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摘要：通过探究类风湿关节炎的中医辨治与中医体质辨识之间的关系，明确中医体质辨识对类风湿关节炎的病因病机、中医辨治的重要作用。本病属中医“尫痹”范畴，属本虚标实之证，治标的同时，还应对患者体形、四肢、血脉、性格、饮食等体质成因及发病后的病理变化特点和环境因素等特征进行临床分析，对体质长期进行调整，对缓解病情、缩短病程及改善预后有积极作用。
关键词：类风湿关节炎;尫痹;中医体質辨识
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-341-01
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，临床上致畸和致残率很高，是一种难以根治的疾病。本病属中医“痹证”、“尫痹”、“历节”等范畴。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹。”本病为本虚标实之证，内因禀赋素亏，营血虚耗，气血不足，肝肾亏损或病后、产后，正气不足，卫外不固，腠理空虚，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、僵硬，甚至肢体活动受限。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
中医体质学说是以传统中医理论为基础，研究人类各种体质特征与体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状况、病变性质及发展趋势，从而指导疾病预防与治疗。2009年，中华中医药学会依据王琦教授团队的研究成果，发布了《中医体质分类与判定》，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据。对于中医体质的分型，王琦将其分为9型：正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质和特禀质[1]。起初，此标准普遍用于社区居民慢性病管理工作中，并未引起广大临床医生的重视。随着对各种疾病发病机制的进一步研究及诊疗方案的不断完善，人们越来越重视疾病的早期诊断、早期干预，即中医的“治未病”理论。
为探究中医体质辨识在类风湿关节炎辨治中的重要意义，我们将2019年1月-2020年12月，在我科住院药浴治疗的类风湿关节炎患者160例资料进行整理、分析，其中男53例，女107例，男女患病比1：2，年龄最小21岁，最大75岁，平均年龄46岁，中医证候分类标准参照国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》[2]，尫痹辨为6型，其中风湿痹阻型9例，寒湿痹阻型78例，湿热痹阻型12例，痰湿淤阻型20例，气血两虚型23例，肝肾不足型18例。将尫痹辨证分型与中医体质分型相对应，风湿痹阻、寒湿痹阻型属痰湿质，湿热痹阻型属湿热质，痰湿淤阻型属血瘀质，气血两虚型属气虚质，肝肾不足型属阴虚质和阳虚质（依阴阳偏盛而定），气郁质者兼见于以上各型中。
1中医体质辨识在中医辨治中的重要作用
1.1阐明病因病机 女性发病率明显高于男性，与女性体质有关，女性以肝为本，肝主藏血，主疏泄，经、带、胎、产无不关乎肝，气血亏虚，损及肝肾，筋骨失养，不荣则痛，或肝失疏泄，情志不畅，气机郁滞，血行不畅，瘀阻筋脉骨节，不通则痛。
1.2有助于辨证分型 中医“同气相求”理论，阴虚或阳盛体质，邪多从阳化热、化燥;阳虚或阴盛体质，多从阴化寒、化湿，脾虚湿盛之体易感湿邪，阳虚之体易感寒邪，阴虚之体易感热邪，气虚则卫外不固而易受风邪。男性痰湿质居多，与过食肥甘厚味，大量饮酒，工作压力大，过度思虑，脾虚生痰有关;女性气虚、气郁质多见，与肝藏血，主疏泄有关。
1.3有助于辨证论治 尫痹属本虚标实之证，宜标本兼治，但可依据体质不同采用不同治法。湿热质者常起病迅猛，肿痛明显，以苦寒清热利湿为要;血瘀质者常疼痛明显，关节屈伸不利，功能障碍，X线片示骨质破坏或股骨头坏死多属此，宜行气活血通络;阳虚质者常畏寒怕冷，宜温阳散寒;阴虚质者常有口燥咽干、手足心热等阴虚发热表现，宜滋阴清热;痰湿质者常形体肥胖，喜食肥甘厚味，肢体重着，病情迁延难愈，治宜健脾祛湿，化痰通络;气虚质者常见于女性，气短懒言，自汗，治宜补益气血，散寒除湿;气郁质者病程较长，神情抑郁，情感脆弱，常伴发高血压病、冠心病等疾病，祛邪兼疏肝理气。
1.4判断预后 本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后调养等因素密切相关，总体上病程短，感邪轻，气血阴阳偏盛、偏衰不明显者，预后较好，标实而气血、肝肾亏虚明显者，预后不良。比较而言，气虚质、血瘀质、气郁质者预后较差。
1.5指导调养 体质不同，起居、精神、饮食、功能锻炼等均不同，阳虚质者注意避寒保暖，宜食羊肉、狗肉等温阳之品，少吃雪糕、西瓜等生冷食物;阴虚质者夏应避暑，秋冬养阴，多食梨、百合、银耳等甘凉滋润食物，少吃葱、姜、蒜等辛辣燥烈之品;痰湿质者远离潮湿，常晒太阳，少食甜粘油腻，少喝酒，多食健脾利湿，化痰祛湿的食物，如荷叶、白萝卜、葱、姜等;湿热质者避暑湿，多吃西红柿、黄瓜、绿豆、芹菜、薏米、苦瓜等，忌辛温滋腻，少喝酒，少吃海鲜;血瘀质者培养乐观情绪，使气血和畅，常食红糖、丝瓜等活血祛瘀的食物，酒可少量常饮，多吃醋，宜喝山楂粥、花生粥;气郁质者宜调畅情志，少饮酒，多食佛手、橙子、韭菜、香菜、大蒜等行气食物;气虚质者夏避暑，冬避寒，畅情志，常食益气健脾食物，如粳米、糯米、小米、大麦、山药、大枣等，少吃耗气食物，如生萝卜、空心菜等。
2调整偏颇体质，可预防类风湿关节炎发病
《素问·四气调神大论》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”故早期预防极为重要，尤其对有类风湿关节炎家族遗传史者，即中医所谓禀赋不足者，更应重视。近代姚晓天等提出除正常体质外的病理体质就是介于健康与疾病之间的亚健康状态，这一观点的提出给我们指出了一个方向，即可以通过调整体质，促进异常体质向正常体质转变来改善和消除亚健康状态，也有医生已经开始根据体质分型运用中医药调整亚健康状态，并收到了良好的效果[3]。所以，在未发病、未出现症状前，就准确辨识其体质，及时调整偏颇体质，可有效预防类风湿关节炎发病。 3典型病例
病例1 范某，女，63岁，全身多关节疼痛5年余，入院症见：双手近端指间关节肿胀、疼痛，颈肩部、双髋、双膝、双踝关节疼痛，晨僵，每天约1小时，受凉或受濕后症状加重，伴乏力，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。中医辨证：尫痹（气血两虚），属气虚质，治以和血通痹、补益肝肾，黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪45g桂枝10g生白芍20g川芎15g当归12g三七粉冲6g防风15g透骨草15g伸筋草15g元胡12g醋香附10g桑寄生15g羌活10g补骨脂15g菟丝子15g续断15g自然铜先煎15g杜仲10g生姜6g甘草6g 水煎服，一日一剂，分二次口服。患者以上方加减服用10剂，关节疼痛、晨僵症状明显改善，遂出院带药6剂，巩固疗效。
病例2 邓某，女，60岁，全身多关节疼痛、晨僵10余年，入院症见：双手二、三、四近端指间关节局部肿胀、疼痛，双腕关节、双踝关节、右髋关节、右下肢疼痛，晨僵，每天约4小时，形瘦体寒，四肢欠温，喜热饮，舌质淡红，少苔，脉细。中医辨证：尫痹（肝肾不足），属阳虚质，治以温肾助阳，通络止痛，桂附地黄汤加减：熟地黄20g山药15g山萸肉15g茯苓15g泽泻15g牡丹皮10g肉桂6g黑顺片10g炒白芍20g地龙10g三七粉6g当归12g川芎15g土鳖虫10g细辛10g炙淫羊藿15g鹿角胶10g盐菟丝子15g 中药配方颗粒，开水化服，一日一剂。上方加减服用15剂，病情明显缓解，改为中药末药续服以平衡阴阳。
4小结
尫痹的发病机制是“本虚标实”，与体质强弱、气候条件、生活环境有密切的关系。素体虚弱、正气不足，营卫空虚是发病的内在因素，而感受外邪是发病的外因。本病的属性和证候表现，取决于患者体质的阴阳偏盛和病邪的性质两个方面。对类风湿关节炎患者的中医体质进行分析，结合现代医学对类风湿关节炎遗传因素的研究，在尚未发病之前或者在发病之初，就调整不平衡的体质状态，同时祛除引起体质进一步偏差的诱因，可有效预防类风湿关节炎发病。对于已患病的患者，治标的同时，重视“因人制宜”，应对患者年龄、性别、性格、饮食、心理、禀赋等体质成因及发病后的病理变化特点和环境因素等特征进行临床分析，对体质长期进行调整，对缓解病情、缩短病程及改善预后有积极作用。
参考文献
[1]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-9.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：47-48.
[3]姚晓天，程志清.中医体质学说的流行病学研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2004，14（6）：396.
甘肃省永昌县中医院 甘肃永昌 737200
关键词：类风湿关节炎;尫痹;中医体質辨识
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-341-01
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，临床上致畸和致残率很高，是一种难以根治的疾病。本病属中医“痹证”、“尫痹”、“历节”等范畴。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹。”本病为本虚标实之证，内因禀赋素亏，营血虚耗，气血不足，肝肾亏损或病后、产后，正气不足，卫外不固，腠理空虚，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、僵硬，甚至肢体活动受限。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
中医体质学说是以传统中医理论为基础，研究人类各种体质特征与体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状况、病变性质及发展趋势，从而指导疾病预防与治疗。2009年，中华中医药学会依据王琦教授团队的研究成果，发布了《中医体质分类与判定》，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据。对于中医体质的分型，王琦将其分为9型：正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质和特禀质[1]。起初，此标准普遍用于社区居民慢性病管理工作中，并未引起广大临床医生的重视。随着对各种疾病发病机制的进一步研究及诊疗方案的不断完善，人们越来越重视疾病的早期诊断、早期干预，即中医的“治未病”理论。
为探究中医体质辨识在类风湿关节炎辨治中的重要意义，我们将2019年1月-2020年12月，在我科住院药浴治疗的类风湿关节炎患者160例资料进行整理、分析，其中男53例，女107例，男女患病比1：2，年龄最小21岁，最大75岁，平均年龄46岁，中医证候分类标准参照国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》[2]，尫痹辨为6型，其中风湿痹阻型9例，寒湿痹阻型78例，湿热痹阻型12例，痰湿淤阻型20例，气血两虚型23例，肝肾不足型18例。将尫痹辨证分型与中医体质分型相对应，风湿痹阻、寒湿痹阻型属痰湿质，湿热痹阻型属湿热质，痰湿淤阻型属血瘀质，气血两虚型属气虚质，肝肾不足型属阴虚质和阳虚质（依阴阳偏盛而定），气郁质者兼见于以上各型中。
1中医体质辨识在中医辨治中的重要作用
1.1阐明病因病机 女性发病率明显高于男性，与女性体质有关，女性以肝为本，肝主藏血，主疏泄，经、带、胎、产无不关乎肝，气血亏虚，损及肝肾，筋骨失养，不荣则痛，或肝失疏泄，情志不畅，气机郁滞，血行不畅，瘀阻筋脉骨节，不通则痛。
1.2有助于辨证分型 中医“同气相求”理论，阴虚或阳盛体质，邪多从阳化热、化燥;阳虚或阴盛体质，多从阴化寒、化湿，脾虚湿盛之体易感湿邪，阳虚之体易感寒邪，阴虚之体易感热邪，气虚则卫外不固而易受风邪。男性痰湿质居多，与过食肥甘厚味，大量饮酒，工作压力大，过度思虑，脾虚生痰有关;女性气虚、气郁质多见，与肝藏血，主疏泄有关。
1.3有助于辨证论治 尫痹属本虚标实之证，宜标本兼治，但可依据体质不同采用不同治法。湿热质者常起病迅猛，肿痛明显，以苦寒清热利湿为要;血瘀质者常疼痛明显，关节屈伸不利，功能障碍，X线片示骨质破坏或股骨头坏死多属此，宜行气活血通络;阳虚质者常畏寒怕冷，宜温阳散寒;阴虚质者常有口燥咽干、手足心热等阴虚发热表现，宜滋阴清热;痰湿质者常形体肥胖，喜食肥甘厚味，肢体重着，病情迁延难愈，治宜健脾祛湿，化痰通络;气虚质者常见于女性，气短懒言，自汗，治宜补益气血，散寒除湿;气郁质者病程较长，神情抑郁，情感脆弱，常伴发高血压病、冠心病等疾病，祛邪兼疏肝理气。
1.4判断预后 本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后调养等因素密切相关，总体上病程短，感邪轻，气血阴阳偏盛、偏衰不明显者，预后较好，标实而气血、肝肾亏虚明显者，预后不良。比较而言，气虚质、血瘀质、气郁质者预后较差。
1.5指导调养 体质不同，起居、精神、饮食、功能锻炼等均不同，阳虚质者注意避寒保暖，宜食羊肉、狗肉等温阳之品，少吃雪糕、西瓜等生冷食物;阴虚质者夏应避暑，秋冬养阴，多食梨、百合、银耳等甘凉滋润食物，少吃葱、姜、蒜等辛辣燥烈之品;痰湿质者远离潮湿，常晒太阳，少食甜粘油腻，少喝酒，多食健脾利湿，化痰祛湿的食物，如荷叶、白萝卜、葱、姜等;湿热质者避暑湿，多吃西红柿、黄瓜、绿豆、芹菜、薏米、苦瓜等，忌辛温滋腻，少喝酒，少吃海鲜;血瘀质者培养乐观情绪，使气血和畅，常食红糖、丝瓜等活血祛瘀的食物，酒可少量常饮，多吃醋，宜喝山楂粥、花生粥;气郁质者宜调畅情志，少饮酒，多食佛手、橙子、韭菜、香菜、大蒜等行气食物;气虚质者夏避暑，冬避寒，畅情志，常食益气健脾食物，如粳米、糯米、小米、大麦、山药、大枣等，少吃耗气食物，如生萝卜、空心菜等。
2调整偏颇体质，可预防类风湿关节炎发病
《素问·四气调神大论》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”故早期预防极为重要，尤其对有类风湿关节炎家族遗传史者，即中医所谓禀赋不足者，更应重视。近代姚晓天等提出除正常体质外的病理体质就是介于健康与疾病之间的亚健康状态，这一观点的提出给我们指出了一个方向，即可以通过调整体质，促进异常体质向正常体质转变来改善和消除亚健康状态，也有医生已经开始根据体质分型运用中医药调整亚健康状态，并收到了良好的效果[3]。所以，在未发病、未出现症状前，就准确辨识其体质，及时调整偏颇体质，可有效预防类风湿关节炎发病。 3典型病例
病例1 范某，女，63岁，全身多关节疼痛5年余，入院症见：双手近端指间关节肿胀、疼痛，颈肩部、双髋、双膝、双踝关节疼痛，晨僵，每天约1小时，受凉或受濕后症状加重，伴乏力，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。中医辨证：尫痹（气血两虚），属气虚质，治以和血通痹、补益肝肾，黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪45g桂枝10g生白芍20g川芎15g当归12g三七粉冲6g防风15g透骨草15g伸筋草15g元胡12g醋香附10g桑寄生15g羌活10g补骨脂15g菟丝子15g续断15g自然铜先煎15g杜仲10g生姜6g甘草6g 水煎服，一日一剂，分二次口服。患者以上方加减服用10剂，关节疼痛、晨僵症状明显改善，遂出院带药6剂，巩固疗效。
病例2 邓某，女，60岁，全身多关节疼痛、晨僵10余年，入院症见：双手二、三、四近端指间关节局部肿胀、疼痛，双腕关节、双踝关节、右髋关节、右下肢疼痛，晨僵，每天约4小时，形瘦体寒，四肢欠温，喜热饮，舌质淡红，少苔，脉细。中医辨证：尫痹（肝肾不足），属阳虚质，治以温肾助阳，通络止痛，桂附地黄汤加减：熟地黄20g山药15g山萸肉15g茯苓15g泽泻15g牡丹皮10g肉桂6g黑顺片10g炒白芍20g地龙10g三七粉6g当归12g川芎15g土鳖虫10g细辛10g炙淫羊藿15g鹿角胶10g盐菟丝子15g 中药配方颗粒，开水化服，一日一剂。上方加减服用15剂，病情明显缓解，改为中药末药续服以平衡阴阳。
4小结
尫痹的发病机制是“本虚标实”，与体质强弱、气候条件、生活环境有密切的关系。素体虚弱、正气不足，营卫空虚是发病的内在因素，而感受外邪是发病的外因。本病的属性和证候表现，取决于患者体质的阴阳偏盛和病邪的性质两个方面。对类风湿关节炎患者的中医体质进行分析，结合现代医学对类风湿关节炎遗传因素的研究，在尚未发病之前或者在发病之初，就调整不平衡的体质状态，同时祛除引起体质进一步偏差的诱因，可有效预防类风湿关节炎发病。对于已患病的患者，治标的同时，重视“因人制宜”，应对患者年龄、性别、性格、饮食、心理、禀赋等体质成因及发病后的病理变化特点和环境因素等特征进行临床分析，对体质长期进行调整，对缓解病情、缩短病程及改善预后有积极作用。
参考文献
[1]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-9.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：47-48.
[3]姚晓天，程志清.中医体质学说的流行病学研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2004，14（6）：396.
甘肃省永昌县中医院 甘肃永昌 737200