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【摘要】：目的：探讨膝关节侧副韧带断裂治疗的改良，从切口方式、固定方式及术后功能锻炼方式的改进。方法：2009年7月至2014年12月期间我科改良治疗膝关节侧副韧带断裂患者26例，其中，男17例，女9例;年龄范围11-59岁。致伤因素如下：车祸伤13例，重物压伤7例，运动伤6例;左膝15例，右膝11例。所有患者均为均大于II度断裂，其中股骨髁韧带起点处断裂5例，胫骨止点处断裂17例，股骨端及胫骨端止点同时断裂4例。患者手术时间在3-10天以内。结果随访患者26例，随访时间为3-12个月，平均8个月。术后6个月膝关节Lysholm评分优良率96.15%。结论：经改良手术切口，应用缝合骨锚治疗膝关节侧副韧带具有损伤小、固定可靠、操作简单及并发症少等优点，符合骨科微创治疗的理念，术后积极功能锻炼，是治疗膝关节侧副韧带断裂的首选方法。
【关键词】：手术方法改良 膝关节 侧副韧带
膝关节侧副韧带具有稳定和运动膝关节的作用，多种因素均能够导致膝关节内侧副韧带的损伤，从而影响膝关节的功能，据统计，内侧副韧带损伤约占膝关节全部韧带损伤的46.2%，损伤常发生于股骨端或胫骨端的韧带附着点处。如处理不当将导致膝关节不稳，关节功能丢失，远期继发骨性关节炎，影响生活及正常工作。既往膝关节侧副韧带损伤治疗方法主要以石膏外固定为主，制动时间最少6周，韧带断裂后不能自行修复，造成关节不稳，固定时间较长，导致关节僵硬;部分采取手术者，手术切口经常采用直行切口，显露不充分，韧带修复不完全，手术过程中无牢靠的固定物，无法有效修复断裂的侧副韧带导致手术失败;术后功能锻炼不规范，导致关节功能丧失，影响患肢功能恢复。我院对其改良治疗如下：
1临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男17例，女9例;年龄范围11-59岁。致伤因素如下：车祸伤13例，重物压伤7例，运动伤6例;左膝15例，右膝11例。受伤至手术时间3—10天，平均6天。术前全部行膝关节正侧位片及MRI检查，并正确进行体检（至关重要），体检能准确诊断出膝关节侧副韧带断裂的位置及损伤范围，均证实膝关节侧副韧带断裂，均大于II度。
1.2 手术方式 患者取仰卧位，大腿上段扎止血带，先给予膝关节关节镜探查确定交叉韧带的完整（若交叉韧带断裂则行韧带重建），之后取膝关节患侧“S”形切口，切口大小根据手术前体检结果，根据膝关节侧方稳定性范围而定，分层切开同时注意保护膝关节后方的血管、神经，根据术前体检评估给予进行探查，即可见发现侧副韧带断裂的位置及损伤范围，牵开组织后探查关节囊破裂情况，若出现半月板撕裂或者嵌顿于关节内给予复位后缝合修复，给予用可吸收线修复关节囊，明确侧副韧带断裂位置及范围后给予适当修整撕脱处的骨床，若并发撕脱性骨折将有利于手术修复，根据损伤范围大小来确定所用缝合骨锚的多少，一般不建议使用过多，避免体内异物增加，减少排异风险。使膝关节中立位状态或适当使膝关节向患侧应力状态下缝合修复，修复时不能行侧副韧带紧缩，尽量等长缝合，避免修复后张力过大，导致锻炼时再次撕裂;根据膝关节稳定性需要选择适当大小的骨锚，胫侧、腓外侧副韧带建议使用5.0mm的骨锚，靠前或靠后可选择3.5mm或2.4mm的骨锚，因骨锚越大线越粗，排异可能越大。先给予牢固修复胫侧、腓外侧或对膝关节稳定性最重要的位置，之后再用其他骨锚逐一修复，每修复一个位置都应做应力实验，确定稳定性，并评估需要修复的范围。骨锚拧入深度视骨质情况，若骨质疏松给予拧至最深刻度线，骨质较硬则可以相对较浅一些，但不能让锚钉高出骨质表面，每拧入一枚锚钉均需给予适当力回拉，确定锚钉牢靠固定，锚线较硬，建议打结牢靠，数量不少于5个结，否则线结滑脱，导致缝合固定失败。
1.3 术后处理 术后膝关节限位肢具外固定，术后2天后开始行患肢膝关节CPM被动功能锻炼，活动范围0°到90°，之后范围逐渐加大，若不并发十字韧带重建手术，疼痛缓解后即扶拐下床，并逐渐负重。条件允许者，出院后门诊维持CPM被动功能锻炼。
2结果
26例患者均获得随访，时间3个月—12个月，平均8月。按照Lysholm膝关节评分法评分，内容包括术后膝部疼痛25分，关节稳定感25分，关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跛行、爬楼梯和支撑等指标各占5—15分，共100分。本组病例优 90—100分24例;良 70—90分1例;差 70分以下1例，优良率96.15﹪。其中1例患者，术后不能完全配合医生指导功能锻炼，对疼痛敏感，造成膝关节术后屈伸功能受限，术后3月时复诊主动活动度0°-0°-85°，返院进行功能锻炼2周后主动活动度达0°-0°-110° ，患者日常生活得到改善。
3讨论
膝关节侧副韧带和关节囊是主要的关节外静力及动力稳定结构，关节囊结构和强有力地股四头肌肌肉的内外扩张部是膝关节横轴前方的主要稳定结构。关节囊由侧副韧带、内外侧腘绳肌，以及横轴后方的腘肌、髂胫束增强。膝关节内外侧四联体任何机构出现断裂均可出现关节侧方或是旋转不稳定，并发十字韧带断裂时出现关节的前后轴向不稳。关节韧带断裂超过2周，韧带开始挛缩，将带来不可逆的后果，膝关节韧带上的类高尔基腱末梢感受器（GTOE），是膝关节位置觉的主要传入机制，其损伤后松弛，可导致膝关节不稳，关节疼痛，行走费力，股四头肌萎缩及关节过早退变，病程初期不能以患肢站立正常行走，关节活动受限逐渐加重，最后导致关节僵硬或者长期关节不稳，严重影响生活及生产。我们采取积极的手术治疗，保证膝关节的稳定性，重建膝关节的运动能力，在可靠固定的基础上进行科学系统的康復训练，以便患肢功能尽早恢复。
膝关节侧副韧带断裂大致可分III度。
I度损伤可以保守治疗，不影响关节稳定性，可以行石膏或限位性固定治疗3周后进行关节功能锻炼。 II度以上损伤都应积极手术治疗，恢复关节稳定性，手术过程中给予完全修复，保证重建修复稳定牢靠，侧方应力实验保证阴性，术后给予限位式（铰链式）肢具固定，主要起侧方固定作用。
功能锻炼和手术方法对关节韧带损伤同等重要 ，手术给予坚强可靠固定，麻醉消失后即行踝、足部各关节的屈伸活动，并行股四头肌等长收缩锻炼，不仅可以使患者的体力得到尽早恢复，而且可以有效地消除患肢水肿，防止了术后制动引起的下肢深静脉血栓形成等并发症，且可以防止关节挛缩、僵硬及股四头肌废用性萎缩。若不并发十字韧带重建则不需要限制活动度，可以尽可能让膝关节最大限度的活动。
我院对治疗侧副韧带断裂治疗改良从3个方面改良：
1、手术切口改良，我院采用内、外侧“S”形切口，该术式切口显露充分，可直视下判断侧副韧带损伤范围，能充分显露侧副韧带断裂的位置，最大程度的修复损伤部位，有效改善以往的直行切口探查不够完善，修复不完全的弊端，治疗效果更好;
2、固定方式改良，我院自2009年7月以来，修复侧副韧带均采用缝合骨锚修复，有效解决侧副韧带断裂无法缝合的难题，缝合骨锚能原位缝合断裂的侧副韧带，固定牢靠，且不改变侧副韧带的长度，保持关节的平衡性，保证个体的生理平衡，并解决了其他手术带来的固定不牢靠所造成的手术效果不佳等;
3、术后功能锻炼方式的改良，以往因畏惧手术固定不稳定，需采用石膏固定，固定时间常常大于6周，使得关节僵硬，影响肢体功能，可能需二次手术进行膝关节松解手术，增加病人痛苦，增加治疗费用，我院在侧副韧带断裂术后次日即进行被动及主动功能锻炼，避免了出现关节僵硬，降低致残率，改善病人生活质量，为社会及家庭减轻负担。
膝关节侧副韧带断裂治疗方法经改良后，具有操作简单、经济、固定可靠，降低致残率等特点，可在基层医院广泛开展，对于医生和病人都是很好的选择。
【参考文献】
1、张燕，魏焕萍，单云官，张玉和;膝内侧副韧带解剖与临床研究现状[J];解剖与临床;2005年02期
2、华凯，朱爱民，廖承杰，齐玉春;老年膝内侧副韧带股骨髁止点处断裂28例临床观察[J];中国医药导报;2010年12期
3、雷利生，苏继承，杨兆宏，李鑫，李海波;浅析孤立性膝关节内侧副韧带损伤的治疗[A];首届全国中西医结合骨科微创学术交流会暨专业委员会成立大会论文汇编[C];2011年
4、侯福安;膝关节前交叉韧带和内侧副韧带联合损伤不同时期手术治疗的临床对照[D];大连医科大学;2010年
5、杨广宁;膝内侧副韧带损伤手术治疗的临床研究[D];山东中医药大学;2007年
6、李丹，卡索，刘成，田勇;膝關节内侧副韧带损伤早期修复27例效果观察[J];华北国防医药;2005年05期..
【关键词】：手术方法改良 膝关节 侧副韧带
膝关节侧副韧带具有稳定和运动膝关节的作用，多种因素均能够导致膝关节内侧副韧带的损伤，从而影响膝关节的功能，据统计，内侧副韧带损伤约占膝关节全部韧带损伤的46.2%，损伤常发生于股骨端或胫骨端的韧带附着点处。如处理不当将导致膝关节不稳，关节功能丢失，远期继发骨性关节炎，影响生活及正常工作。既往膝关节侧副韧带损伤治疗方法主要以石膏外固定为主，制动时间最少6周，韧带断裂后不能自行修复，造成关节不稳，固定时间较长，导致关节僵硬;部分采取手术者，手术切口经常采用直行切口，显露不充分，韧带修复不完全，手术过程中无牢靠的固定物，无法有效修复断裂的侧副韧带导致手术失败;术后功能锻炼不规范，导致关节功能丧失，影响患肢功能恢复。我院对其改良治疗如下：
1临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男17例，女9例;年龄范围11-59岁。致伤因素如下：车祸伤13例，重物压伤7例，运动伤6例;左膝15例，右膝11例。受伤至手术时间3—10天，平均6天。术前全部行膝关节正侧位片及MRI检查，并正确进行体检（至关重要），体检能准确诊断出膝关节侧副韧带断裂的位置及损伤范围，均证实膝关节侧副韧带断裂，均大于II度。
1.2 手术方式 患者取仰卧位，大腿上段扎止血带，先给予膝关节关节镜探查确定交叉韧带的完整（若交叉韧带断裂则行韧带重建），之后取膝关节患侧“S”形切口，切口大小根据手术前体检结果，根据膝关节侧方稳定性范围而定，分层切开同时注意保护膝关节后方的血管、神经，根据术前体检评估给予进行探查，即可见发现侧副韧带断裂的位置及损伤范围，牵开组织后探查关节囊破裂情况，若出现半月板撕裂或者嵌顿于关节内给予复位后缝合修复，给予用可吸收线修复关节囊，明确侧副韧带断裂位置及范围后给予适当修整撕脱处的骨床，若并发撕脱性骨折将有利于手术修复，根据损伤范围大小来确定所用缝合骨锚的多少，一般不建议使用过多，避免体内异物增加，减少排异风险。使膝关节中立位状态或适当使膝关节向患侧应力状态下缝合修复，修复时不能行侧副韧带紧缩，尽量等长缝合，避免修复后张力过大，导致锻炼时再次撕裂;根据膝关节稳定性需要选择适当大小的骨锚，胫侧、腓外侧副韧带建议使用5.0mm的骨锚，靠前或靠后可选择3.5mm或2.4mm的骨锚，因骨锚越大线越粗，排异可能越大。先给予牢固修复胫侧、腓外侧或对膝关节稳定性最重要的位置，之后再用其他骨锚逐一修复，每修复一个位置都应做应力实验，确定稳定性，并评估需要修复的范围。骨锚拧入深度视骨质情况，若骨质疏松给予拧至最深刻度线，骨质较硬则可以相对较浅一些，但不能让锚钉高出骨质表面，每拧入一枚锚钉均需给予适当力回拉，确定锚钉牢靠固定，锚线较硬，建议打结牢靠，数量不少于5个结，否则线结滑脱，导致缝合固定失败。
1.3 术后处理 术后膝关节限位肢具外固定，术后2天后开始行患肢膝关节CPM被动功能锻炼，活动范围0°到90°，之后范围逐渐加大，若不并发十字韧带重建手术，疼痛缓解后即扶拐下床，并逐渐负重。条件允许者，出院后门诊维持CPM被动功能锻炼。
2结果
26例患者均获得随访，时间3个月—12个月，平均8月。按照Lysholm膝关节评分法评分，内容包括术后膝部疼痛25分，关节稳定感25分，关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跛行、爬楼梯和支撑等指标各占5—15分，共100分。本组病例优 90—100分24例;良 70—90分1例;差 70分以下1例，优良率96.15﹪。其中1例患者，术后不能完全配合医生指导功能锻炼，对疼痛敏感，造成膝关节术后屈伸功能受限，术后3月时复诊主动活动度0°-0°-85°，返院进行功能锻炼2周后主动活动度达0°-0°-110° ，患者日常生活得到改善。
3讨论
膝关节侧副韧带和关节囊是主要的关节外静力及动力稳定结构，关节囊结构和强有力地股四头肌肌肉的内外扩张部是膝关节横轴前方的主要稳定结构。关节囊由侧副韧带、内外侧腘绳肌，以及横轴后方的腘肌、髂胫束增强。膝关节内外侧四联体任何机构出现断裂均可出现关节侧方或是旋转不稳定，并发十字韧带断裂时出现关节的前后轴向不稳。关节韧带断裂超过2周，韧带开始挛缩，将带来不可逆的后果，膝关节韧带上的类高尔基腱末梢感受器（GTOE），是膝关节位置觉的主要传入机制，其损伤后松弛，可导致膝关节不稳，关节疼痛，行走费力，股四头肌萎缩及关节过早退变，病程初期不能以患肢站立正常行走，关节活动受限逐渐加重，最后导致关节僵硬或者长期关节不稳，严重影响生活及生产。我们采取积极的手术治疗，保证膝关节的稳定性，重建膝关节的运动能力，在可靠固定的基础上进行科学系统的康復训练，以便患肢功能尽早恢复。
膝关节侧副韧带断裂大致可分III度。
I度损伤可以保守治疗，不影响关节稳定性，可以行石膏或限位性固定治疗3周后进行关节功能锻炼。 II度以上损伤都应积极手术治疗，恢复关节稳定性，手术过程中给予完全修复，保证重建修复稳定牢靠，侧方应力实验保证阴性，术后给予限位式（铰链式）肢具固定，主要起侧方固定作用。
功能锻炼和手术方法对关节韧带损伤同等重要 ，手术给予坚强可靠固定，麻醉消失后即行踝、足部各关节的屈伸活动，并行股四头肌等长收缩锻炼，不仅可以使患者的体力得到尽早恢复，而且可以有效地消除患肢水肿，防止了术后制动引起的下肢深静脉血栓形成等并发症，且可以防止关节挛缩、僵硬及股四头肌废用性萎缩。若不并发十字韧带重建则不需要限制活动度，可以尽可能让膝关节最大限度的活动。
我院对治疗侧副韧带断裂治疗改良从3个方面改良：
1、手术切口改良，我院采用内、外侧“S”形切口，该术式切口显露充分，可直视下判断侧副韧带损伤范围，能充分显露侧副韧带断裂的位置，最大程度的修复损伤部位，有效改善以往的直行切口探查不够完善，修复不完全的弊端，治疗效果更好;
2、固定方式改良，我院自2009年7月以来，修复侧副韧带均采用缝合骨锚修复，有效解决侧副韧带断裂无法缝合的难题，缝合骨锚能原位缝合断裂的侧副韧带，固定牢靠，且不改变侧副韧带的长度，保持关节的平衡性，保证个体的生理平衡，并解决了其他手术带来的固定不牢靠所造成的手术效果不佳等;
3、术后功能锻炼方式的改良，以往因畏惧手术固定不稳定，需采用石膏固定，固定时间常常大于6周，使得关节僵硬，影响肢体功能，可能需二次手术进行膝关节松解手术，增加病人痛苦，增加治疗费用，我院在侧副韧带断裂术后次日即进行被动及主动功能锻炼，避免了出现关节僵硬，降低致残率，改善病人生活质量，为社会及家庭减轻负担。
膝关节侧副韧带断裂治疗方法经改良后，具有操作简单、经济、固定可靠，降低致残率等特点，可在基层医院广泛开展，对于医生和病人都是很好的选择。
【参考文献】
1、张燕，魏焕萍，单云官，张玉和;膝内侧副韧带解剖与临床研究现状[J];解剖与临床;2005年02期
2、华凯，朱爱民，廖承杰，齐玉春;老年膝内侧副韧带股骨髁止点处断裂28例临床观察[J];中国医药导报;2010年12期
3、雷利生，苏继承，杨兆宏，李鑫，李海波;浅析孤立性膝关节内侧副韧带损伤的治疗[A];首届全国中西医结合骨科微创学术交流会暨专业委员会成立大会论文汇编[C];2011年
4、侯福安;膝关节前交叉韧带和内侧副韧带联合损伤不同时期手术治疗的临床对照[D];大连医科大学;2010年
5、杨广宁;膝内侧副韧带损伤手术治疗的临床研究[D];山东中医药大学;2007年
6、李丹，卡索，刘成，田勇;膝關节内侧副韧带损伤早期修复27例效果观察[J];华北国防医药;2005年05期..