论文部分内容阅读
【摘 要】 肿胀是类风湿关节炎最常见的临床特征之一，亦是重要的临床观察和实验指标。从肿胀角度诊治类风湿关节炎，在中医学和西医学中都具有较强的理论依据。类风湿关节炎肿胀的病因病机，实证以热毒、痰湿为主，虚证以气虚阳郁为主。肿胀对类风湿关节炎患者诊断、治疗及预后的判断皆具有重要的临床价值。
【關键词】 关节炎，类风湿;肿胀;滑膜炎;病因病机
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种侵害关节及其周围组织的慢性、多关节非化脓性炎症的自身免疫性疾病，严重影响患者身心健康和生活质量[1-3]。西医学认为，其病理基础表现为滑膜炎，肿胀亦是滑膜炎表现于外的最主要症状之一，是RA十分重要的特征性表现。
RA全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区总患病人群逾500万，男女患病比例为1∶4[4-5]。尽管国内外进行了大量的研究，其病理机制目前尚未完全阐明，难治性不言而喻。肿胀既是患者可自行描述的症状，亦是医者便于观察的体征，可见于RA病程中多个阶段，不同的发病特点，如肿胀呈弥漫性肿、漫肿如馒，或有皮温皮色改变、或伴有疼痛，病因病机各有不同，治疗药物的选择各有偏重。因此，重点关注“肿胀”是十分必要的。
1 RA肿胀在中医学中的认识
RA属中医学“痹证”范畴，有关学者[6-7]整理文献，得到关于关节肿胀的词条有数十条：包括“历节肿出”“肢节肿满”“肢节肿”“历节肿满”“肢节肿痛”“历节肿痛”“关节肿疼”“关节肿痹”“手指节肿痛”等。《素问·阴阳应象大论篇》阐述了肿胀，并解释了肿胀与疼痛之间的关系，“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也……。”《金匮要略》中对于“历节”的描述是：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”其中，“脚肿如脱”为主症，对肿胀的重视程度可见一斑。张介宾《景岳全书》云：“凡肘膝肿痛，臂细小者，名为鹤膝风。”此处认为，肢节肿痛有定处，肢体的“肿”与“痛”是伴随在一起的，且肿在前，痛在后，肿与痛合称“肿痛”。由此可知，肿胀被视为RA最主要症状之一，古已有之。
中医学中，疾病的症状或治疗角度的确立，是随着医学的发展而发展，不断得到完善。从肿胀角度思考RA的诊治，只是缺少系统的思考、总结和整理;但是古代医家基于肿胀的角度认识和治疗本病是一直存在的。
2 RA肿胀在西医学中的认识
西医学认为，其内在的病理基础表现为滑膜炎，外在的直观表现则多以肿胀为主[8]。在西医学诊断标准中，1987年美国风湿学会（ACR）RA分类标准的7项中3项提到了关节炎（即表现为关节肿胀）;若无关节肿胀的临床表现，则不能诊断为RA。2009年与2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）提出的RA分类标准和评分系统中，对关节的肿胀证据更是给予极高的重视，将其作为RA的诊断、活动性判断和疗效评价的主要指标[9];作为评估RA病情活动的综合指标，DAS28积分亦将肿胀作为重要的检查指标[10];动物实验、临床药物观察等研究中，也常把关节肿胀程度作为主要的观察指标和评价标准[11-13]。肿胀对于西医学认识RA是不可或缺的。
西医学诊治RA时，常抓其疼痛、晨僵和活动不利等主症特点。但是，不论从何种角度讲，肿胀在RA的诊断标准、疾病活动度评价、发病特点、临床及实验研究都有重要的意义，对RA患者的诊断、治疗及预后的判断皆具有重要的临床价值。
3 RA肿胀之病因病机
RA肿胀是指关节周围水肿而胀的一种症状[14]。通常表现为局部或小范围隆起，高于正常的人体组织结构，以致皮肤纹理和体表骨性标志变浅甚至消失。早期常常伴有静息痛，压痛不显著，皮温升高;中后期多见活动性疼痛、触之压痛较甚，但局部皮温降低。但无论疾病处于何种阶段，肿胀之处触之多僵硬，不随按压的力度凹陷或起伏，肿胀的部位以外周关节为多，肿胀多局限于关节或关节周围的软组织，对称性出现，尤以掌指关节、近端指间关节、跖趾关节等小关节为著。临床观察发现，RA之肿胀无论处于何期，其病因病机，实证多为热毒、痰湿所致，虚证以气虚阳郁为主[15]。
3.1 热毒肿胀 《伤寒论》中既有白虎汤治疗关节肿痛的记载，《金匮要略》亦有白虎加桂枝汤治疗历节肿痛[16]。白虎汤善治急性热病，说明张仲景时期就萌发此病与热毒的关联性。隋·巢元方《诸病源候论》载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足焮热赤肿疼痛也。”唐·孙思邈《千金方·诸风》亦云：“热毒流入四肢，历节肿痛。”直接表明热毒是导致关节肿胀的重要病因病机。及至金元时期，朱震亨《丹溪心法·痛风》云：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。”描述症状为痛处红肿灼热，甚则壮热，明显为热毒之象。清·怀远撰《医彻·杂症》亦记载用连翘、天花粉治疗关节肿胀，“治诸患痹者，有红肿甚，入连翘、天花粉。”肢体关节肿痛，痛属火热上炎，肿属湿毒急流，发动于经络之中，流注于肢节之间，甚则变生热毒，而生肿胀。
热毒肿胀以肢节肿胀，皮色变红，皮温升高，肿胀多高于骨性标志物为主要特点。此类肿胀多见于素体阳盛，外邪侵袭，留滞关节，则化热化毒;或平素嗜食肥甘厚腻，内蕴日久，聚而成炽盛热毒，痹阻关节、经脉、肌肉，出现关节肿胀明显、色红，触之皮温升高、痛甚之症。
3.2 痰湿肿胀 《素问·至真要大论篇》中“病机十九条”有“诸湿肿满，皆属于脾”，湿甚则肿，即强调了肿胀与湿邪密切相关。元·朱丹溪提出“因湿痰浊血流注为病”之说。宋·王贶《指迷方》记载了指迷丸治疗痰湿内阻引起臂痛不举病症。明·王肯堂《医级·杂病》对于痹证的病因病机更是直接指出：“痹非三气，患在痰瘀。”强调了痰瘀在肿胀中的重要性。明·龚廷贤在《万病回春》中亦论及痰与关节肿胀的关系，云：“骨体痛甚及有肿块作痛者，名曰痰块。”清·喻昌亦在《医门法律》直接强调了痰湿凝滞致关节肿痛的观点：“关节肿痹，湿痰凝滞。”故而痰湿是关节肿胀的重要成因。
【關键词】 关节炎，类风湿;肿胀;滑膜炎;病因病机
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种侵害关节及其周围组织的慢性、多关节非化脓性炎症的自身免疫性疾病，严重影响患者身心健康和生活质量[1-3]。西医学认为，其病理基础表现为滑膜炎，肿胀亦是滑膜炎表现于外的最主要症状之一，是RA十分重要的特征性表现。
RA全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区总患病人群逾500万，男女患病比例为1∶4[4-5]。尽管国内外进行了大量的研究，其病理机制目前尚未完全阐明，难治性不言而喻。肿胀既是患者可自行描述的症状，亦是医者便于观察的体征，可见于RA病程中多个阶段，不同的发病特点，如肿胀呈弥漫性肿、漫肿如馒，或有皮温皮色改变、或伴有疼痛，病因病机各有不同，治疗药物的选择各有偏重。因此，重点关注“肿胀”是十分必要的。
1 RA肿胀在中医学中的认识
RA属中医学“痹证”范畴，有关学者[6-7]整理文献，得到关于关节肿胀的词条有数十条：包括“历节肿出”“肢节肿满”“肢节肿”“历节肿满”“肢节肿痛”“历节肿痛”“关节肿疼”“关节肿痹”“手指节肿痛”等。《素问·阴阳应象大论篇》阐述了肿胀，并解释了肿胀与疼痛之间的关系，“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也……。”《金匮要略》中对于“历节”的描述是：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”其中，“脚肿如脱”为主症，对肿胀的重视程度可见一斑。张介宾《景岳全书》云：“凡肘膝肿痛，臂细小者，名为鹤膝风。”此处认为，肢节肿痛有定处，肢体的“肿”与“痛”是伴随在一起的，且肿在前，痛在后，肿与痛合称“肿痛”。由此可知，肿胀被视为RA最主要症状之一，古已有之。
中医学中，疾病的症状或治疗角度的确立，是随着医学的发展而发展，不断得到完善。从肿胀角度思考RA的诊治，只是缺少系统的思考、总结和整理;但是古代医家基于肿胀的角度认识和治疗本病是一直存在的。
2 RA肿胀在西医学中的认识
西医学认为，其内在的病理基础表现为滑膜炎，外在的直观表现则多以肿胀为主[8]。在西医学诊断标准中，1987年美国风湿学会（ACR）RA分类标准的7项中3项提到了关节炎（即表现为关节肿胀）;若无关节肿胀的临床表现，则不能诊断为RA。2009年与2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）提出的RA分类标准和评分系统中，对关节的肿胀证据更是给予极高的重视，将其作为RA的诊断、活动性判断和疗效评价的主要指标[9];作为评估RA病情活动的综合指标，DAS28积分亦将肿胀作为重要的检查指标[10];动物实验、临床药物观察等研究中，也常把关节肿胀程度作为主要的观察指标和评价标准[11-13]。肿胀对于西医学认识RA是不可或缺的。
西医学诊治RA时，常抓其疼痛、晨僵和活动不利等主症特点。但是，不论从何种角度讲，肿胀在RA的诊断标准、疾病活动度评价、发病特点、临床及实验研究都有重要的意义，对RA患者的诊断、治疗及预后的判断皆具有重要的临床价值。
3 RA肿胀之病因病机
RA肿胀是指关节周围水肿而胀的一种症状[14]。通常表现为局部或小范围隆起，高于正常的人体组织结构，以致皮肤纹理和体表骨性标志变浅甚至消失。早期常常伴有静息痛，压痛不显著，皮温升高;中后期多见活动性疼痛、触之压痛较甚，但局部皮温降低。但无论疾病处于何种阶段，肿胀之处触之多僵硬，不随按压的力度凹陷或起伏，肿胀的部位以外周关节为多，肿胀多局限于关节或关节周围的软组织，对称性出现，尤以掌指关节、近端指间关节、跖趾关节等小关节为著。临床观察发现，RA之肿胀无论处于何期，其病因病机，实证多为热毒、痰湿所致，虚证以气虚阳郁为主[15]。
3.1 热毒肿胀 《伤寒论》中既有白虎汤治疗关节肿痛的记载，《金匮要略》亦有白虎加桂枝汤治疗历节肿痛[16]。白虎汤善治急性热病，说明张仲景时期就萌发此病与热毒的关联性。隋·巢元方《诸病源候论》载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足焮热赤肿疼痛也。”唐·孙思邈《千金方·诸风》亦云：“热毒流入四肢，历节肿痛。”直接表明热毒是导致关节肿胀的重要病因病机。及至金元时期，朱震亨《丹溪心法·痛风》云：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。”描述症状为痛处红肿灼热，甚则壮热，明显为热毒之象。清·怀远撰《医彻·杂症》亦记载用连翘、天花粉治疗关节肿胀，“治诸患痹者，有红肿甚，入连翘、天花粉。”肢体关节肿痛，痛属火热上炎，肿属湿毒急流，发动于经络之中，流注于肢节之间，甚则变生热毒，而生肿胀。
热毒肿胀以肢节肿胀，皮色变红，皮温升高，肿胀多高于骨性标志物为主要特点。此类肿胀多见于素体阳盛，外邪侵袭，留滞关节，则化热化毒;或平素嗜食肥甘厚腻，内蕴日久，聚而成炽盛热毒，痹阻关节、经脉、肌肉，出现关节肿胀明显、色红，触之皮温升高、痛甚之症。
3.2 痰湿肿胀 《素问·至真要大论篇》中“病机十九条”有“诸湿肿满，皆属于脾”，湿甚则肿，即强调了肿胀与湿邪密切相关。元·朱丹溪提出“因湿痰浊血流注为病”之说。宋·王贶《指迷方》记载了指迷丸治疗痰湿内阻引起臂痛不举病症。明·王肯堂《医级·杂病》对于痹证的病因病机更是直接指出：“痹非三气，患在痰瘀。”强调了痰瘀在肿胀中的重要性。明·龚廷贤在《万病回春》中亦论及痰与关节肿胀的关系，云：“骨体痛甚及有肿块作痛者，名曰痰块。”清·喻昌亦在《医门法律》直接强调了痰湿凝滞致关节肿痛的观点：“关节肿痹，湿痰凝滞。”故而痰湿是关节肿胀的重要成因。