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摘要：目的：探讨妊娠剧的临床防治措施。方法：对32例妊娠剧吐患者经镇静止吐，补液、营养供给及适不的心理治疗资料进行分析。结果：32例妊娠剧吐经治疗1～5天呕吐停止逐渐恢复正常进食26例，各项检验恢复正常。30例继续妊娠，2例终止妊娠。结论：预防为主，正确治疗妊娠剧吐，当妊娠剧吐出现消瘦、体重减轻、酮症酸中毒、电解质紊乱时应积极治疗。除补液、纠正电解质紊乱外，必须重视多种维生素的补充，尤其维生素B1。
关键词妊娠剧吐；镇静止吐，补液治疗；终止妊娠【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0081-01
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，对一般病人，以中医治疗为主，只要及时治疗，注意解除病人思想顾虑，调节饮食，大多可痊愈。有失水或酸中毒者需静脉补液，如经治疗病情无好转，应考虑终止妊娠[1]。选取2012年10月～2013年6月收治的妊娠剧吐患者32例临床方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料: 本组收治的32例妊娠剧吐患者，年龄21～36岁，孕周40～100天，初次妊娠20例，厌食、反复呕吐3～21天，不能进食2～7天，患者日呕吐超过10次，中度脱水伴代谢性酸中毒18例，并尿酮体（++～+++），电解质紊乱（低K+）24例；二氧化碳结合力异常18例，轻度黄疸10例。
1.2方法
1.2.1一般治疗: 消除思想顾虑，给以精神鼓励，使其情绪稳定；注意休息，并避免可诱发呕吐的因素；饮食宜少量多餐，以适合口味、高热量、低脂肪、易消化的清淡食物为主，具体的食物可根据其喜好，自行选择，食后宜卧床休息半小时左右；尽量保证液体的摄入并保持大便通畅。
1.2.2酌情服用镇静止吐药:例如苯巴比妥每次0.03g，每日2～3次；或茶苯海明(乘晕宁， 50mg，每日3次，并服维生素B6每次10mg，每日3次，或50mg，每日肌内注射1次。常用的尚有吩噻嗪类，如氯丙嗪25～50mg肌注或静注；异丙嗪25mg，肌注；丙氯拉嗪5～10mg肌注，每4～6h 1次，或栓剂25mg纳肛，每日2～3次。甲氧氯普胺(灭吐灵，胃复安)除有强大中枢镇吐作用外，尚能加强上部肠段的运动，促进小肠蠕动，临床效果好。但本品对胎儿影响尚待研究，故慎用。仅用于其他药物无效的严重病例，每次10～20mg，肌注每日剂量不超过0.5mg／kg。亦可加针灸和中药辨证施治。
1.2.3补液:进食过少或伴有脱水及酮尿症者应禁食，同时静脉滴注5％～10％葡萄糖液、生理盐水或林格液，补液量可在3 000ml／24h左右。纠正酸中毒补充平衡液和葡萄糖液后酸中毒可很快减轻，严重者应补充碱剂。先给半量或1／3量，待复查后再酌补。11.2％乳酸钠每毫升含碱基1mmol，5％碳酸氢钠每毫升含碱基0.6mmol。乳酸钠须经肝脏氧化，代谢后转化为碳酸根离子，作用较慢，故临床上多先用5％碳酸氢钠溶液100～250ml静滴，然后根据病情决定是否再用[2]。此外，输糖和补钾时加入少量(5～10U)普通胰岛素，有利于葡萄糖的利用和促使钾从细胞外液进入细胞内，可用于顽固性妊娠剧吐患者。
1.2.4营养供给:在输液同时，适量输入高浓度葡萄糖液和必需氨基酸，以增加热量和蛋白合成；不能进食者可用鼻饲；病情顽固者可用胃肠外营养，输入葡萄糖液、氨基酸及脂肪乳剂，以保证每日供热量10460～12552kJ(2500～3000kcal)；补充维生素B1、B6、C及K。
1.2.5心理治疗:妊娠剧吐者常有复杂的心理状态，可影响治疗效果。如有的病人治愈后，一出院就复发，一住院很快就缓解，如此反复不已，迁延难愈。对这类患者应深入了解其家庭和社会背景，从心理上加以开导，或可收良效。
1.2.6终止妊娠:一般在以上治疗5～10d后，多可收到明显效果。如经积极治疗5～7d无效，或在治疗中出现黄疸，或有血胆红素增高趋势，或持续出现尿蛋白及尿酮体增多，或体温升高和脉搏加快，或出现精神症状时，须立即终止妊娠，以防发生其他脏器功能损害，而导致孕母死亡。
2结果
32例妊娠剧吐经治疗1～5天呕吐停止逐渐恢复正常进食26例，各项检验恢复正常。30例继续妊娠，2例终止妊娠。
3讨论
呕吐剧烈者可导致脱水、血容量不足、细胞外液减少、血液浓缩及电解质平衡失调。由于长期不能进食致热量摄入不足，可出现负氮平衡，血浆尿素氮及尿酸升高。血容量不足、血管通透性增加使血浆蛋白滤出而出现蛋白尿及管型，尿量减少。持续频繁呕吐使胃液大量丢失，尿液中常不含氯化钠，且尿比重降低，尿量更為减少，出现低盐综合征的典型表现，进而导致肾脏的继发性损害，使肾小管发生退行性变，部分病例可有广泛性细胞坏死使肾小管的正常排泌功能减退或消失，最终导致血浆中尿素氮、肌酐、尿酸等浓度迅速增加。妊娠剧吐起初表现为停经6周左右出现恶心、呕吐等早孕反应，逐渐加重至发生频繁呕吐，甚至不能进食。严重者导致脱水、电解质紊乱，以及体重下降。呕吐不能进食可导致维生素B1缺乏，引起Wernicke脑病。在饥饿的情况下机体消耗脂肪组织，导致其中间代谢产物酮体的积聚，引起代谢性酸中毒[3]。患者明显消瘦、疲乏、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉搏加快，体温轻度升高、血压下降、尿量减少。病情继续发展可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷。对妊娠剧吐的患者，通常需要住院治疗。对精神紧张、情绪不稳定的孕妇，须给予心理治疗，解除孕妇的思想顾虑。饮食疗法禁食2～3d，以避免对胃的刺激，减少呕吐。呕吐停止后，可试进少量流质，若无不良反应可逐渐增加进食量。保持心情舒畅，有充分的休息和睡眠。饮食宜清淡，易消化，少量多餐，呕吐剧烈时应禁食。病情好转后，可先给少量流食，以后逐渐增加食量和改进饮食。多数孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.319.
[2]宋薇薇，张世妹，尚涛，等.妊娠剧吐208例临床分析.中华妇产科杂志，2006，41（2）：128-129.
[3]林道彬，尹保民.妊娠剧吐对妊娠结局的影响.
关键词妊娠剧吐；镇静止吐，补液治疗；终止妊娠【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0081-01
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，对一般病人，以中医治疗为主，只要及时治疗，注意解除病人思想顾虑，调节饮食，大多可痊愈。有失水或酸中毒者需静脉补液，如经治疗病情无好转，应考虑终止妊娠[1]。选取2012年10月～2013年6月收治的妊娠剧吐患者32例临床方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料: 本组收治的32例妊娠剧吐患者，年龄21～36岁，孕周40～100天，初次妊娠20例，厌食、反复呕吐3～21天，不能进食2～7天，患者日呕吐超过10次，中度脱水伴代谢性酸中毒18例，并尿酮体（++～+++），电解质紊乱（低K+）24例；二氧化碳结合力异常18例，轻度黄疸10例。
1.2方法
1.2.1一般治疗: 消除思想顾虑，给以精神鼓励，使其情绪稳定；注意休息，并避免可诱发呕吐的因素；饮食宜少量多餐，以适合口味、高热量、低脂肪、易消化的清淡食物为主，具体的食物可根据其喜好，自行选择，食后宜卧床休息半小时左右；尽量保证液体的摄入并保持大便通畅。
1.2.2酌情服用镇静止吐药:例如苯巴比妥每次0.03g，每日2～3次；或茶苯海明(乘晕宁， 50mg，每日3次，并服维生素B6每次10mg，每日3次，或50mg，每日肌内注射1次。常用的尚有吩噻嗪类，如氯丙嗪25～50mg肌注或静注；异丙嗪25mg，肌注；丙氯拉嗪5～10mg肌注，每4～6h 1次，或栓剂25mg纳肛，每日2～3次。甲氧氯普胺(灭吐灵，胃复安)除有强大中枢镇吐作用外，尚能加强上部肠段的运动，促进小肠蠕动，临床效果好。但本品对胎儿影响尚待研究，故慎用。仅用于其他药物无效的严重病例，每次10～20mg，肌注每日剂量不超过0.5mg／kg。亦可加针灸和中药辨证施治。
1.2.3补液:进食过少或伴有脱水及酮尿症者应禁食，同时静脉滴注5％～10％葡萄糖液、生理盐水或林格液，补液量可在3 000ml／24h左右。纠正酸中毒补充平衡液和葡萄糖液后酸中毒可很快减轻，严重者应补充碱剂。先给半量或1／3量，待复查后再酌补。11.2％乳酸钠每毫升含碱基1mmol，5％碳酸氢钠每毫升含碱基0.6mmol。乳酸钠须经肝脏氧化，代谢后转化为碳酸根离子，作用较慢，故临床上多先用5％碳酸氢钠溶液100～250ml静滴，然后根据病情决定是否再用[2]。此外，输糖和补钾时加入少量(5～10U)普通胰岛素，有利于葡萄糖的利用和促使钾从细胞外液进入细胞内，可用于顽固性妊娠剧吐患者。
1.2.4营养供给:在输液同时，适量输入高浓度葡萄糖液和必需氨基酸，以增加热量和蛋白合成；不能进食者可用鼻饲；病情顽固者可用胃肠外营养，输入葡萄糖液、氨基酸及脂肪乳剂，以保证每日供热量10460～12552kJ(2500～3000kcal)；补充维生素B1、B6、C及K。
1.2.5心理治疗:妊娠剧吐者常有复杂的心理状态，可影响治疗效果。如有的病人治愈后，一出院就复发，一住院很快就缓解，如此反复不已，迁延难愈。对这类患者应深入了解其家庭和社会背景，从心理上加以开导，或可收良效。
1.2.6终止妊娠:一般在以上治疗5～10d后，多可收到明显效果。如经积极治疗5～7d无效，或在治疗中出现黄疸，或有血胆红素增高趋势，或持续出现尿蛋白及尿酮体增多，或体温升高和脉搏加快，或出现精神症状时，须立即终止妊娠，以防发生其他脏器功能损害，而导致孕母死亡。
2结果
32例妊娠剧吐经治疗1～5天呕吐停止逐渐恢复正常进食26例，各项检验恢复正常。30例继续妊娠，2例终止妊娠。
3讨论
呕吐剧烈者可导致脱水、血容量不足、细胞外液减少、血液浓缩及电解质平衡失调。由于长期不能进食致热量摄入不足，可出现负氮平衡，血浆尿素氮及尿酸升高。血容量不足、血管通透性增加使血浆蛋白滤出而出现蛋白尿及管型，尿量减少。持续频繁呕吐使胃液大量丢失，尿液中常不含氯化钠，且尿比重降低，尿量更為减少，出现低盐综合征的典型表现，进而导致肾脏的继发性损害，使肾小管发生退行性变，部分病例可有广泛性细胞坏死使肾小管的正常排泌功能减退或消失，最终导致血浆中尿素氮、肌酐、尿酸等浓度迅速增加。妊娠剧吐起初表现为停经6周左右出现恶心、呕吐等早孕反应，逐渐加重至发生频繁呕吐，甚至不能进食。严重者导致脱水、电解质紊乱，以及体重下降。呕吐不能进食可导致维生素B1缺乏，引起Wernicke脑病。在饥饿的情况下机体消耗脂肪组织，导致其中间代谢产物酮体的积聚，引起代谢性酸中毒[3]。患者明显消瘦、疲乏、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉搏加快，体温轻度升高、血压下降、尿量减少。病情继续发展可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷。对妊娠剧吐的患者，通常需要住院治疗。对精神紧张、情绪不稳定的孕妇，须给予心理治疗，解除孕妇的思想顾虑。饮食疗法禁食2～3d，以避免对胃的刺激，减少呕吐。呕吐停止后，可试进少量流质，若无不良反应可逐渐增加进食量。保持心情舒畅，有充分的休息和睡眠。饮食宜清淡，易消化，少量多餐，呕吐剧烈时应禁食。病情好转后，可先给少量流食，以后逐渐增加食量和改进饮食。多数孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.319.
[2]宋薇薇，张世妹，尚涛，等.妊娠剧吐208例临床分析.中华妇产科杂志，2006，41（2）：128-129.
[3]林道彬，尹保民.妊娠剧吐对妊娠结局的影响.