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【摘要】 目的：探讨腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤的治疗效果及新进展。方法：2008年10月-2012年1月采用腹腔镜经后腹腔途径对52例肾肿瘤患者行LPN，40例患者阻断肾动脉主干，12例患者选择性阻断肾段动脉，肿瘤直径3.9 cm（0.8～4.9 cm），观察观察手术时间、热缺血时间、术中出血量、围术期并发症及预后。结果：52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50～160 min），平均热缺血时间23 min（15～35min），术中平均出血量79 ml（10～260 ml）。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7～15 d）。术后病理示肾透明细胞癌39例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例，嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12～36个月肿瘤无复发。结论：经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，并发症少，保留肾单位功能恢复好，值得推广应用。
【关键词】 肾肿瘤； 肾部分切除术； 腹腔镜
本科对2008年10月-2012年1月52例早期肾肿瘤开展腹腔镜肾部分切除术（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中肾动脉主干阻断的LPN 40例，选择性肾段动脉阻断的LPN 12例，近期疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男28例，女24例。年龄26～75岁，平均59岁。肿瘤位于左肾27例，右肾25例。均为查体发现的无症状患者，术前诊断均为T1期肾癌。肿瘤直径平 均3.9（0.8～4.9）cm，肾上极9例、肾下极16例、肾中部25例、肾蒂旁2例。52例肿瘤以外生为主或部分突出肾表面。术前肾功能检查均正常，所有患者均行经后腹腔途径LPN。
1.2 手术方法 全身麻醉，健侧卧位。腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约2 cm，插入气腹针到腹膜后间隙，注入二氧化碳，穿刺置入11 mm套管，进入腹腔镜，用镜头将腹膜后疏松脂肪 组织推开，建立后腹腔。在镜头监视下，于腋后线肋缘下、腋前线内2 cm肋缘下分别穿刺置入11 mm、5 mm套管各一，置入操作器械，纵行切开肾周筋膜背外侧和脂肪囊，于相应位置沿肾实质表面钝性和锐性结合分离，显露肿瘤和周围肾实质。暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约1.0 cm点状电灼做切除标记线。沿腰大肌表面向中线游离，显露肾动脉，40例采用Bulldog血管夹完全阻断肾动脉，12例进一步向肾门内小心解剖出肿瘤所属肾段动脉，行选择性肾段动脉阻断。用剪刀将肿瘤和边缘约0.5～1.0 cm肾实质整块切除，仔细检查并确认肿瘤切缘完整，3-0可吸收线缝合集合系统破损及缝扎较大的血管断端，用无打结技术，以2-0可吸收线连续缝合集合系统，1-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面。解除肾动脉阻断后检查创面出血情况，若有明显出血，再予缝合；肾周放负压引流管1根，用标本袋取出标本。
2 结果
52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50～
160 min），平均热缺血时间23 min （15～35min），术中平均出血量79 ml（10～260ml），均未中转开放手术。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7～15 d）。术后病理结果示肾透明细胞 癌39例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例， 嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12～36个月肿瘤无复发，肾功能好。
3 讨论
近年来，随着健康查体的普及，早期肾癌的检出率不断提高，保留肾单位的手术（nephron-sparing surgery，NSS）数量逐年增加。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜肾部分切除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开腹肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗早期肾肿瘤的主要术式。腹腔镜肾部分切除术适用于重复肾、错构瘤、小肾癌和微小肾癌。在治疗局限性小肾癌方面，腹腔镜肾部分切除术与根治性肾切除术疗效相近。近年来，随着影像学技术、手术技术和防止缺血性肾损伤方法的改进，肾癌保留肾单位手术的应用范围 已明显扩大，作为选择性指征，保留肾单位手术已 广泛应用于位于肾脏周边、单发的无症状肾癌而对侧肾 功能正常的患者（一般肿瘤直径≤4 cm）。孤立肾，肾癌即使较大，也可以考虑施行保留肾单位的肾部分切除术。肾部分切除术最主要的并发症是术中出血，开放性肾部分切除术可以采用肾蒂阻断或在局部低温下肾部分切除。对于腹腔镜肾部分切除术，肾蒂阻断和局部低温有一定的困难，在技术方面对手术者提出了更高的要求。
术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾部分切除术成功率的提高具有重要意义。手术前充分了解这种解剖变异，可以防止误扎、误切、漏扎，减少术中出血。肾动脉变异颇为常见，种类繁多，肾动脉的影像学检查方法有很多种，无创的只要有CTA、MRA。CTA强大快捷的图像后处理技术， 能准确显示肾动脉变异，文献报道，CTA显示肾动脉变异的敏感性接近100%，在术中有目的的选择性肾动脉阻断，可减少术中出血，最大限度的减少肾实质缺血范围。要求达到：在肾功能 较小损害的前提下，在较少出血的环境中切除肿瘤、修补。肾盂。肾盏、在允许的时间范围内止血。这几项操作处理是否得当直接关系到术中或术后出血、尿漏 、肾衰等并发症的发生，其中如何控制出血最为关键。LPN控制出血的方法主要有两种：（1）通过阻断肾蒂，冷刀行肾部分切除达到控制出血的目的；（2）不阻断肾蒂行肾部分切除术，肾实质创面用止血纱布、纤维蛋白凝胶、激化的凝血酶等 药品处理同样达到止血效果。笔者术中主要应用阻断肾蒂的止血方法，而阻断肾蒂相应带来的是肾实质热缺血损伤。经后腹腔途径切开肾动脉鞘后可分离出动脉，能有效避免肾静脉损伤，而且该术式径路能较快找到肾动 脉，并能将肾脏推向腹侧，更易分离出动脉，更易掌握。对于位于腹侧的肿瘤，将整个肾脏完全游离，可使肾脏活动度大大增加，经后腹腔也能顺利切除。笔者用2-0可吸收缝线连续缝合肿瘤基底部明显的动脉出血部和集合系统，用1～0可吸收缝线连續缝合肾创面的缺损部，用Hem-o-lok夹夹持缝线以保持缝线的张力，省略了打结操作，有效地缩短了热缺血时间。朱捷[1]等认为无打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术能帮助泌尿外科医师简单、快速、安全的完成LPN，能有效地减少热缺血时间，减轻肾脏功能损害，并能减少手术时间和术中出血，值得在泌尿外科医师尤其是LPN的初学者中推广。 随着经验的积累，腹腔镜肾部分切除术技术水平不断提高，陈露等[2]采用腹腔镜肾部分切除术治疗14例肾门旁肾肿瘤，肿瘤直径平均2.4 cm，14例手术均顺利完成。热缺血时间平均27.6 min，术中出血量平均105 ml，手术时间平均112 min，14例标本切缘均阴性，术后随访均未发生肿瘤转移或复发。他们认为腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤是可行、有效的，但手术较复杂，术者需具有熟练的腹腔镜技术，术前准备充分：（1）完全阻断肾动脉：术前可通过CTA、DSA等检查明确肾动脉分布、肿瘤位置、大小、范围及与肾血管的关系，术中尽量于近心端阻断肾动脉；（2）时刻保持术野清晰：切除肿瘤时常有肾实质出血或小血管破裂出血，避免在术野出血、肿瘤界限不清的情况下盲目切割，充分发挥吸引器的吸血、推拨等作用，按照标准范围切除，必要时可增加操作通道；（3）术中借助B超确定肿瘤边界及与周围血管、集合系统的关系；（4）如肿瘤浸润深、累及大血管等无法行肾部分切除术时，应果断改行肾切除术，不能随意缩小切除范围，以免导致肿瘤残留。中心性肾肿瘤靠近肾门，术中较易损伤大血管及主分支，术后出血发生率也较高，包括急性出血和延迟出血，延迟出血较容易形成血肿或假性动脉瘤。出血破溃入集合系统，假性动脉瘤与集合系统形成瘘时，会出现持续的肉眼血尿，严重者可出现失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的围手术期资料，其中53例为中心型肾肿瘤，包括12例肾门旁肿瘤，中心型肿瘤组术后并发症发生率为9.4%（5例），其中7.5%（4例）属延迟出血，均及时通过介入栓塞治疗有效地完成了止血。Porpiglia等[4]认为直径大于4 cm肾肿瘤也可行LPN，但其并发症较多，特别是热缺血时间较长。有研究表明术中降低肾脏温度，可适当延长肾脏缺血时间而不造成肾脏功能损害，因此，对于腔镜缝合技术不十分熟练的术者，术中适当降低肾脏温度不失为良好的方法[5]。
为了最大限度的保护肾功能，减少肾实质阻断范围，邵鹏飞等[6]行选择性肾段动脉阻断的LPN，疗效较好，技术要求较高。选择性段动脉阻断可以清楚显示肿瘤和所属肾段边界，避免肾脏组织切除过多。阻断的段及肿瘤均有不同程度的缩小，可使手术创面缩小，缩短手术时间、降低操作难度。该术式在切除肿瘤及部分正常肾组织后，被临时阻断的余留的部分肾段组织，即使WIT超过30 min，也可有不同程度的肾功能恢复，这就最大限度地保留了患肾术后的功能。
机器人辅助肾部分切除手术正在越来越多地使用，大多数手术都是通过经腹腔途径执行。Hughes-Hallett等[7]回顾性分析103例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，44例经腹膜后途径，59例经腹腔途径，结果显示：总体平均热缺血时间为20.4 min，总手术时间为175.3 min，估计失血量为258.1 ml。腹膜后和经腹腔的方法相比，在热缺血时间、估计失血量方面无显著性差异，他们认为对于擅长采用后腹腔途径的术者，经后腹腔途径和经腹腔途径基本上是等效的。
腹膜后的机器人手术是一种相对较新的技术，可直接探查肾脏后外侧表面以及后肾门结构。Patel等[8]采用经腹膜后机器人辅助肾部分切除术治疗68例患者，平均年龄为58.9岁，平均术前肿瘤大小为2.5 cm（范围1～5 cm）。平均手术和热缺血时间分别为125 min和20.7 min。大多数患者为肾细胞癌，4.4%个切缘阳性率，最常见的并发症是动脉假性动脉瘤3例（4.4%）。他们总结发现，腹膜后途径已成功地应用于机器人肾部分切除术，腹膜后途径已被证明能够减少手术时间，降低麻醉的需要，并允许更快的恢复肠道功能。
冷缺血技术也被机器人辅助肾部分切除术采用，Rogers等[9]报道了七例机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术，经腹5例，经腹膜后2例，其中1例为孤立肾。通过通道将碎冰注到肾脏表面，肾部分切除后通过该通道将标本取出送病理化验，平均冷缺血时间为19.6 min和平均估计失血量为296.4 ml。肾实质温度在7 min内降至16°以下，在整个过程中体温降低不超过0.5°，术中标本有足够的正常组织边缘，术后病理示切缘阴性。机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术实现了冰屑的注入和早期的标本评价，是一项有前途的新技术。
考虑肾脏缺血损害肾脏功能，腹腔镜肾部分切除术经历了热缺血、冷缺血过程，现在又提出了零缺血的概念。Kim等[10]对65例患者进行了无血管阻断的机器人肾部分切除术。其中15例为复杂肾肿瘤，平均肿瘤大小为2.5 cm，1例需要术后输血，他们认为不阻断肾蒂的肾部分切除术是安全有效的，甚至可以用于复杂肾肿瘤患者，缺点是有较多的失血，优点是随访6月有极低的肾小球滤过率下降，相对于阻断肾蒂的肾部分切除术，需要更长时间的随访和直接比较。零缺血对于术中止血技术要求很高，有学者对止血方式做了有益的 探讨，Ou等[11]的猪模型中肾部分切除术研究表明，利用电磁热手术系统产生的热量足以使肾实质和血管止血。 为研究肾小管损伤修复，一种新型单侧切除技术用来切除非洲爪蟾蝌蚪肾近曲小管，免疫组化蛋白表达与肾摄取实验表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端肾小管的能力，他们发现肾小管修复经由早期凋亡事件和基质金属蛋白酶Xmmp-9双相表达的过程，为证实两栖类动物肾组织可再生提供了第一手的证据[12]。
总之，机器人辅助肾部分切除术技术更加完善，但设备昂贵，价格不菲，目前我国难以大范围推广，经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，保留肾单位功能恢复好，并发症少，值得推广应用。
参考文献
[1]朱捷，高江平，徐阿祥.無需打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（5）：359-362.
[2]陈露，徐丹枫，任吉忠.腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：715-717. [3] Nadu A，Kleinmann N，Laufer M.Laparoscopic partial nephrectomy for central tumors：analysis of perioperative outcomes and complications[J].J Urol，2009，181（1）：42-47.
[4] Porpiglia F，Fiori C，Bertolo R.Does tumor size really affect the safety of laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU Int，2011，108（2）：268-273.
[5] Tatsugami K，Eto M，Yokomizo A.Impact of cold and warm ischemia on postoperative recovery of affected renal function after partial nephrectomy[J].J Endourol，2011，25（5）：869-873.
[6]邵鹏飞，殷长军，孟小鑫.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效评价[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（10）：658-661.
[7] Hughes-Hallett A，Patki P，Patel N.Robot-assisted partial nephrectomy：a comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches[J].J Endourol，2013，5（3）：869-874.
[8] Patel M，Porter J.Robotic retroperitoneal partial nephrectomy[J].World J Urol，2013，13（2）：1-6.
[9] Rogers C G，Ghani K R，Kumar R K.Robotic partial nephrectomy with cold ischemia and on-clamp tumor extraction：recapitulating the open approach[J].Eur Urol，2013，63（3）：573-578.
[10] Kim E H，Tanagho Y S，Sandhu G S.Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy for complex renal tumors[J].J Endourol，2012，26（9）：1177-1182.
[11] Ou C H，Yang W H，Tsai H W.Partial nephrectomy without renal ischemia using an electromagnetic thermal surgery system in a porcine model[J].Urology，2013，81（5）：1101-1107.
[12] Caine S T，McLaughlin K A.Regeneration of Functional Pronephric Proximal Tubules After Partial Nephrectomy in Xenopus laevis[J].Dev Dyn，2013，242（3）：219-229.
（收稿日期：2013-04-18） （本文編辑：欧丽）
【关键词】 肾肿瘤； 肾部分切除术； 腹腔镜
本科对2008年10月-2012年1月52例早期肾肿瘤开展腹腔镜肾部分切除术（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中肾动脉主干阻断的LPN 40例，选择性肾段动脉阻断的LPN 12例，近期疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男28例，女24例。年龄26～75岁，平均59岁。肿瘤位于左肾27例，右肾25例。均为查体发现的无症状患者，术前诊断均为T1期肾癌。肿瘤直径平 均3.9（0.8～4.9）cm，肾上极9例、肾下极16例、肾中部25例、肾蒂旁2例。52例肿瘤以外生为主或部分突出肾表面。术前肾功能检查均正常，所有患者均行经后腹腔途径LPN。
1.2 手术方法 全身麻醉，健侧卧位。腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约2 cm，插入气腹针到腹膜后间隙，注入二氧化碳，穿刺置入11 mm套管，进入腹腔镜，用镜头将腹膜后疏松脂肪 组织推开，建立后腹腔。在镜头监视下，于腋后线肋缘下、腋前线内2 cm肋缘下分别穿刺置入11 mm、5 mm套管各一，置入操作器械，纵行切开肾周筋膜背外侧和脂肪囊，于相应位置沿肾实质表面钝性和锐性结合分离，显露肿瘤和周围肾实质。暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约1.0 cm点状电灼做切除标记线。沿腰大肌表面向中线游离，显露肾动脉，40例采用Bulldog血管夹完全阻断肾动脉，12例进一步向肾门内小心解剖出肿瘤所属肾段动脉，行选择性肾段动脉阻断。用剪刀将肿瘤和边缘约0.5～1.0 cm肾实质整块切除，仔细检查并确认肿瘤切缘完整，3-0可吸收线缝合集合系统破损及缝扎较大的血管断端，用无打结技术，以2-0可吸收线连续缝合集合系统，1-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面。解除肾动脉阻断后检查创面出血情况，若有明显出血，再予缝合；肾周放负压引流管1根，用标本袋取出标本。
2 结果
52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50～
160 min），平均热缺血时间23 min （15～35min），术中平均出血量79 ml（10～260ml），均未中转开放手术。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7～15 d）。术后病理结果示肾透明细胞 癌39例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例， 嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12～36个月肿瘤无复发，肾功能好。
3 讨论
近年来，随着健康查体的普及，早期肾癌的检出率不断提高，保留肾单位的手术（nephron-sparing surgery，NSS）数量逐年增加。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜肾部分切除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开腹肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗早期肾肿瘤的主要术式。腹腔镜肾部分切除术适用于重复肾、错构瘤、小肾癌和微小肾癌。在治疗局限性小肾癌方面，腹腔镜肾部分切除术与根治性肾切除术疗效相近。近年来，随着影像学技术、手术技术和防止缺血性肾损伤方法的改进，肾癌保留肾单位手术的应用范围 已明显扩大，作为选择性指征，保留肾单位手术已 广泛应用于位于肾脏周边、单发的无症状肾癌而对侧肾 功能正常的患者（一般肿瘤直径≤4 cm）。孤立肾，肾癌即使较大，也可以考虑施行保留肾单位的肾部分切除术。肾部分切除术最主要的并发症是术中出血，开放性肾部分切除术可以采用肾蒂阻断或在局部低温下肾部分切除。对于腹腔镜肾部分切除术，肾蒂阻断和局部低温有一定的困难，在技术方面对手术者提出了更高的要求。
术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾部分切除术成功率的提高具有重要意义。手术前充分了解这种解剖变异，可以防止误扎、误切、漏扎，减少术中出血。肾动脉变异颇为常见，种类繁多，肾动脉的影像学检查方法有很多种，无创的只要有CTA、MRA。CTA强大快捷的图像后处理技术， 能准确显示肾动脉变异，文献报道，CTA显示肾动脉变异的敏感性接近100%，在术中有目的的选择性肾动脉阻断，可减少术中出血，最大限度的减少肾实质缺血范围。要求达到：在肾功能 较小损害的前提下，在较少出血的环境中切除肿瘤、修补。肾盂。肾盏、在允许的时间范围内止血。这几项操作处理是否得当直接关系到术中或术后出血、尿漏 、肾衰等并发症的发生，其中如何控制出血最为关键。LPN控制出血的方法主要有两种：（1）通过阻断肾蒂，冷刀行肾部分切除达到控制出血的目的；（2）不阻断肾蒂行肾部分切除术，肾实质创面用止血纱布、纤维蛋白凝胶、激化的凝血酶等 药品处理同样达到止血效果。笔者术中主要应用阻断肾蒂的止血方法，而阻断肾蒂相应带来的是肾实质热缺血损伤。经后腹腔途径切开肾动脉鞘后可分离出动脉，能有效避免肾静脉损伤，而且该术式径路能较快找到肾动 脉，并能将肾脏推向腹侧，更易分离出动脉，更易掌握。对于位于腹侧的肿瘤，将整个肾脏完全游离，可使肾脏活动度大大增加，经后腹腔也能顺利切除。笔者用2-0可吸收缝线连续缝合肿瘤基底部明显的动脉出血部和集合系统，用1～0可吸收缝线连續缝合肾创面的缺损部，用Hem-o-lok夹夹持缝线以保持缝线的张力，省略了打结操作，有效地缩短了热缺血时间。朱捷[1]等认为无打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术能帮助泌尿外科医师简单、快速、安全的完成LPN，能有效地减少热缺血时间，减轻肾脏功能损害，并能减少手术时间和术中出血，值得在泌尿外科医师尤其是LPN的初学者中推广。 随着经验的积累，腹腔镜肾部分切除术技术水平不断提高，陈露等[2]采用腹腔镜肾部分切除术治疗14例肾门旁肾肿瘤，肿瘤直径平均2.4 cm，14例手术均顺利完成。热缺血时间平均27.6 min，术中出血量平均105 ml，手术时间平均112 min，14例标本切缘均阴性，术后随访均未发生肿瘤转移或复发。他们认为腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤是可行、有效的，但手术较复杂，术者需具有熟练的腹腔镜技术，术前准备充分：（1）完全阻断肾动脉：术前可通过CTA、DSA等检查明确肾动脉分布、肿瘤位置、大小、范围及与肾血管的关系，术中尽量于近心端阻断肾动脉；（2）时刻保持术野清晰：切除肿瘤时常有肾实质出血或小血管破裂出血，避免在术野出血、肿瘤界限不清的情况下盲目切割，充分发挥吸引器的吸血、推拨等作用，按照标准范围切除，必要时可增加操作通道；（3）术中借助B超确定肿瘤边界及与周围血管、集合系统的关系；（4）如肿瘤浸润深、累及大血管等无法行肾部分切除术时，应果断改行肾切除术，不能随意缩小切除范围，以免导致肿瘤残留。中心性肾肿瘤靠近肾门，术中较易损伤大血管及主分支，术后出血发生率也较高，包括急性出血和延迟出血，延迟出血较容易形成血肿或假性动脉瘤。出血破溃入集合系统，假性动脉瘤与集合系统形成瘘时，会出现持续的肉眼血尿，严重者可出现失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的围手术期资料，其中53例为中心型肾肿瘤，包括12例肾门旁肿瘤，中心型肿瘤组术后并发症发生率为9.4%（5例），其中7.5%（4例）属延迟出血，均及时通过介入栓塞治疗有效地完成了止血。Porpiglia等[4]认为直径大于4 cm肾肿瘤也可行LPN，但其并发症较多，特别是热缺血时间较长。有研究表明术中降低肾脏温度，可适当延长肾脏缺血时间而不造成肾脏功能损害，因此，对于腔镜缝合技术不十分熟练的术者，术中适当降低肾脏温度不失为良好的方法[5]。
为了最大限度的保护肾功能，减少肾实质阻断范围，邵鹏飞等[6]行选择性肾段动脉阻断的LPN，疗效较好，技术要求较高。选择性段动脉阻断可以清楚显示肿瘤和所属肾段边界，避免肾脏组织切除过多。阻断的段及肿瘤均有不同程度的缩小，可使手术创面缩小，缩短手术时间、降低操作难度。该术式在切除肿瘤及部分正常肾组织后，被临时阻断的余留的部分肾段组织，即使WIT超过30 min，也可有不同程度的肾功能恢复，这就最大限度地保留了患肾术后的功能。
机器人辅助肾部分切除手术正在越来越多地使用，大多数手术都是通过经腹腔途径执行。Hughes-Hallett等[7]回顾性分析103例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，44例经腹膜后途径，59例经腹腔途径，结果显示：总体平均热缺血时间为20.4 min，总手术时间为175.3 min，估计失血量为258.1 ml。腹膜后和经腹腔的方法相比，在热缺血时间、估计失血量方面无显著性差异，他们认为对于擅长采用后腹腔途径的术者，经后腹腔途径和经腹腔途径基本上是等效的。
腹膜后的机器人手术是一种相对较新的技术，可直接探查肾脏后外侧表面以及后肾门结构。Patel等[8]采用经腹膜后机器人辅助肾部分切除术治疗68例患者，平均年龄为58.9岁，平均术前肿瘤大小为2.5 cm（范围1～5 cm）。平均手术和热缺血时间分别为125 min和20.7 min。大多数患者为肾细胞癌，4.4%个切缘阳性率，最常见的并发症是动脉假性动脉瘤3例（4.4%）。他们总结发现，腹膜后途径已成功地应用于机器人肾部分切除术，腹膜后途径已被证明能够减少手术时间，降低麻醉的需要，并允许更快的恢复肠道功能。
冷缺血技术也被机器人辅助肾部分切除术采用，Rogers等[9]报道了七例机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术，经腹5例，经腹膜后2例，其中1例为孤立肾。通过通道将碎冰注到肾脏表面，肾部分切除后通过该通道将标本取出送病理化验，平均冷缺血时间为19.6 min和平均估计失血量为296.4 ml。肾实质温度在7 min内降至16°以下，在整个过程中体温降低不超过0.5°，术中标本有足够的正常组织边缘，术后病理示切缘阴性。机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术实现了冰屑的注入和早期的标本评价，是一项有前途的新技术。
考虑肾脏缺血损害肾脏功能，腹腔镜肾部分切除术经历了热缺血、冷缺血过程，现在又提出了零缺血的概念。Kim等[10]对65例患者进行了无血管阻断的机器人肾部分切除术。其中15例为复杂肾肿瘤，平均肿瘤大小为2.5 cm，1例需要术后输血，他们认为不阻断肾蒂的肾部分切除术是安全有效的，甚至可以用于复杂肾肿瘤患者，缺点是有较多的失血，优点是随访6月有极低的肾小球滤过率下降，相对于阻断肾蒂的肾部分切除术，需要更长时间的随访和直接比较。零缺血对于术中止血技术要求很高，有学者对止血方式做了有益的 探讨，Ou等[11]的猪模型中肾部分切除术研究表明，利用电磁热手术系统产生的热量足以使肾实质和血管止血。 为研究肾小管损伤修复，一种新型单侧切除技术用来切除非洲爪蟾蝌蚪肾近曲小管，免疫组化蛋白表达与肾摄取实验表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端肾小管的能力，他们发现肾小管修复经由早期凋亡事件和基质金属蛋白酶Xmmp-9双相表达的过程，为证实两栖类动物肾组织可再生提供了第一手的证据[12]。
总之，机器人辅助肾部分切除术技术更加完善，但设备昂贵，价格不菲，目前我国难以大范围推广，经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，保留肾单位功能恢复好，并发症少，值得推广应用。
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（收稿日期：2013-04-18） （本文編辑：欧丽）