界环境中物理、化学、生物等有害物质导致本病的发生，亦归属于“外毒”范畴。内毒（即伏毒）主要是“伏邪→伏毒”的演变过程，正气不充而不足以驱邪外出，内生水湿、痰瘀等伏邪蛰藏于内，郁于体内，伏而未发，损及关节、肌肉、筋脉等，久稽于内则成“伏毒”。
此外，外感邪毒与内生伏毒两者可相互引动，共同致病，内生伏毒可牵引外感毒邪侵袭，外感邪毒可引动内生伏毒共同致病。基于“双毒学说”论治RA的发病，或外感邪毒，由外向内，侵袭肌肤、孔窍而发病;或内生伏毒，由内而外，待体内正气虚损而伏发;或外感邪毒与内生伏毒合而为病，痹阻关节，损及筋骨，胶结难除，发为本病。
3 病案分析
3.1 病情分析 患者主因四肢關节肿痛8个月，加重1周就诊，初诊时表现为多关节肿痛，伴有关节红热，晨僵约2 h，结合实验室理化检查（初次就诊时类风湿因子226.0 IU·mL-1，后逐渐降低），根据2010年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟关于RA的诊断标准[13]，RA诊断明确，属中医学“痹证”范畴。患者体质量适中，虽仅年过四旬，四肢多关节肿痛，伴关节红热，舌红，边有齿痕、少苔，脉沉，故辨证为热毒痹阻证。首次治疗采用“双毒学说”理论，治疗原则以清热凉血解毒、通络止痛为主;复诊患者病情较前缓解，考虑此法有效，效不更方，依照前方加减辨证用药。至2019年12月15日末次就诊，患者自诉已2个月余未服用抗炎镇痛药，无明显关节不适，另根据洛索洛芬钠片服用方法变化（初次就诊时每日3次，后逐渐改为每日2次、每日1次、隔日1次、需要时服用，直至2019年9月停用），考虑患者病情稳定，继予解毒排毒、祛痰化瘀之法治疗以稳固病情。