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[摘要]目的：探索一种安全、高效、简单的方面改形技术并评价其远期疗效。方法：选择21例方脸求美者，在局部肿胀麻醉下经小切口用三步法完成手术，用注射器吸脂法作腮腺区皮下脂肪减薄，经口外小切口作直视下嚼肌高频热凝部分毁损术，在骨膜下作下颌角弧形切骨和外板部分切除术。最后用8-0尼龙线作切口精细美容缝合。结果：本组求美者全部获得成功，未出现术中和术后并发症。1年后随访16例，均获得理想卵圆面型，手术切口无明显瘢痕形成。结论：经口外微创切口作下颌角部脂肪、肌层和骨骼综合减容术可获得理想改型效果，切口无明显瘢痕形成，操作中不会损伤面神经，结果证实该技术是简单、安全、高效手术方法。
[关键词]下颌角肥大；嚼肌肥大；小切口；口外入路
[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0026-03
Abstract： Objective To investigate a simple，safe and effective surgical correction for the Square Faces and evaluate the long term results. Methods 21 cases of patients with Square Faces were chosen for this study.The operations were carried out through extraoral approach under local tumescent anesthesia and the incision was less than 2.5cm long.The surgical procedures were divided into three steps，including syringe liposuction in the parotid gland area，partial masseter muscle damage with high frequency electric coagulation device and prominent mandibular angle curved-type osteotomy combined with the lateral cortex osteotomy around the mandibular angle.The incisions were closed with 8-0 nylon thread in aesthetic principle. Results All patients got good recover from the successful operations and no early complications were occurred in this group.16 patients were followed up one year postoperation and they are all obtained ideal outcomes.32 skin incisions of the 16 customers showed no scar in the neck skin. Conclusion Comprehensive correction for square to oven face transfer by extraoral mini invasive incisions could obtain ideal outcomes and the extraoral incisions could get scar-free healing without nerve damage.The long term results prove that the surgical procedure in this paper is simple， safe and effective.
Key words：prominent mandibular angle；masseter muscle hypertrophy；mini invasive incision；extraoral approach
近3年，笔者经口外入路对21下颌角肥大例求美者进行脂肪层、肌层和骨骼综合减容，将方面型改为卵圆面型，取得理想效果。
1 资料和方法
1.1一般资料
本组患者21例（女19例，男变女2例），年龄22～51岁。方面型特点：按皮下脂肪厚度区分，双侧腮腺区皮下脂肪明显增厚15例，无明显增厚6例。按肌肉厚度区分，双侧嚼肌肥大6例，单侧肥大11例，双侧无明显肥大4例。按下颌角肥大区分，双侧对称性肥大19例，明显不对称性肥大2例。
1.2手术准备及设计
1.2.1术前常规影象学检查：下颌骨曲面断层X线片用于下颌角测量和截骨设计。下颌角区B超检查，凡脂肪层厚度>7mm做腮腺区吸脂术，凡嚼肌厚度>12mm做嚼肌部分高频电灼毁损术（咬肌肥厚诊断标准为15.84±2.39mm[1]）。
1.2.2皮肤小切口设计：用不脱色记号笔标记下颌角顶点，在此顶点处作斜向后上方的与皮纹方向一致的直线，长2.0～2.5㎝（如图1）。
1.2.3新下颌角弧线设计：在下颌骨曲面断层片上，将下颌骨升支后缘线与下颌骨体下缘线连成一条完整平滑曲线，此曲线即为新下颌角弧线，双侧新下颌角弧线应保持对称。该线外侧区即为拟截除部分，截骨宽度为1.0～2.0㎝（如图2）。
1.3手术方法
1.3.1局部肿胀麻醉方法：用高浓度局部肿胀麻醉液均匀注入双侧腮腺区皮下层，再沿下颌角骨面注药，浸润范围超过手术区边界1cm。 1.3.2方脸分层手术步骤
1.3.2.1腮腺区吸脂术：在耳垂后颅耳沟处做皮肤开孔，选用外径2.5mm吸脂针做腮腺区皮下脂肪抽吸，每个部位吸脂量3ml左右即可。
1.3.2.2嚼肌电灼毁损术[2]：沿切口设计线切开皮肤和皮下组织，钝性分开颈阔肌层，接着分开深部的腮腺和嚼肌。向上显露部分咬肌肌腹，用针式高频电灼头插入嚼肌多点电灼，最大电灼范围为2.0cm，使下颌角部嚼肌组织部分毁损。
1.3.2.3四步法下颌角缩小术：①沿下颌角边缘作骨膜下分离，剥离长度7～9cm，下颌角外侧面和内侧面剥离宽度为2.0cm；②用精细咬骨钳在下颌角正中部咬切骨质，形成一个凹形口，其深度在1.0～2.0cm；③用精细骨刀凿除凹形口两侧突出骨质；④再用来复锉打磨骨面形成新下颌角边缘，斜行磨除下颌角外板以矫正下颌角外翻畸形（如图3）。
经耳垂后吸脂孔将负压引流管安放于下颌角骨膜下间隙。用7-0可吸收线缝合皮下组织层， 8-0尼龙线间断缝合皮肤。术后常规包扎、引流、换药和拆线。
2 结果
本组21例全部在局部麻醉肿胀麻醉下顺利完成手术，平均手术时间2h。未出现大出血、血肿、神经损伤和切口感染等早期并发症。术后6～7d拆线，切口全部优良愈合。求美者出院时下颌角部轻微肿胀，可正常经口饮食。术后30～40d复诊随访19例，求美者术区肿胀完全消退，手术切口为淡红色，无瘢痕增生现象，切口两侧皮肤有轻微色素沉着，切口部皮下组织有硬结。12个月后随访16例，下颌角部面宽明显缩小，双侧对称性好， 均为理想卵圆形。切口愈合瘢痕宽度小于1.5mm，呈肤色，不易看清，局部柔软。切口两侧皮肤色素沉着消退。
3 讨论
方脸是一种不美的面型，改面型手术已成为一种美容时尚在世界各国广泛应用。目前，下颌角肥大整形常用口内入路法[3-5]。但此法由于创伤大、操作难、易感染、大出血、神经损伤、骨折、甚至导和求美者死亡，因此成为当今风险较大的美容手术之一。
为了使方脸改形手术变得简单安全高效，我们对口外入路手术方法重新研究。本手术采用2～2.5cm皮肤切口，能提供充分的操作视野。术中用无损伤板状拉钩和精细缝合，所以切口能达到无瘢痕愈合。由于面神经主干在腮腺组织深面，所以，用细针作腮腺区吸脂，可以达到局部平整，也不会损伤神经。本手术的切口设计在下颌角顶点的后上方，下颌缘神经在下颌角顶点的前下方，而且手术操作是在完整骨膜下进行的，所以，手术操作不会损伤任何神经。以上结果初步证实了该术式的可行性。方脸的形成与下颌角肥大有关，但也与皮下脂肪层和肌层肥厚有关，是一个多因素问题。根据求美者下颌角部的解剖特点，我们制定了脂肪层和肌层综合减容术，有利于提升切骨矫形效果。直视下精细操作，热凝过程不会损伤面神经。
本文介绍的口外微创切口入路脂肪层、肌层和骨骼综合减容整形方法，具有操作简单，创伤小，操作精度高，术后康复快，远期效果好的优点。颈部两侧的小切口愈合瘢痕不明显。能有效地将方面型改为卵圆面型。
[参考文献]
[1]李慧超，张智勇，吕长胜，等.下颌角肥大女性颅面结构的三维测量[J].中国美容医学，2007，16（1）：70-73.
[2]姜颂期，周慎健.射频技术在瘦肌领域中的应用[J].中国美容医学，2008，17（7）：1046-1047.
[3]黄大勇，谭包生，李建兵，等.口内入路两种方法下颌角修整术矫正面型的临床应用[J].中国美容医学，2010，19（12）：1745-1747.
[4]Baek RM，Han SB，Bak SM.Surgical correction of the face with the square jaw and weak chin angle-to-chin bone transfer[J].Plast Reconstr Surg，108（1）：225-231.
[5]陶宏炜，宣庆元.口外切口下颌角肥大整形术[J].中国美容医学，2003，12（3）：291-292.
[收稿日期]2015-03- 10 [修回日期]2015-04-23
编辑/何志斌
[关键词]下颌角肥大；嚼肌肥大；小切口；口外入路
[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0026-03
Abstract： Objective To investigate a simple，safe and effective surgical correction for the Square Faces and evaluate the long term results. Methods 21 cases of patients with Square Faces were chosen for this study.The operations were carried out through extraoral approach under local tumescent anesthesia and the incision was less than 2.5cm long.The surgical procedures were divided into three steps，including syringe liposuction in the parotid gland area，partial masseter muscle damage with high frequency electric coagulation device and prominent mandibular angle curved-type osteotomy combined with the lateral cortex osteotomy around the mandibular angle.The incisions were closed with 8-0 nylon thread in aesthetic principle. Results All patients got good recover from the successful operations and no early complications were occurred in this group.16 patients were followed up one year postoperation and they are all obtained ideal outcomes.32 skin incisions of the 16 customers showed no scar in the neck skin. Conclusion Comprehensive correction for square to oven face transfer by extraoral mini invasive incisions could obtain ideal outcomes and the extraoral incisions could get scar-free healing without nerve damage.The long term results prove that the surgical procedure in this paper is simple， safe and effective.
Key words：prominent mandibular angle；masseter muscle hypertrophy；mini invasive incision；extraoral approach
近3年，笔者经口外入路对21下颌角肥大例求美者进行脂肪层、肌层和骨骼综合减容，将方面型改为卵圆面型，取得理想效果。
1 资料和方法
1.1一般资料
本组患者21例（女19例，男变女2例），年龄22～51岁。方面型特点：按皮下脂肪厚度区分，双侧腮腺区皮下脂肪明显增厚15例，无明显增厚6例。按肌肉厚度区分，双侧嚼肌肥大6例，单侧肥大11例，双侧无明显肥大4例。按下颌角肥大区分，双侧对称性肥大19例，明显不对称性肥大2例。
1.2手术准备及设计
1.2.1术前常规影象学检查：下颌骨曲面断层X线片用于下颌角测量和截骨设计。下颌角区B超检查，凡脂肪层厚度>7mm做腮腺区吸脂术，凡嚼肌厚度>12mm做嚼肌部分高频电灼毁损术（咬肌肥厚诊断标准为15.84±2.39mm[1]）。
1.2.2皮肤小切口设计：用不脱色记号笔标记下颌角顶点，在此顶点处作斜向后上方的与皮纹方向一致的直线，长2.0～2.5㎝（如图1）。
1.2.3新下颌角弧线设计：在下颌骨曲面断层片上，将下颌骨升支后缘线与下颌骨体下缘线连成一条完整平滑曲线，此曲线即为新下颌角弧线，双侧新下颌角弧线应保持对称。该线外侧区即为拟截除部分，截骨宽度为1.0～2.0㎝（如图2）。
1.3手术方法
1.3.1局部肿胀麻醉方法：用高浓度局部肿胀麻醉液均匀注入双侧腮腺区皮下层，再沿下颌角骨面注药，浸润范围超过手术区边界1cm。 1.3.2方脸分层手术步骤
1.3.2.1腮腺区吸脂术：在耳垂后颅耳沟处做皮肤开孔，选用外径2.5mm吸脂针做腮腺区皮下脂肪抽吸，每个部位吸脂量3ml左右即可。
1.3.2.2嚼肌电灼毁损术[2]：沿切口设计线切开皮肤和皮下组织，钝性分开颈阔肌层，接着分开深部的腮腺和嚼肌。向上显露部分咬肌肌腹，用针式高频电灼头插入嚼肌多点电灼，最大电灼范围为2.0cm，使下颌角部嚼肌组织部分毁损。
1.3.2.3四步法下颌角缩小术：①沿下颌角边缘作骨膜下分离，剥离长度7～9cm，下颌角外侧面和内侧面剥离宽度为2.0cm；②用精细咬骨钳在下颌角正中部咬切骨质，形成一个凹形口，其深度在1.0～2.0cm；③用精细骨刀凿除凹形口两侧突出骨质；④再用来复锉打磨骨面形成新下颌角边缘，斜行磨除下颌角外板以矫正下颌角外翻畸形（如图3）。
经耳垂后吸脂孔将负压引流管安放于下颌角骨膜下间隙。用7-0可吸收线缝合皮下组织层， 8-0尼龙线间断缝合皮肤。术后常规包扎、引流、换药和拆线。
2 结果
本组21例全部在局部麻醉肿胀麻醉下顺利完成手术，平均手术时间2h。未出现大出血、血肿、神经损伤和切口感染等早期并发症。术后6～7d拆线，切口全部优良愈合。求美者出院时下颌角部轻微肿胀，可正常经口饮食。术后30～40d复诊随访19例，求美者术区肿胀完全消退，手术切口为淡红色，无瘢痕增生现象，切口两侧皮肤有轻微色素沉着，切口部皮下组织有硬结。12个月后随访16例，下颌角部面宽明显缩小，双侧对称性好， 均为理想卵圆形。切口愈合瘢痕宽度小于1.5mm，呈肤色，不易看清，局部柔软。切口两侧皮肤色素沉着消退。
3 讨论
方脸是一种不美的面型，改面型手术已成为一种美容时尚在世界各国广泛应用。目前，下颌角肥大整形常用口内入路法[3-5]。但此法由于创伤大、操作难、易感染、大出血、神经损伤、骨折、甚至导和求美者死亡，因此成为当今风险较大的美容手术之一。
为了使方脸改形手术变得简单安全高效，我们对口外入路手术方法重新研究。本手术采用2～2.5cm皮肤切口，能提供充分的操作视野。术中用无损伤板状拉钩和精细缝合，所以切口能达到无瘢痕愈合。由于面神经主干在腮腺组织深面，所以，用细针作腮腺区吸脂，可以达到局部平整，也不会损伤神经。本手术的切口设计在下颌角顶点的后上方，下颌缘神经在下颌角顶点的前下方，而且手术操作是在完整骨膜下进行的，所以，手术操作不会损伤任何神经。以上结果初步证实了该术式的可行性。方脸的形成与下颌角肥大有关，但也与皮下脂肪层和肌层肥厚有关，是一个多因素问题。根据求美者下颌角部的解剖特点，我们制定了脂肪层和肌层综合减容术，有利于提升切骨矫形效果。直视下精细操作，热凝过程不会损伤面神经。
本文介绍的口外微创切口入路脂肪层、肌层和骨骼综合减容整形方法，具有操作简单，创伤小，操作精度高，术后康复快，远期效果好的优点。颈部两侧的小切口愈合瘢痕不明显。能有效地将方面型改为卵圆面型。
[参考文献]
[1]李慧超，张智勇，吕长胜，等.下颌角肥大女性颅面结构的三维测量[J].中国美容医学，2007，16（1）：70-73.
[2]姜颂期，周慎健.射频技术在瘦肌领域中的应用[J].中国美容医学，2008，17（7）：1046-1047.
[3]黄大勇，谭包生，李建兵，等.口内入路两种方法下颌角修整术矫正面型的临床应用[J].中国美容医学，2010，19（12）：1745-1747.
[4]Baek RM，Han SB，Bak SM.Surgical correction of the face with the square jaw and weak chin angle-to-chin bone transfer[J].Plast Reconstr Surg，108（1）：225-231.
[5]陶宏炜，宣庆元.口外切口下颌角肥大整形术[J].中国美容医学，2003，12（3）：291-292.
[收稿日期]2015-03- 10 [修回日期]2015-04-23
编辑/何志斌