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[摘要] 目的 血清同型半胱氨酸（HCY）和胱抑素C（Cys C）的水平在不同时期糖尿病肾病（DN）患者中的表达变化和意义。 方法 采用酶法和免疫比浊法检测80例糖尿病肾病患者和80例正常健康者中血清HCY和Cys C水平。 结果 与对照组相比，DN患者血清中HCY和Cys C水平升高，并且与病情的严重性相关（均P<0.01）；同时DN患者血清中HCY和Cys C水平呈显著正相关（r=0.679，P<0.01）。 结论 随着DN的进展，血清HCY和Cys C含量升高，且与DN病变严重程度相关，血清HCY和Cys C含量检测有助于判断DN病情的程度。
[关键词] 糖尿病肾病；同型半胱氨酸；胱抑素C
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-150-03
[Abstract] Objective To explore expression changes of HCY and Cys C level in serum of patients with diabetic nephropathy （DN） in different periods and its clinical significance. Methods HCY and Cys C level in serum of 80 DN patients and 80 healthy patients were measured by enzymatic method and immune turbidimetry. Results The HCY and Cys C level in serum of DN patients was increased when compare to the control group and it was related to the severity of the disease （P<0.01）. At the same time， the HCY and Cys C level in serum of DN patients was significant positive correlation （r=0.679， P<0.01）. Conclusion The HCY and Cys C level in serum increase with the development of DN and it is related with the severity of the disease. Content measurement of HCY and Cys C in serum can help to predict the severity of disease.
[Key words] Diabetic nephropathy； HCY； Cys C
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（DM） 最严重的并发症之一，是由于慢性微血管的病变导致的并发症之一，其后果会造成慢性肾功能衰竭。近来有研究发现，在糖尿病患者中高同型半胱氨酸血症是独立于其它危险因子的最强危险因素[1]。CysC清除的唯一器官是肾脏循，因此血清CysC是评价肾功能早期损害的灵敏标记物，可用于检测DM的早期肾损害[2]。本研究通过检测DN患者不同时期血清HCY和CyC的浓度的差异表达，早期监测肾脏损害，旨在能够可逆DN肾脏的病变，对DN肾病的预防和进展具有极其重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月～2014年2月入住我院的DN患者80例，其中男37例，女43例，平均年龄（50.8±15.8）岁，根据Mogensen糖尿病肾病诊断标准及糖尿病肾病分期[3]：Ⅰ期（n=18）为糖尿病肾病前期，以高滤过和肾脏增大为特征，表现为GFR升高；Ⅱ期（n=22）为糖尿病肾病隐性期，运动后可有尿微量白蛋白排泄率的增高，开始出现肾小球结构损害；Ⅲ期（n=25）为早期DN期，尿微量白蛋白排泄率持续在20～200μg/min；Ⅳ期（n=15）为临床糖尿病肾病期，尿微量白蛋白排泄率大于200μg/min，或者尿蛋白总量>0.5g/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退。正常对照组80例，均为正常健康人，男42例，女38例，平均年龄（49.6±14.8）岁，排除妊娠、肿瘤、外伤、感染、风湿性疾病、心脏病、肝脏病及原发性肾脏疾病引起的肾脏损害者。
1.2 检测方法
所有受试对象均采集清晨空腹静脉血3mL，2h内分离血清，置于-70℃冰箱保存，同批检测。在贝克曼AU680全自动生化仪上检测血清HCY和Cys C 水平，采用酶法、颗粒增强散射免疫比浊法和胶乳增强免疫透射免疫比浊法测定，试剂是宁波美康生物科技有限公司和武汉生之源生物有限公司生产，按照试剂说明书来进行HCY和Cys C 水平的监测。患者于取血前ld收集24h尿液混匀，留取l0mL尿液分装检测尿白蛋白计算尿蛋白排泄率（UAER）。
1.3 统计学分析
采用的SPSS16.0软件分析， 数据采用（）的形式表示，组间比较采用完全随即设计的t检验，相关分析用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DN组和对照组HCY和Cys C水平的变化比较
糖尿病肾病组中的患者入院尚未进行相关治疗时清晨空腹采集腹静脉血3mL，2h内分离血清，同时健康对照组也清晨空腹采集腹静脉血3mL，2h内分离血清。进行单因素的统计分析，统计结果发现，糖尿病肾病组HCY和Cys C水平明显高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。 2.2 糖尿病肾病患者不同时期HCY和Cys C水平的比较
HCY和Cys C水平在糖尿病肾病患者不同时期各组间有显著性差异（P<0.05），且随着病情加重逐渐升高。糖尿病肾病患者Ⅰ～ Ⅳ期HCY比较，差异有统计学意义（F=8.76，P<0.05），Ⅰ～Ⅳ期Cys C比较，差异具有统计学意义（F=13.27，P<0.05）。见表2。
2.3 HCY和Cys C 相关性分析
相关性分析结果表明，血清HCY水平与Cys C呈正相关（r=0.679，P<0.05）。
3 讨论
糖尿病是一种严重危害人类健康的常见慢性病，近年来其发病率呈逐步上升趋势，正以每年近3%的速度增加，已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的严重疾病。而慢性微血管病变导致的糖尿病肾病（DN）是其最严重的并发症，累积率约为30%左右。DN发生隐匿，由于其早期诊断有难度，出现大量蛋白尿时，肾功能已经急剧恶化，很多患者很快肾功能衰竭期，是糖尿病患者的主要死亡原因。因此，探讨DN的发病机制，寻求有效的防治措施，预防其发生、延缓其进展，具有重要意义。肾脏不仅是HCY的排泄器官，还是其代谢器官。有研究表明伴发DN时肾功能损害影响了HCY代谢而引起高HCY血症；DN时肾功能下降将影响一些与HCY代谢有关的酶的合成而导致高HCY血症，继发于肾功能障碍导致的HCY蓄积和（或）HCY代谢异常可导致DN患者HCY升高[4]。因此，DN患者中高HCY血症与肾功能损害关系密切，应该引起人们的高度重视。血清胱抑素C（Cys C）是一种分子量小的蛋白质，能够抑制同型半胱氨酸蛋白酶，Cys C的代谢相对恒定，主要有有核细胞产生，肾脏清楚。因此肾小球滤过率对于Cys C在体内的水平的影响极其重要。最近的研究发现Cys C能够作为肾小球滤过功能的良好标志物，并且由于其分子量小，肾小管不分泌Cys C，因此Cys C作为肾小球滤过功能的标志物相对稳定。是早期糖尿病肾脏损害的敏感指标[5]。本实验通过观察不同时期糖尿病肾病患者血HCY和Cys C的变化以及与UAER的关系，探讨HCY和Cys C指标与DN的关系，可以为DN的早期诊断和早期防治提供临床研究。
本研究结果表明，糖尿病肾病组HCY和Cys C水平明显升高，与对照组相比其差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道相一致[6-7]，提示HCY、Cys C在糖尿病肾病的发生、发展中起一定作用。高HCY血症与糖尿病肾病相互影响，高血糖极其代谢产物影响血管内皮细胞的功能，肾脏微循环障碍，从而导致蛋白尿的发生和HCY在血中的水平升高，HCY的升高会加重白蛋白尿的产生，从而形成恶性循环[8]。血清胱抑素C为小分子碱性物质，滤过并不增加，且由于各种炎症因素、脂质代谢异常和免疫功能破坏导致基底膜增生硬化，肾小球滤过功能障碍而导致胱抑素C在血循环中潴留以至血清胱抑素C水平显著升高，是一种评估早期糖尿病肾脏损害的有效而简捷的指标[9]。陈红梅等[10]发现与正常对照组相比Cys C水平显著升高，且与糖尿病病程、血糖控制水平有关，与我们的研究结果相符。进一步研究结果显示HCY和Cys C水平在糖尿病肾病患者不同时期各组间有显著性差异（P<0.05），且随着病情加重逐渐升高，表明HCY和Cys C水平与肾脏损伤程度呈一致性，提示HCY和Cys C水平与糖尿病肾病的病变本身及病变程度有关，HCY和Cys C可能在糖尿病肾病的发生、发展中起一定作用。最近的研究发现，在血清中升高的Hcy通过直接或氧化应激途径损害微血管内皮细胞或减少微血管血流导致糖尿病肾病的发生，随着DN的加重， HCY的代谢和排泄障碍，导致血HCY进一步增高，增高的HCY对血管病变造成不利影响[11]。唐敏娟等[12]研究显示，当肾小球发生轻微病变时，Cys C浓度便会升高，Cys C水平与糖尿病肾病的严重性密切相关，可以早期诊断糖尿病肾病的发生，因此但对于早起诊断和监测糖尿病肾病具有一定的临床价值。相关性分析结果表明，血清HCY水平与Cys C呈正相关（r=0.682，P<0.01），Cys C 作为HCY抑制剂可抑制HCY分解过程中的酶，当HCY水平升高时，Cys C水平相应也升高以抑制HCY作用，从而在糖尿病肾病进程中与HCY起协同作用[13-14]。
综上所述，HCY、Cys C在DN患者血清中的检测结果明显升高，并且随着病情加重出现一种递增的趋势，本研究结果提示血清HCY、Cys C水平升高可能与DN的发生、发展密切相关，检测HCY、Cys C水平对了解DN患者病情、指导临床诊治有重要的临床意义。
[参考文献]
[1]Ukinc K，Ersoz HO，Karahan C，et al. Methyltetrahydrofolate reductase C677T gene mutation and hyperhomocysteinemia as a novel risk factor for diabetic nephropathy[J]. Endocrine，2009，36（2）：255-261.
[2] 陈敏，方小正.血清胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的价值[J].山东医药，2010，50（49）：43-44.
[3] 常宝成. 不同时期糖尿病肾病的临床特点[J].药品评价，2010，7（1）：5-7.
[4] Ciccarone E，Di Castelnuovo A，Assanelli D，et a1.Plasma homocystein is related to albumin excretion rate in patients with diabetes mellitus：a new link between diabetic nephropathy and cardiovascular disease[J].Thrmb Haemost，2003，1（12）：2540-2547. [5] Gokkusu CA，Ozden TA，Gul H，et a1.Relationship between plasmaCVstatin C andcreatininein chronic renal diseases and Tx.transplantpatients[J].Clin Biochem，2004，37（2）：94，97.
[6] 岳红，柳洁，康文娟，等.血浆同型半胱氨酸水平及亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与2型糖尿病患者微量白蛋白尿的关系[J].中华全科医师杂志，2006，5（12）： 725-729.
[7] 李亚琴，胡红莲，马成霞. 血清Cys C在糖尿病肾病诊断中的意义[J].国际检验医学杂志，2011，32（4）：462-463.
[8] 郑海飞，曹晓华，吴海波. 2型糖尿病肾病患者血糖控制后血清同型半胱氨酸的变化[J].心脑血管病防治，2009，9（5）：372-373.
[9] 邱宇珍，刘志平，杨杨. 2型糖尿病患者24小时尿8-异前列腺素F2a及血清胱抑素C与肾脏损害的关系研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：2298-2303.
[10] 陈红梅，邱谷，黄桥林.2型糖尿病患者血胱抑素C、尿微量白蛋白测定与病程、血糖控制水平的关系[J].实用临床医学，2009，10（5）：56-57.
[11] Rudy A， KowaIska I， Straczkowski M， et al. Homocysteine concentrations and vascuIar compIications in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Metab， 2005，31（2）：112-117.
[12] 唐敏娟，苏珂，龙艳.同型半胱氨酸及胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].广东医学，2012，33（20）：3095-9097.
[13] 丁波，张倩，吴锦丹.胱抑素C及同型半肌氨酸的血清含量与糖尿病肾病患者肾小球滤过率的相关性研究[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1268-1270.
[14] 尹引连，张小玲.同型半胱氨酸及胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].现代诊断与治疗，2013，24（20）：4702.
（收稿日期：2015-03-27）
[关键词] 糖尿病肾病；同型半胱氨酸；胱抑素C
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-150-03
[Abstract] Objective To explore expression changes of HCY and Cys C level in serum of patients with diabetic nephropathy （DN） in different periods and its clinical significance. Methods HCY and Cys C level in serum of 80 DN patients and 80 healthy patients were measured by enzymatic method and immune turbidimetry. Results The HCY and Cys C level in serum of DN patients was increased when compare to the control group and it was related to the severity of the disease （P<0.01）. At the same time， the HCY and Cys C level in serum of DN patients was significant positive correlation （r=0.679， P<0.01）. Conclusion The HCY and Cys C level in serum increase with the development of DN and it is related with the severity of the disease. Content measurement of HCY and Cys C in serum can help to predict the severity of disease.
[Key words] Diabetic nephropathy； HCY； Cys C
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（DM） 最严重的并发症之一，是由于慢性微血管的病变导致的并发症之一，其后果会造成慢性肾功能衰竭。近来有研究发现，在糖尿病患者中高同型半胱氨酸血症是独立于其它危险因子的最强危险因素[1]。CysC清除的唯一器官是肾脏循，因此血清CysC是评价肾功能早期损害的灵敏标记物，可用于检测DM的早期肾损害[2]。本研究通过检测DN患者不同时期血清HCY和CyC的浓度的差异表达，早期监测肾脏损害，旨在能够可逆DN肾脏的病变，对DN肾病的预防和进展具有极其重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月～2014年2月入住我院的DN患者80例，其中男37例，女43例，平均年龄（50.8±15.8）岁，根据Mogensen糖尿病肾病诊断标准及糖尿病肾病分期[3]：Ⅰ期（n=18）为糖尿病肾病前期，以高滤过和肾脏增大为特征，表现为GFR升高；Ⅱ期（n=22）为糖尿病肾病隐性期，运动后可有尿微量白蛋白排泄率的增高，开始出现肾小球结构损害；Ⅲ期（n=25）为早期DN期，尿微量白蛋白排泄率持续在20～200μg/min；Ⅳ期（n=15）为临床糖尿病肾病期，尿微量白蛋白排泄率大于200μg/min，或者尿蛋白总量>0.5g/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退。正常对照组80例，均为正常健康人，男42例，女38例，平均年龄（49.6±14.8）岁，排除妊娠、肿瘤、外伤、感染、风湿性疾病、心脏病、肝脏病及原发性肾脏疾病引起的肾脏损害者。
1.2 检测方法
所有受试对象均采集清晨空腹静脉血3mL，2h内分离血清，置于-70℃冰箱保存，同批检测。在贝克曼AU680全自动生化仪上检测血清HCY和Cys C 水平，采用酶法、颗粒增强散射免疫比浊法和胶乳增强免疫透射免疫比浊法测定，试剂是宁波美康生物科技有限公司和武汉生之源生物有限公司生产，按照试剂说明书来进行HCY和Cys C 水平的监测。患者于取血前ld收集24h尿液混匀，留取l0mL尿液分装检测尿白蛋白计算尿蛋白排泄率（UAER）。
1.3 统计学分析
采用的SPSS16.0软件分析， 数据采用（）的形式表示，组间比较采用完全随即设计的t检验，相关分析用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DN组和对照组HCY和Cys C水平的变化比较
糖尿病肾病组中的患者入院尚未进行相关治疗时清晨空腹采集腹静脉血3mL，2h内分离血清，同时健康对照组也清晨空腹采集腹静脉血3mL，2h内分离血清。进行单因素的统计分析，统计结果发现，糖尿病肾病组HCY和Cys C水平明显高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。 2.2 糖尿病肾病患者不同时期HCY和Cys C水平的比较
HCY和Cys C水平在糖尿病肾病患者不同时期各组间有显著性差异（P<0.05），且随着病情加重逐渐升高。糖尿病肾病患者Ⅰ～ Ⅳ期HCY比较，差异有统计学意义（F=8.76，P<0.05），Ⅰ～Ⅳ期Cys C比较，差异具有统计学意义（F=13.27，P<0.05）。见表2。
2.3 HCY和Cys C 相关性分析
相关性分析结果表明，血清HCY水平与Cys C呈正相关（r=0.679，P<0.05）。
3 讨论
糖尿病是一种严重危害人类健康的常见慢性病，近年来其发病率呈逐步上升趋势，正以每年近3%的速度增加，已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的严重疾病。而慢性微血管病变导致的糖尿病肾病（DN）是其最严重的并发症，累积率约为30%左右。DN发生隐匿，由于其早期诊断有难度，出现大量蛋白尿时，肾功能已经急剧恶化，很多患者很快肾功能衰竭期，是糖尿病患者的主要死亡原因。因此，探讨DN的发病机制，寻求有效的防治措施，预防其发生、延缓其进展，具有重要意义。肾脏不仅是HCY的排泄器官，还是其代谢器官。有研究表明伴发DN时肾功能损害影响了HCY代谢而引起高HCY血症；DN时肾功能下降将影响一些与HCY代谢有关的酶的合成而导致高HCY血症，继发于肾功能障碍导致的HCY蓄积和（或）HCY代谢异常可导致DN患者HCY升高[4]。因此，DN患者中高HCY血症与肾功能损害关系密切，应该引起人们的高度重视。血清胱抑素C（Cys C）是一种分子量小的蛋白质，能够抑制同型半胱氨酸蛋白酶，Cys C的代谢相对恒定，主要有有核细胞产生，肾脏清楚。因此肾小球滤过率对于Cys C在体内的水平的影响极其重要。最近的研究发现Cys C能够作为肾小球滤过功能的良好标志物，并且由于其分子量小，肾小管不分泌Cys C，因此Cys C作为肾小球滤过功能的标志物相对稳定。是早期糖尿病肾脏损害的敏感指标[5]。本实验通过观察不同时期糖尿病肾病患者血HCY和Cys C的变化以及与UAER的关系，探讨HCY和Cys C指标与DN的关系，可以为DN的早期诊断和早期防治提供临床研究。
本研究结果表明，糖尿病肾病组HCY和Cys C水平明显升高，与对照组相比其差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道相一致[6-7]，提示HCY、Cys C在糖尿病肾病的发生、发展中起一定作用。高HCY血症与糖尿病肾病相互影响，高血糖极其代谢产物影响血管内皮细胞的功能，肾脏微循环障碍，从而导致蛋白尿的发生和HCY在血中的水平升高，HCY的升高会加重白蛋白尿的产生，从而形成恶性循环[8]。血清胱抑素C为小分子碱性物质，滤过并不增加，且由于各种炎症因素、脂质代谢异常和免疫功能破坏导致基底膜增生硬化，肾小球滤过功能障碍而导致胱抑素C在血循环中潴留以至血清胱抑素C水平显著升高，是一种评估早期糖尿病肾脏损害的有效而简捷的指标[9]。陈红梅等[10]发现与正常对照组相比Cys C水平显著升高，且与糖尿病病程、血糖控制水平有关，与我们的研究结果相符。进一步研究结果显示HCY和Cys C水平在糖尿病肾病患者不同时期各组间有显著性差异（P<0.05），且随着病情加重逐渐升高，表明HCY和Cys C水平与肾脏损伤程度呈一致性，提示HCY和Cys C水平与糖尿病肾病的病变本身及病变程度有关，HCY和Cys C可能在糖尿病肾病的发生、发展中起一定作用。最近的研究发现，在血清中升高的Hcy通过直接或氧化应激途径损害微血管内皮细胞或减少微血管血流导致糖尿病肾病的发生，随着DN的加重， HCY的代谢和排泄障碍，导致血HCY进一步增高，增高的HCY对血管病变造成不利影响[11]。唐敏娟等[12]研究显示，当肾小球发生轻微病变时，Cys C浓度便会升高，Cys C水平与糖尿病肾病的严重性密切相关，可以早期诊断糖尿病肾病的发生，因此但对于早起诊断和监测糖尿病肾病具有一定的临床价值。相关性分析结果表明，血清HCY水平与Cys C呈正相关（r=0.682，P<0.01），Cys C 作为HCY抑制剂可抑制HCY分解过程中的酶，当HCY水平升高时，Cys C水平相应也升高以抑制HCY作用，从而在糖尿病肾病进程中与HCY起协同作用[13-14]。
综上所述，HCY、Cys C在DN患者血清中的检测结果明显升高，并且随着病情加重出现一种递增的趋势，本研究结果提示血清HCY、Cys C水平升高可能与DN的发生、发展密切相关，检测HCY、Cys C水平对了解DN患者病情、指导临床诊治有重要的临床意义。
[参考文献]
[1]Ukinc K，Ersoz HO，Karahan C，et al. Methyltetrahydrofolate reductase C677T gene mutation and hyperhomocysteinemia as a novel risk factor for diabetic nephropathy[J]. Endocrine，2009，36（2）：255-261.
[2] 陈敏，方小正.血清胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的价值[J].山东医药，2010，50（49）：43-44.
[3] 常宝成. 不同时期糖尿病肾病的临床特点[J].药品评价，2010，7（1）：5-7.
[4] Ciccarone E，Di Castelnuovo A，Assanelli D，et a1.Plasma homocystein is related to albumin excretion rate in patients with diabetes mellitus：a new link between diabetic nephropathy and cardiovascular disease[J].Thrmb Haemost，2003，1（12）：2540-2547. [5] Gokkusu CA，Ozden TA，Gul H，et a1.Relationship between plasmaCVstatin C andcreatininein chronic renal diseases and Tx.transplantpatients[J].Clin Biochem，2004，37（2）：94，97.
[6] 岳红，柳洁，康文娟，等.血浆同型半胱氨酸水平及亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与2型糖尿病患者微量白蛋白尿的关系[J].中华全科医师杂志，2006，5（12）： 725-729.
[7] 李亚琴，胡红莲，马成霞. 血清Cys C在糖尿病肾病诊断中的意义[J].国际检验医学杂志，2011，32（4）：462-463.
[8] 郑海飞，曹晓华，吴海波. 2型糖尿病肾病患者血糖控制后血清同型半胱氨酸的变化[J].心脑血管病防治，2009，9（5）：372-373.
[9] 邱宇珍，刘志平，杨杨. 2型糖尿病患者24小时尿8-异前列腺素F2a及血清胱抑素C与肾脏损害的关系研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：2298-2303.
[10] 陈红梅，邱谷，黄桥林.2型糖尿病患者血胱抑素C、尿微量白蛋白测定与病程、血糖控制水平的关系[J].实用临床医学，2009，10（5）：56-57.
[11] Rudy A， KowaIska I， Straczkowski M， et al. Homocysteine concentrations and vascuIar compIications in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Metab， 2005，31（2）：112-117.
[12] 唐敏娟，苏珂，龙艳.同型半胱氨酸及胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].广东医学，2012，33（20）：3095-9097.
[13] 丁波，张倩，吴锦丹.胱抑素C及同型半肌氨酸的血清含量与糖尿病肾病患者肾小球滤过率的相关性研究[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1268-1270.
[14] 尹引连，张小玲.同型半胱氨酸及胱抑素C在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].现代诊断与治疗，2013，24（20）：4702.
（收稿日期：2015-03-27）