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摘 要 目的：探讨鼻出血常见的出血位置，隐蔽部位出血及治疗方法。方法：对140例鼻出血患者的出血部位及疗效进行回顾性分析。结果：出血部位依次为：下鼻道穹隆部及内外侧壁59例（42.1%），黎氏区28例（20%），鼻顶嗅区17例（12.1%），中下鼻甲、鼻底13例（9.2%），中鼻道后方9例（6.4%），鼻中隔后端7例（5%），未检出出血部位5例（3.5%），多部位2例（1.4%）。
关键词 鼻出血 内镜检查 定位
AbstractObjective:Explore bleeding from the nose of the common position,Hidden parts of the blood and treatment.Method:About 140 example bleeding from the nose of the parts and curative effect with post-hoc analysis.Conclusion:In the area for,The nasal passages from the outer wall of a thriving and 59 cases（42.1%）,little area28cases（20%）,Nose to the top section 17 cases smell（12.1%）,septoturbinoplasty,Nose bottom misdiagnosis 13cases（9.2%）,The nasal passages after 9 cases astragal（6.4%）,And the other backend 7（5%）,Not the bleeding part 5（3.5%）,Many parts of the 2（1.4%）.
Key Wordsnasal bleeding;endoscopy;allocation
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见病、多发病。2004年1月～2008年12月我科收治140例隐蔽部位鼻出血患者，现报告如下。
资料与方法
临床资料：140例鼻出血患者中，男97例，女43例；年龄14～8l岁，平均52.3岁。其中52例（37.1%）有高血壓病史，全部病例无外伤史，2例（1.4%）血液病病史。28例曾行前鼻孔填塞，19例曾行前后鼻孔填塞。
治疗方法：患者取坐位或半卧位，吸出或让患者擤清鼻腔积血。1%的卡因（含1:1000肾上腺素）棉片麻醉和收缩鼻腔，尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉。鼻内镜检查，用0°和70°镜依次检查鼻底、下鼻道、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部出血点多呈白色粟粒状突起或红色火山样小结节。在细吸引器引导下检查，未检出出血部位者5例（3.5%）。其中9例出血较凶猛，的卡因肾上腺素棉片压迫数次不止，先行高膨胀海绵局部填塞，48小时后取出微波热凝；6例患者鼻中隔重度偏曲，行鼻中隔矫正术后查找出血灶并止血；5例未见明确出血灶者，将怀疑出血部位行微波热凝。
结 果
140例中，113例（80.7%） 1次治愈，18例（12.8%） 2次内镜检查止血治愈，随访1～3个月无复发，总有效率93.5%。1例动脉结扎、8例再次前、后鼻孔填塞，无血管造影栓塞（DSA）者。
讨 论
鼻出血原因有全身和局部两大类。临床上传统治疗鼻出血的方法为鼻腔填塞压迫止血法，尤其是鼻出血患者出血部位掩蔽，前鼻镜不易窥清，过去多采用前后鼻孔填塞、血管结扎等，常给患者心理和生理造成一定的伤害。而使用鼻内镜电凝止血法联合局部填塞，痛苦小，止血彻底。成功率高，电凝止血是利用热效应组织凝固，明视下封闭血管，操作简便，止血效果确切，对正常组织损伤小。
常见出血部位：以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部。鼻内镜应用于检查鼻出血后，越来越多的发现以上部位并非鼻出血常见部位。鼻腔检查时常会看到Woodruff静脉丛的静脉怒张，从而造成一种先人为主的错觉。根据血流动力学理论，动脉压高于静脉压，加上血管壁粥样硬化，其破裂出血的可能性远较静脉为大。本组中未见1例Woodruff静脉丛出血，7例鼻中隔后端出血，也非静脉出血。本组中常见出血部位依次为：下鼻道穹隆部及内外侧壁59例（42.1%），黎氏区28例（20%），鼻顶嗅区17例（12.1%），中下鼻甲、鼻底13例（9.2%），中鼻道后方9例（6.4%），鼻中隔后端7例（5%），未检出出血部位5例（3.5%），多部位2例（1.4%）。结合相关文献，可见下鼻道穹隆部、内外侧壁，黎氏区及鼻顶嗅区出血最多见，本组占74.2%。可能原因是一方面这些解剖部位多呈直角弯陆状，受鼻腔空气层流压力刺激明显；另一方面血管在弯折部位，承受的血流冲击压力较大。
出血部位检查技巧：对检查时正出血者行2%麻黄素及1%的卡因喷入鼻腔收缩和麻醉，查到出血点或大致部位后再行棉片麻醉，非出血期检查使用l%的卡因棉片麻醉，高血压患者肾上腺素酌减。尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉，必要时可分次麻醉，先适当麻醉收缩鼻腔，待鼻腔宽敞后再行麻醉，内镜到达麻醉不佳部位引起疼痛时，可行1%的卡因喷雾后检查。尤其对曾行鼻腔填塞的老年患者，其对疼痛的耐受较差，充分的鼻腔收缩和麻醉是成功检查和处理鼻出血的前提条件，必要是可肌注安定或苯巴比妥镇静。
鼻出血处理技巧：擦拭查找到出血点后需再次止血和麻醉，出血停止后可行电凝、微波、射频等止血。微波探头可随出血位置特点适当弯折，以方便到达出血部位；尤其在处理下鼻道顶内壁和伴中隔高位偏曲的鼻顶部出血灶时，微波是我们最常使用的止血工具。有时动脉出血较凶猛。的卡因肾上腺素棉片收缩不能止血，可先行鼻腔局部填塞，待局部血管收缩后再行热凝。位于鼻顶的出血，鼻中隔高位偏曲，微波探头不易到达者，可行局部鼻腔填塞，填塞物可为明胶海绵、高膨胀海绵或小块碘仿纱条等。经仔细鼻内镜检查未见出血点者，可将怀疑出血灶热凝，尽量在下一次出血时行鼻内镜检查出血部位。必要时行鼻窦CT检查，排除上颌窦出血坏死性息肉或其他鼻窦肿物。非常顽固的出血也可考虑行动脉结扎或DSA治疗。
参考文献
1 谢宏武,包小庆,陈乇赞,等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41（4）:305-306.
2 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998:190-194.
3 杨大章,程靖宁,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:360-362.
关键词 鼻出血 内镜检查 定位
AbstractObjective:Explore bleeding from the nose of the common position,Hidden parts of the blood and treatment.Method:About 140 example bleeding from the nose of the parts and curative effect with post-hoc analysis.Conclusion:In the area for,The nasal passages from the outer wall of a thriving and 59 cases（42.1%）,little area28cases（20%）,Nose to the top section 17 cases smell（12.1%）,septoturbinoplasty,Nose bottom misdiagnosis 13cases（9.2%）,The nasal passages after 9 cases astragal（6.4%）,And the other backend 7（5%）,Not the bleeding part 5（3.5%）,Many parts of the 2（1.4%）.
Key Wordsnasal bleeding;endoscopy;allocation
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见病、多发病。2004年1月～2008年12月我科收治140例隐蔽部位鼻出血患者，现报告如下。
资料与方法
临床资料：140例鼻出血患者中，男97例，女43例；年龄14～8l岁，平均52.3岁。其中52例（37.1%）有高血壓病史，全部病例无外伤史，2例（1.4%）血液病病史。28例曾行前鼻孔填塞，19例曾行前后鼻孔填塞。
治疗方法：患者取坐位或半卧位，吸出或让患者擤清鼻腔积血。1%的卡因（含1:1000肾上腺素）棉片麻醉和收缩鼻腔，尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉。鼻内镜检查，用0°和70°镜依次检查鼻底、下鼻道、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部出血点多呈白色粟粒状突起或红色火山样小结节。在细吸引器引导下检查，未检出出血部位者5例（3.5%）。其中9例出血较凶猛，的卡因肾上腺素棉片压迫数次不止，先行高膨胀海绵局部填塞，48小时后取出微波热凝；6例患者鼻中隔重度偏曲，行鼻中隔矫正术后查找出血灶并止血；5例未见明确出血灶者，将怀疑出血部位行微波热凝。
结 果
140例中，113例（80.7%） 1次治愈，18例（12.8%） 2次内镜检查止血治愈，随访1～3个月无复发，总有效率93.5%。1例动脉结扎、8例再次前、后鼻孔填塞，无血管造影栓塞（DSA）者。
讨 论
鼻出血原因有全身和局部两大类。临床上传统治疗鼻出血的方法为鼻腔填塞压迫止血法，尤其是鼻出血患者出血部位掩蔽，前鼻镜不易窥清，过去多采用前后鼻孔填塞、血管结扎等，常给患者心理和生理造成一定的伤害。而使用鼻内镜电凝止血法联合局部填塞，痛苦小，止血彻底。成功率高，电凝止血是利用热效应组织凝固，明视下封闭血管，操作简便，止血效果确切，对正常组织损伤小。
常见出血部位：以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部。鼻内镜应用于检查鼻出血后，越来越多的发现以上部位并非鼻出血常见部位。鼻腔检查时常会看到Woodruff静脉丛的静脉怒张，从而造成一种先人为主的错觉。根据血流动力学理论，动脉压高于静脉压，加上血管壁粥样硬化，其破裂出血的可能性远较静脉为大。本组中未见1例Woodruff静脉丛出血，7例鼻中隔后端出血，也非静脉出血。本组中常见出血部位依次为：下鼻道穹隆部及内外侧壁59例（42.1%），黎氏区28例（20%），鼻顶嗅区17例（12.1%），中下鼻甲、鼻底13例（9.2%），中鼻道后方9例（6.4%），鼻中隔后端7例（5%），未检出出血部位5例（3.5%），多部位2例（1.4%）。结合相关文献，可见下鼻道穹隆部、内外侧壁，黎氏区及鼻顶嗅区出血最多见，本组占74.2%。可能原因是一方面这些解剖部位多呈直角弯陆状，受鼻腔空气层流压力刺激明显；另一方面血管在弯折部位，承受的血流冲击压力较大。
出血部位检查技巧：对检查时正出血者行2%麻黄素及1%的卡因喷入鼻腔收缩和麻醉，查到出血点或大致部位后再行棉片麻醉，非出血期检查使用l%的卡因棉片麻醉，高血压患者肾上腺素酌减。尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉，必要时可分次麻醉，先适当麻醉收缩鼻腔，待鼻腔宽敞后再行麻醉，内镜到达麻醉不佳部位引起疼痛时，可行1%的卡因喷雾后检查。尤其对曾行鼻腔填塞的老年患者，其对疼痛的耐受较差，充分的鼻腔收缩和麻醉是成功检查和处理鼻出血的前提条件，必要是可肌注安定或苯巴比妥镇静。
鼻出血处理技巧：擦拭查找到出血点后需再次止血和麻醉，出血停止后可行电凝、微波、射频等止血。微波探头可随出血位置特点适当弯折，以方便到达出血部位；尤其在处理下鼻道顶内壁和伴中隔高位偏曲的鼻顶部出血灶时，微波是我们最常使用的止血工具。有时动脉出血较凶猛。的卡因肾上腺素棉片收缩不能止血，可先行鼻腔局部填塞，待局部血管收缩后再行热凝。位于鼻顶的出血，鼻中隔高位偏曲，微波探头不易到达者，可行局部鼻腔填塞，填塞物可为明胶海绵、高膨胀海绵或小块碘仿纱条等。经仔细鼻内镜检查未见出血点者，可将怀疑出血灶热凝，尽量在下一次出血时行鼻内镜检查出血部位。必要时行鼻窦CT检查，排除上颌窦出血坏死性息肉或其他鼻窦肿物。非常顽固的出血也可考虑行动脉结扎或DSA治疗。
参考文献
1 谢宏武,包小庆,陈乇赞,等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41（4）:305-306.
2 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998:190-194.
3 杨大章,程靖宁,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:360-362.