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摘要：目的：探讨髋臼后壁骨折手术内固定的临床结果与疗效。方法：对22例髋臼后壁骨折患者采用手术内固定并进行为期2.2～6.6年的随访，采用Matta复位标准、改良d'Aubigne的临床结果评估对结果进行评价。结果：骨折复位达解剖复位17例， 满意复位3例， 不满意复位2 例；临床结果： 优良者16例， 可3例，差3例。优良率为86.4%。结论：术前正确分析骨折移位和类型、选择适当的手术径路、骨折良好的复位及应用重建钢板牢靠内固定是提高髋臼后壁骨折治疗效果的重要保证。
关键词：髋臼 骨折 内固定 重建钢板
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.021
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2012）01-0025-02
髋臼后壁骨折为严重创伤所致，只有早期诊断和恰当的处理才能获得良好效果。近10年来，随着交通事故的增多，这类损伤更加常见。髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的类型，大约占所有髋臼骨折的1/4～1/3，以往多采用保守治疗，结果不满意率超过30%。我科近年采用Kocher-Langenbeck入路，应用重建钢板治疗髋臼后壁骨折，取得了满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。从2001 年1 月至2006 年6 月，我科共手术治疗单纯髋臼后壁骨折患者22例，男14例，女8例；年龄22～67岁，平均34.8岁。左侧损伤13例，右侧9例。损伤原因：交通伤14例，跌落伤4 例，运动伤4例。其中粉碎性骨折6例，合并髋关节脱位者4例，2例闭合复位失败。4例伴有同侧坐骨神经不完全损伤。术前摄X线片（前后位、闭孔斜位和髂骨斜位片）。术前伴有髋关节脱位的患者闭合复位后行股骨髁上骨牵引，一旦患者一般情况允许即行手术，闭合复位失败者行急诊手术治疗。从损伤到手术的时间平均为4d（0～20d），7d以内手术者19例，7～20d手术者3例。
1.2 手术方法。患者取侧卧位，保持膝关节屈曲90°和髋关节伸直位。避免坐骨神经牵拉伤。采用后侧Kocher-Langenbeck切口，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性劈开臀大肌。切断短外旋肌群在大粗隆转子间窝的止点，不切断股方肌。保护坐骨神经，用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和臼上方剥离，将臀大肌、短外旋肌牵向内侧，在臼上方临时钉2枚克氏针，将臀中、小肌牵向上方以便持续良好地显露后壁，充分显露骨折部位，若有脱位先复位。如需取出关节内骨块（以免形成关节内游离体）及探查关节面复位情况，通常将股骨头牵开以暴露关节面和关节腔，而不将股骨头脱位。对于合并后关节面压缩骨折，通常将带有关节面的压缩骨折块撬起，然后在其下方进行植骨。术中尽量恢复髋臼几何构形，以关节面完整、光滑、无阶梯为目的。用骨盆重建钢板塑形后内固定，远端螺钉置于坐骨上。术中可用C形臂X线机观察螺钉的位置，以免螺钉穿过髋臼关节面。
2 结果
本组病例随访时间2.2～6. 6年，平均4.5年，术后常规拍前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X片，以这3个位置X线片上关节面的最大移位来判断骨折的复位情况， 骨折复位质量按照Matta[1]评估标准， 分为：①解剖复位：最大移位0～1mm；②满意复位： 最大移位1～3mm；③不满意复位：最大移位>3mm。本组手术22例中达到解剖复位17例，满意复位3例，不满意复位2 例；临床结果评价采用改良d’Aubigne和Postel髋关节评分标准[2]。手术解剖复位组关节功能优良15例， 可2例：复位欠佳组关节功能优良1例，差2例；不满意复位组关节功能可1例，差1例，优良率为86.4%。本组原发坐骨神经损伤4例，2例在1年后恢复， 其余2例未恢复。
3 讨论
3.1 髋臼后壁骨折手术治疗的必要性。以往髋臼骨折多采用保守治疗，结果不满意率超过30%[3]，其中以后壁骨折为多。孙玉强等[4]报道89例髋臼后壁骨折，采用钢板螺钉系统固定，临床评估结果优良率达到91%。Morgan等[5]研究显示，经过20余年的临床探索，现已甚少有人再坚持对一个严重髋臼后壁移位骨折的患者采取保守治疗会取得良好效果。后壁骨折或移位>3mm的髋臼骨折是手术的绝对适应症；其余各种单纯或复合型髋臼骨折，必须遵循骨折移位>3mm、难以手法整复时选择手术整复。关键是手术整复的时机、骨折整复方法、固定是否稳定等。髋臼后壁骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，治疗原则是解剖复位，若不能恢复髋臼与股骨头的解剖对应关系，将导致关节负重应力分布不均，从而加速关节磨损和退变，引起创伤性关节炎继而累及膝踝关节功能。笔者认为对于有手术适应证的髋臼后壁骨折，应尽早手术。对于复合型髋臼后壁骨折，本组治疗经验是早期行胫骨结节牵引或股骨髁上骨牵引，尽可能恢复髋臼的完整性，以及脱位复位后的稳定维持，待全身情况稳定，就应尽早采用切开复位内固定。髋臼周围的软组织结构丰富而杂，骨折后如果不及时处理很容易形成骨化和畸形固定，将影响术中骨折的复位。所以，一般认为髋臼骨折的最佳手术时机为4～7d。
3.2 手术入路的选择。选择合适的手术入路可使骨折暴露更加充分，减少创伤，减少手术并发症，有利于骨折复位和固定，也更有利于病人术后关节及肢体功能恢复。至今为止髋臼骨折的手术入路仍然是争论的一个焦点，原因是没有一个切口能满意的暴露所有骨折。目前的入路方式主要有以下几种：髂腹股沟、髂股、K-L、三叉式以及联合入路。George Petsa-todis[6]对52名患者应用切开复位内固定方法治疗髋臼骨折，手术入路选择为K-L入路，14名患者加用转子间截骨术增加暴露，结果认为除非单纯的前柱或前壁骨折，一般情况应用后路都可收到良好的效果。
单纯后壁骨折选择K-L入路即可达到良好的暴露，将三把板钩分别插入坐骨大切迹、髋臼上方和坐骨支后方，充分显露骨折，保护臀上血管、神经。术中保持伸髋、屈膝位松弛坐骨神经，向外翻转外旋肌群保护坐骨神经。缺点是显露髋臼上壁，要切断臀中、小肌腱在股骨大粗隆的止点，术后有可能导致臀中、小肌无力而出现臀中肌步态；在手术中有可能破坏股骨头周围血管导致术后发生股骨頭坏死；尽管小心保护，后方入路手术坐骨神经损伤有时仍难以避免。髋臼骨折术后发生异位骨化是一常见的并发症，有些病人由于严重的异位骨化导致关节活动受限，常见于后方入路手术后的病人，以臀中肌附近发生率较高。 3.3 影响髋臼骨折疗效的主要因素。Murphy等[7]对同一个医师主刀的180例髋臼骨折进行了10年的随访，发现最后功能不理想与复杂的骨折類型、复位差（>3mm）、术后发生异位骨化以及局部的并发症（包括感染、术后再移位）有关。国内王志岩[8]认为严重的关节内粉碎性骨折是一重要危险因素。术中充分暴露、尽可能使骨折达到解剖复位、清除不能复位的碎骨片、确实的内固定可以改善患者的预后。在手术中以股骨头关节面为支架将骨折块复位，保证了股骨头与髋臼耳状面的良好匹配。折弯重建钢板使之与髋臼后壁及其上方的骼骨、下方的坐骨完美的贴合，把重建钢板压在臼后壁骨折块表面，分别于臼上方的骼骨及后下方的坐骨体处拧人2至3枚螺丝钉，固定牢固可靠，且螺丝钉不进入关节腔。本组病人术后经CT证实骨折复位均满意，股骨头与髋臼均达到了良好的匹配，骨折没有移位，固定没有出现松动。因固定牢固可靠，股骨头与髋臼匹配良好，可以让病人早期功能锻炼，这样使创伤性关节炎的发生率大大降低。所以，保证髋臼骨折疗效的因素主要有以下方面：①股骨头关节面与髋臼良好的匹配；②复位后牢靠的内固定；③术后早期功能锻炼。
参考文献
[1] Matter JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.Clin Orthop，1994（305）：10-19
[2] 周东生.骨盆创伤学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：472-473
[3] Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acetabulum.J Am Acad Orthop Surg.1999，7：54-65
[4] 孙玉强，鲍琨，金东旭，等.髋臼后壁骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9（3）：205-209
[5] Morgan SJ，Jeray KJ，Phieffer LS，etal.Attitudes of orthopaedic trauma surgeons regarding current controversies in the management of pelvic and acetabular fractures[J].Orthop Trauma，2001，15：526-532
[6] George P，Petros A，Byron C，eta1.Surgically treated acetabular fractures via a single posterior approach with a follow up of 2-10 years[J].Injury，2007，3：334-343
[7] Murphy D，Kaliszer M，Rice J，eta1.Outcome after acetabular fracture Prognostic factors and their inter-relationships.Injury，2003，34（7）：512-517
[8] 王志岩，孙俊英，朱伟，等.影响髋臼后壁骨折手术疗效的因素分析.中华骨科杂志，2007，7（4）：278-281
关键词：髋臼 骨折 内固定 重建钢板
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.021
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2012）01-0025-02
髋臼后壁骨折为严重创伤所致，只有早期诊断和恰当的处理才能获得良好效果。近10年来，随着交通事故的增多，这类损伤更加常见。髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的类型，大约占所有髋臼骨折的1/4～1/3，以往多采用保守治疗，结果不满意率超过30%。我科近年采用Kocher-Langenbeck入路，应用重建钢板治疗髋臼后壁骨折，取得了满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。从2001 年1 月至2006 年6 月，我科共手术治疗单纯髋臼后壁骨折患者22例，男14例，女8例；年龄22～67岁，平均34.8岁。左侧损伤13例，右侧9例。损伤原因：交通伤14例，跌落伤4 例，运动伤4例。其中粉碎性骨折6例，合并髋关节脱位者4例，2例闭合复位失败。4例伴有同侧坐骨神经不完全损伤。术前摄X线片（前后位、闭孔斜位和髂骨斜位片）。术前伴有髋关节脱位的患者闭合复位后行股骨髁上骨牵引，一旦患者一般情况允许即行手术，闭合复位失败者行急诊手术治疗。从损伤到手术的时间平均为4d（0～20d），7d以内手术者19例，7～20d手术者3例。
1.2 手术方法。患者取侧卧位，保持膝关节屈曲90°和髋关节伸直位。避免坐骨神经牵拉伤。采用后侧Kocher-Langenbeck切口，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性劈开臀大肌。切断短外旋肌群在大粗隆转子间窝的止点，不切断股方肌。保护坐骨神经，用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和臼上方剥离，将臀大肌、短外旋肌牵向内侧，在臼上方临时钉2枚克氏针，将臀中、小肌牵向上方以便持续良好地显露后壁，充分显露骨折部位，若有脱位先复位。如需取出关节内骨块（以免形成关节内游离体）及探查关节面复位情况，通常将股骨头牵开以暴露关节面和关节腔，而不将股骨头脱位。对于合并后关节面压缩骨折，通常将带有关节面的压缩骨折块撬起，然后在其下方进行植骨。术中尽量恢复髋臼几何构形，以关节面完整、光滑、无阶梯为目的。用骨盆重建钢板塑形后内固定，远端螺钉置于坐骨上。术中可用C形臂X线机观察螺钉的位置，以免螺钉穿过髋臼关节面。
2 结果
本组病例随访时间2.2～6. 6年，平均4.5年，术后常规拍前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X片，以这3个位置X线片上关节面的最大移位来判断骨折的复位情况， 骨折复位质量按照Matta[1]评估标准， 分为：①解剖复位：最大移位0～1mm；②满意复位： 最大移位1～3mm；③不满意复位：最大移位>3mm。本组手术22例中达到解剖复位17例，满意复位3例，不满意复位2 例；临床结果评价采用改良d’Aubigne和Postel髋关节评分标准[2]。手术解剖复位组关节功能优良15例， 可2例：复位欠佳组关节功能优良1例，差2例；不满意复位组关节功能可1例，差1例，优良率为86.4%。本组原发坐骨神经损伤4例，2例在1年后恢复， 其余2例未恢复。
3 讨论
3.1 髋臼后壁骨折手术治疗的必要性。以往髋臼骨折多采用保守治疗，结果不满意率超过30%[3]，其中以后壁骨折为多。孙玉强等[4]报道89例髋臼后壁骨折，采用钢板螺钉系统固定，临床评估结果优良率达到91%。Morgan等[5]研究显示，经过20余年的临床探索，现已甚少有人再坚持对一个严重髋臼后壁移位骨折的患者采取保守治疗会取得良好效果。后壁骨折或移位>3mm的髋臼骨折是手术的绝对适应症；其余各种单纯或复合型髋臼骨折，必须遵循骨折移位>3mm、难以手法整复时选择手术整复。关键是手术整复的时机、骨折整复方法、固定是否稳定等。髋臼后壁骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，治疗原则是解剖复位，若不能恢复髋臼与股骨头的解剖对应关系，将导致关节负重应力分布不均，从而加速关节磨损和退变，引起创伤性关节炎继而累及膝踝关节功能。笔者认为对于有手术适应证的髋臼后壁骨折，应尽早手术。对于复合型髋臼后壁骨折，本组治疗经验是早期行胫骨结节牵引或股骨髁上骨牵引，尽可能恢复髋臼的完整性，以及脱位复位后的稳定维持，待全身情况稳定，就应尽早采用切开复位内固定。髋臼周围的软组织结构丰富而杂，骨折后如果不及时处理很容易形成骨化和畸形固定，将影响术中骨折的复位。所以，一般认为髋臼骨折的最佳手术时机为4～7d。
3.2 手术入路的选择。选择合适的手术入路可使骨折暴露更加充分，减少创伤，减少手术并发症，有利于骨折复位和固定，也更有利于病人术后关节及肢体功能恢复。至今为止髋臼骨折的手术入路仍然是争论的一个焦点，原因是没有一个切口能满意的暴露所有骨折。目前的入路方式主要有以下几种：髂腹股沟、髂股、K-L、三叉式以及联合入路。George Petsa-todis[6]对52名患者应用切开复位内固定方法治疗髋臼骨折，手术入路选择为K-L入路，14名患者加用转子间截骨术增加暴露，结果认为除非单纯的前柱或前壁骨折，一般情况应用后路都可收到良好的效果。
单纯后壁骨折选择K-L入路即可达到良好的暴露，将三把板钩分别插入坐骨大切迹、髋臼上方和坐骨支后方，充分显露骨折，保护臀上血管、神经。术中保持伸髋、屈膝位松弛坐骨神经，向外翻转外旋肌群保护坐骨神经。缺点是显露髋臼上壁，要切断臀中、小肌腱在股骨大粗隆的止点，术后有可能导致臀中、小肌无力而出现臀中肌步态；在手术中有可能破坏股骨头周围血管导致术后发生股骨頭坏死；尽管小心保护，后方入路手术坐骨神经损伤有时仍难以避免。髋臼骨折术后发生异位骨化是一常见的并发症，有些病人由于严重的异位骨化导致关节活动受限，常见于后方入路手术后的病人，以臀中肌附近发生率较高。 3.3 影响髋臼骨折疗效的主要因素。Murphy等[7]对同一个医师主刀的180例髋臼骨折进行了10年的随访，发现最后功能不理想与复杂的骨折類型、复位差（>3mm）、术后发生异位骨化以及局部的并发症（包括感染、术后再移位）有关。国内王志岩[8]认为严重的关节内粉碎性骨折是一重要危险因素。术中充分暴露、尽可能使骨折达到解剖复位、清除不能复位的碎骨片、确实的内固定可以改善患者的预后。在手术中以股骨头关节面为支架将骨折块复位，保证了股骨头与髋臼耳状面的良好匹配。折弯重建钢板使之与髋臼后壁及其上方的骼骨、下方的坐骨完美的贴合，把重建钢板压在臼后壁骨折块表面，分别于臼上方的骼骨及后下方的坐骨体处拧人2至3枚螺丝钉，固定牢固可靠，且螺丝钉不进入关节腔。本组病人术后经CT证实骨折复位均满意，股骨头与髋臼均达到了良好的匹配，骨折没有移位，固定没有出现松动。因固定牢固可靠，股骨头与髋臼匹配良好，可以让病人早期功能锻炼，这样使创伤性关节炎的发生率大大降低。所以，保证髋臼骨折疗效的因素主要有以下方面：①股骨头关节面与髋臼良好的匹配；②复位后牢靠的内固定；③术后早期功能锻炼。
参考文献
[1] Matter JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.Clin Orthop，1994（305）：10-19
[2] 周东生.骨盆创伤学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：472-473
[3] Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acetabulum.J Am Acad Orthop Surg.1999，7：54-65
[4] 孙玉强，鲍琨，金东旭，等.髋臼后壁骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9（3）：205-209
[5] Morgan SJ，Jeray KJ，Phieffer LS，etal.Attitudes of orthopaedic trauma surgeons regarding current controversies in the management of pelvic and acetabular fractures[J].Orthop Trauma，2001，15：526-532
[6] George P，Petros A，Byron C，eta1.Surgically treated acetabular fractures via a single posterior approach with a follow up of 2-10 years[J].Injury，2007，3：334-343
[7] Murphy D，Kaliszer M，Rice J，eta1.Outcome after acetabular fracture Prognostic factors and their inter-relationships.Injury，2003，34（7）：512-517
[8] 王志岩，孙俊英，朱伟，等.影响髋臼后壁骨折手术疗效的因素分析.中华骨科杂志，2007，7（4）：278-281