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摘要：目的 ：比较前列腺癌患者血清Tracp、前列腺特异性抗原（PSA）及碱性磷酸酶（ALP）在诊断前列腺癌骨转移及评价双膦酸盐治疗效果中的临床意义。方法：采用酶联免疫吸附法（ELISA）及电化学发光法检测18名健康志愿者、26例无骨转移前列腺癌患者及32例前列腺癌骨转移患者的血清Tracp、PSA及ALP水平；检测其中19例前列腺癌骨转移患者口服唑来磷酸钠治疗3个月后血清Tracp、PSA和ALP水平。结果：前列腺癌骨转移组血清Tracp的水平较无骨转移组及健康对照组明显升高，差异有统计学意义，P<0.05；血清Tracp诊断前列腺癌骨转移的敏感性为78.13%，特异性为86.36%；PSA敏感性为37.50%，特异性为77.27%；ALP敏感性为21.88%，特异性为84.09%；Tracp的敏感性较PSA、ALP高，差异有统计学意义，P<0.05。骨转移组19例患者经唑来磷酸钠治疗3个月后Tracp水平明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），而PSA及ALP下降不明显，差异无统计学意义，P>0.05。结论：Tracp在诊断前列腺癌骨转移中的敏感性较PSA、ALP为高，可作为诊断前列腺癌骨转移和评价双膦酸盐治疗疗效血清标志之一。
关键词：前列腺癌； 抗酒石酸酸性膦酸酶；骨转移
前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，骨是前列腺癌最常见的远处转移部位[1]。对于已有转移的前列腺癌患者，骨往往是其惟一的远处转移部位，常表现出全身性、多发性、成骨性等特点，临床上无有效的治疗手段，患者的生存期大多不超过年，预后很差[2]。因此，寻找在诊断前列腺癌骨转移及评价唑来磷酸钠治疗效果中方便快捷、利于随访且敏感性和特异性均较高的血清学指标具有重要临床意义。本研究比较健康男性、前列腺癌伴随或不伴随骨转移患者的骨吸收生化指标血清Tracp、ALP及PSA的血清水平，同时观察骨转移患者唑来磷酸钠治疗前后以上3种指标血清水平的改变，探讨Tracp在前列腺癌骨转移诊治中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 资料
2011年11月～2013年12月长沙第四医院诊治无远处转移的前列腺癌患者58例（无骨转移组）。年龄28～75岁，中位年龄52.9岁。前列腺癌骨转移患者67例（骨转移组），年龄34～68岁，中位年龄49.5岁。均经骨扫描（ECT）显示放射性骨浓聚灶且CT和（或）MRI进一步检查诊断，其中21例有骨痛症状，另外46例无临床症状。67例骨转移患者中，单发转移灶患者65例，多发转移灶（＼2个）患者2例。健康男性58名（健康组），年龄24～59岁，中位年龄4912岁。在入组前6个月内有外伤性骨折患者，风湿性或骨性关节炎患者，临床或X线有明确骨质疏松患者，合并有其他脏器转移的前列腺癌患者排除在本研究之外。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 清晨取受试者外周血标本2 mL，標本采集后在室温下放置30 min，使血液完全凝固，然后在4℃、2 000 r/min条件下离心10 min，吸取血清置于Eppendorf管中，-80℃冰箱中保存备测。27例骨转移患者抽血后口服唑来磷酸钠（zoledronic acid，择泰，Zometa），1 200mg/次，2次/d治疗3个月后再次抽取外周血标本2 mL，并按上述方法处理备测。
1.2.2 人血清Tracp检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由英国IDS公司提供，按照产品说明书，采用Biotek-elx800酶标仪405 nm波长测定各标本的吸光值，用标准浓度作横坐标，所对应的吸光值为纵坐标作标准曲线，在标准曲线上换算血清标本吸光值所对应的浓度单位。参考范围为0-4.5U/L。
1.2.3 ALP检测： 采用速率法检测，仪器为全自动生化分析仪AU640，AMP做缓冲液，参考范围为45-130U/L，37℃。
1.2.4 PSA检测：采用全自动化学发光免疫分析仪（美国贝克曼公司生产）及其配套试剂，严格按照说明书进行操作，参考值为0-4μg/l 。
1.3 统计学处理
统计分析采用SPSS 18.0软件。不同组间比较采用单因素方差分析、Pearson χ2检验，治疗前后比较采用配对t检验，检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 血清Tracp和PSA及ALP检测结果比较
骨转移组Tracp浓度明显高于健康对照组和无骨转移组，差异有统计学意义，P值均为0.000（表1）；无骨转移组Tracp浓度亦高于健康组，但差异无统计学意义，P=0.29。PSA和ALP检测结果显示，骨转移组两者的值均显著高于健康对照组，P值分别为0.003及0.019，但与无骨转移组相比，差异无统计学意义，P值分别为0.196及0.084；无骨转移组PSA、ALP与健康对照组相比，差异均无统计学意义，P值分别为0.499及0.274。
与健康对照组比较，P>0.05；**与健康对照组比较，ΔP<0.05；v与无骨转移组比较，P<0.05；ΔΔ与无骨转移组比较，P>0.05。
2.2 血清Tracp和PSA及ALP敏感性与特异性比较
3种血清指标中Tracp的敏感度和特异性分别为78.13%和86.36%；PSA的敏感度和特异性分别为37.50%和77.27%；ALP的敏感度和特异性分别为51.88%和44.09%。Tracp与PSA、ALP相比，敏感性差异有统计学意义， P值分别为0.002和0.000，而特异性差异无统计学意义，P值分别为0.476和0.995；而PSA与ALP相比，敏感性和特异性差异均无统计学意义，P值分别为0.389和0.602（表2）。
2.3 血清中Tracp和PSA及ALP离散趋势比较 骨轉移组血清Tracp水平中位数为4.96 U/L，四分位区间为3.76 ～ 6.25 U/L；骨转移组血清PSA的中位数21.6 ng/mL，四分位区间为10.39～36.45 ng/mL，2个离群值分别为152.1和217ng/mL（标本来源于2例前列腺癌多发性骨转移患者）；骨转移组血清ALP中位数218ng/mL，四分位区间为2.11～8.96 ng/mL，一个离群值为18.24 ng/mL。血清Tracp在各组内呈正态分布，数值稳定，且个体差异小，离散趋势较PSA和ALP小。
2.4 前列腺癌骨转移患者唑来磷酸钠治疗前后Tracp和PSA及ALP检测结果比较骨转移组19例患者接受唑来磷酸钠（骨膦）治疗3个月后，Tracp、PSA和ALP水平均下降，但仅Tracp下降有统计学意义，P=01033，PSA和ALP水平的下降差异无统计学意义，P值分别为0.743和0.941（图1）。
3讨论
前列腺癌骨转移是晚期的常见表现之一，前列腺癌是最易发生骨转移的恶性肿瘤，超过80%的患者伴有前列腺癌骨转移。穿刺病理学检查是确诊骨转移的惟一方法，但前列腺癌骨转移大多为破骨性病变，穿刺很难成功，且穿刺是有创检查，故临床应用很少。
因此，目前常通过临床表现、实验室检验（如PSA和ALP等）以及影像学检查（如X线、ECT、CT和MRI等）等方法诊断骨转移，但敏感性和特异性均不高。因此，临床上一旦发现骨转移，预后较差，5年生存率仅为20%，严重危害患者的生命和生活质量。
Tracp是酸性磷酸酶6种同工酶（0～5型）中的一种，主要来源于破骨细胞，并具有降解骨基质中钙膦矿化底物的酶活性，故血清Tracp水平可反映破骨细胞活性和骨吸收的状态[3，4]。Tracp从破骨细胞中释放入血，在被循环清除前已经灭活并降解成肽片段。因此，Tracp血清含量不受昼夜、饮食及肝肾功能衰竭的影响，体内水平波动小、重复性高[6]。
PSA是前列腺癌特异性抗原，而ALP是一种广谱肿瘤标志。ALP是一种分布广泛的单脂磷酸水解酶，具有多种同工酶的活性，患者在除外肝脏病变和其他骨良性病变后仍也可以作为一个诊断PCa骨转移有意义的指标。
前列腺癌骨转移类型中溶骨性转移占80% ～85%。溶骨性骨转移与破骨细胞的活性密切相关。检测血清Tracp具有采样简便、抗干扰能力好以及骨转移发现早等特点。本研究结果显示，前列腺癌骨转移组血清Tracp水平显著高于前列腺癌无骨转移组和健康对照组，其敏感度均较PSA、ALP显著提高。尤其值得关注的是血清Tracp在骨转移组和无骨转移组间差异有统计学意义，且在各组内呈正态分布，数值稳定，个体差异小，而PSA、ALP在各组间差异无统计学意义，各组内离散度较大、数值不稳定及个体差异大，提示血清Tracp可作为前列腺癌骨转移早期诊断和随访的敏感度和特异性较高的生物指标之一，这与Chao等[3]研究结果相似。年龄、性别以及多种原发性或继发性骨病（如骨质疏松、甲状旁腺功能亢进及甲状腺功能亢进）对血清Tracp水平有一定影响。本研究中前列腺癌无骨转移组血清Tracp水平略高于健康对照组，但差异无统计学意义，因此不影响检测结果。分析原因可能与前列腺癌无骨转移组绝经后患者较多有关。
唑来磷酸钠是人工合成的一代骨吸收抑制剂，可降低破骨细胞的活性，并促进其凋亡，对于已有骨转移的患者，唑来磷酸钠不仅可以减少骨质破坏和丢失程度，而且是惟一可以降低骨折风险的药物[4]。本组19例骨转移患者唑来磷酸钠治疗后，ECT及CT复查未发现骨转移病灶有明显改变，10例有骨痛症状的患者中6例临床症状显著改善，但所有骨转移患者经双磷酸盐治疗后血清Tracp值均下降，说明体内骨破坏均有不同程度的减轻，故可根据Tracp水平监测体内骨破坏的状态，而先于凭临床症状和影像学检查评价唑来磷酸钠治疗的疗效，；而PSA和ALP在治疗前后的变化差异不大，少数病例在治疗后反而有所上升，这与患者临床症状改善不符，提示Tracp监测双膦酸盐治疗效果较为敏感，而PSA和ALP的敏感性不高。
参考文献：
1 Mundy G R.Metastasis to bone：causes，consequences and therapeutic opportunities[J]. Nat Rev Cancer，2002，2（8）：584-593.
2 Capeller B，Caffier H，Sutterlin M W，et al.Evaluation of tartrate-resistant acid phosphatase （TRAP） 5b as serum marker of bone metastases in human prostate cancer[J]. Anticancer Res， 2003，23 （2A）：1011-1015.
3 Chao T Y，Yu J C，Ku C H，et al.Tartrate-resistant acid phosphatase 5b is a useful serum marker for extensive bone metastasis in prostate cancer patients [ J]. Clin Cancer Res， 2005， 11（2Pt1）：544-550.
4 Watts N B.Bisphosphonate treatment of osteoporosis[J]. Clin Geriatr Med，2003，19（2）：395-414
关键词：前列腺癌； 抗酒石酸酸性膦酸酶；骨转移
前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，骨是前列腺癌最常见的远处转移部位[1]。对于已有转移的前列腺癌患者，骨往往是其惟一的远处转移部位，常表现出全身性、多发性、成骨性等特点，临床上无有效的治疗手段，患者的生存期大多不超过年，预后很差[2]。因此，寻找在诊断前列腺癌骨转移及评价唑来磷酸钠治疗效果中方便快捷、利于随访且敏感性和特异性均较高的血清学指标具有重要临床意义。本研究比较健康男性、前列腺癌伴随或不伴随骨转移患者的骨吸收生化指标血清Tracp、ALP及PSA的血清水平，同时观察骨转移患者唑来磷酸钠治疗前后以上3种指标血清水平的改变，探讨Tracp在前列腺癌骨转移诊治中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 资料
2011年11月～2013年12月长沙第四医院诊治无远处转移的前列腺癌患者58例（无骨转移组）。年龄28～75岁，中位年龄52.9岁。前列腺癌骨转移患者67例（骨转移组），年龄34～68岁，中位年龄49.5岁。均经骨扫描（ECT）显示放射性骨浓聚灶且CT和（或）MRI进一步检查诊断，其中21例有骨痛症状，另外46例无临床症状。67例骨转移患者中，单发转移灶患者65例，多发转移灶（＼2个）患者2例。健康男性58名（健康组），年龄24～59岁，中位年龄4912岁。在入组前6个月内有外伤性骨折患者，风湿性或骨性关节炎患者，临床或X线有明确骨质疏松患者，合并有其他脏器转移的前列腺癌患者排除在本研究之外。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 清晨取受试者外周血标本2 mL，標本采集后在室温下放置30 min，使血液完全凝固，然后在4℃、2 000 r/min条件下离心10 min，吸取血清置于Eppendorf管中，-80℃冰箱中保存备测。27例骨转移患者抽血后口服唑来磷酸钠（zoledronic acid，择泰，Zometa），1 200mg/次，2次/d治疗3个月后再次抽取外周血标本2 mL，并按上述方法处理备测。
1.2.2 人血清Tracp检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由英国IDS公司提供，按照产品说明书，采用Biotek-elx800酶标仪405 nm波长测定各标本的吸光值，用标准浓度作横坐标，所对应的吸光值为纵坐标作标准曲线，在标准曲线上换算血清标本吸光值所对应的浓度单位。参考范围为0-4.5U/L。
1.2.3 ALP检测： 采用速率法检测，仪器为全自动生化分析仪AU640，AMP做缓冲液，参考范围为45-130U/L，37℃。
1.2.4 PSA检测：采用全自动化学发光免疫分析仪（美国贝克曼公司生产）及其配套试剂，严格按照说明书进行操作，参考值为0-4μg/l 。
1.3 统计学处理
统计分析采用SPSS 18.0软件。不同组间比较采用单因素方差分析、Pearson χ2检验，治疗前后比较采用配对t检验，检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 血清Tracp和PSA及ALP检测结果比较
骨转移组Tracp浓度明显高于健康对照组和无骨转移组，差异有统计学意义，P值均为0.000（表1）；无骨转移组Tracp浓度亦高于健康组，但差异无统计学意义，P=0.29。PSA和ALP检测结果显示，骨转移组两者的值均显著高于健康对照组，P值分别为0.003及0.019，但与无骨转移组相比，差异无统计学意义，P值分别为0.196及0.084；无骨转移组PSA、ALP与健康对照组相比，差异均无统计学意义，P值分别为0.499及0.274。
与健康对照组比较，P>0.05；**与健康对照组比较，ΔP<0.05；v与无骨转移组比较，P<0.05；ΔΔ与无骨转移组比较，P>0.05。
2.2 血清Tracp和PSA及ALP敏感性与特异性比较
3种血清指标中Tracp的敏感度和特异性分别为78.13%和86.36%；PSA的敏感度和特异性分别为37.50%和77.27%；ALP的敏感度和特异性分别为51.88%和44.09%。Tracp与PSA、ALP相比，敏感性差异有统计学意义， P值分别为0.002和0.000，而特异性差异无统计学意义，P值分别为0.476和0.995；而PSA与ALP相比，敏感性和特异性差异均无统计学意义，P值分别为0.389和0.602（表2）。
2.3 血清中Tracp和PSA及ALP离散趋势比较 骨轉移组血清Tracp水平中位数为4.96 U/L，四分位区间为3.76 ～ 6.25 U/L；骨转移组血清PSA的中位数21.6 ng/mL，四分位区间为10.39～36.45 ng/mL，2个离群值分别为152.1和217ng/mL（标本来源于2例前列腺癌多发性骨转移患者）；骨转移组血清ALP中位数218ng/mL，四分位区间为2.11～8.96 ng/mL，一个离群值为18.24 ng/mL。血清Tracp在各组内呈正态分布，数值稳定，且个体差异小，离散趋势较PSA和ALP小。
2.4 前列腺癌骨转移患者唑来磷酸钠治疗前后Tracp和PSA及ALP检测结果比较骨转移组19例患者接受唑来磷酸钠（骨膦）治疗3个月后，Tracp、PSA和ALP水平均下降，但仅Tracp下降有统计学意义，P=01033，PSA和ALP水平的下降差异无统计学意义，P值分别为0.743和0.941（图1）。
3讨论
前列腺癌骨转移是晚期的常见表现之一，前列腺癌是最易发生骨转移的恶性肿瘤，超过80%的患者伴有前列腺癌骨转移。穿刺病理学检查是确诊骨转移的惟一方法，但前列腺癌骨转移大多为破骨性病变，穿刺很难成功，且穿刺是有创检查，故临床应用很少。
因此，目前常通过临床表现、实验室检验（如PSA和ALP等）以及影像学检查（如X线、ECT、CT和MRI等）等方法诊断骨转移，但敏感性和特异性均不高。因此，临床上一旦发现骨转移，预后较差，5年生存率仅为20%，严重危害患者的生命和生活质量。
Tracp是酸性磷酸酶6种同工酶（0～5型）中的一种，主要来源于破骨细胞，并具有降解骨基质中钙膦矿化底物的酶活性，故血清Tracp水平可反映破骨细胞活性和骨吸收的状态[3，4]。Tracp从破骨细胞中释放入血，在被循环清除前已经灭活并降解成肽片段。因此，Tracp血清含量不受昼夜、饮食及肝肾功能衰竭的影响，体内水平波动小、重复性高[6]。
PSA是前列腺癌特异性抗原，而ALP是一种广谱肿瘤标志。ALP是一种分布广泛的单脂磷酸水解酶，具有多种同工酶的活性，患者在除外肝脏病变和其他骨良性病变后仍也可以作为一个诊断PCa骨转移有意义的指标。
前列腺癌骨转移类型中溶骨性转移占80% ～85%。溶骨性骨转移与破骨细胞的活性密切相关。检测血清Tracp具有采样简便、抗干扰能力好以及骨转移发现早等特点。本研究结果显示，前列腺癌骨转移组血清Tracp水平显著高于前列腺癌无骨转移组和健康对照组，其敏感度均较PSA、ALP显著提高。尤其值得关注的是血清Tracp在骨转移组和无骨转移组间差异有统计学意义，且在各组内呈正态分布，数值稳定，个体差异小，而PSA、ALP在各组间差异无统计学意义，各组内离散度较大、数值不稳定及个体差异大，提示血清Tracp可作为前列腺癌骨转移早期诊断和随访的敏感度和特异性较高的生物指标之一，这与Chao等[3]研究结果相似。年龄、性别以及多种原发性或继发性骨病（如骨质疏松、甲状旁腺功能亢进及甲状腺功能亢进）对血清Tracp水平有一定影响。本研究中前列腺癌无骨转移组血清Tracp水平略高于健康对照组，但差异无统计学意义，因此不影响检测结果。分析原因可能与前列腺癌无骨转移组绝经后患者较多有关。
唑来磷酸钠是人工合成的一代骨吸收抑制剂，可降低破骨细胞的活性，并促进其凋亡，对于已有骨转移的患者，唑来磷酸钠不仅可以减少骨质破坏和丢失程度，而且是惟一可以降低骨折风险的药物[4]。本组19例骨转移患者唑来磷酸钠治疗后，ECT及CT复查未发现骨转移病灶有明显改变，10例有骨痛症状的患者中6例临床症状显著改善，但所有骨转移患者经双磷酸盐治疗后血清Tracp值均下降，说明体内骨破坏均有不同程度的减轻，故可根据Tracp水平监测体内骨破坏的状态，而先于凭临床症状和影像学检查评价唑来磷酸钠治疗的疗效，；而PSA和ALP在治疗前后的变化差异不大，少数病例在治疗后反而有所上升，这与患者临床症状改善不符，提示Tracp监测双膦酸盐治疗效果较为敏感，而PSA和ALP的敏感性不高。
参考文献：
1 Mundy G R.Metastasis to bone：causes，consequences and therapeutic opportunities[J]. Nat Rev Cancer，2002，2（8）：584-593.
2 Capeller B，Caffier H，Sutterlin M W，et al.Evaluation of tartrate-resistant acid phosphatase （TRAP） 5b as serum marker of bone metastases in human prostate cancer[J]. Anticancer Res， 2003，23 （2A）：1011-1015.
3 Chao T Y，Yu J C，Ku C H，et al.Tartrate-resistant acid phosphatase 5b is a useful serum marker for extensive bone metastasis in prostate cancer patients [ J]. Clin Cancer Res， 2005， 11（2Pt1）：544-550.
4 Watts N B.Bisphosphonate treatment of osteoporosis[J]. Clin Geriatr Med，2003，19（2）：395-414