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随着我国进入老龄化社会，转子间骨折已成为创伤骨科常见病之一。转子间骨折，更准的应成为经转子骨折[1]，是发生在连接大小转子区域骨折。早期行手术治疗已被广泛接受。它可以使患者早期进行活动，减小因骨折长期卧床引发的并发症，避免因骨折加重术前的内科疾病，提高老年人的生活质量，降低致残率及致死率。但是在治疗不稳定型转子间骨折的内植物选择上仍有很大的争论。2001年6月～2009年6月收治转子间骨折中患者86例，现将手术结果汇报如下。
资料与方法
本组转子间骨折患者86例，纳入标准：①年龄>70岁。②单侧转子间骨折。③受伤前患肢活动能力大致正常。④骨折类型AO分型A2.1～A3.3。86例患者中，女57例，男29例，年龄70～101岁，平均81岁。
研究方法：其中64例DHS内固定术，11例Gamma钉内固定，8例股骨近端LCP内固定，3例双极人工股骨头置换术（其中1例101岁）。以上均为非随机性分组。
手术方法：DHS内固定术：转子间骨折A2.1型23例，A2.2型35例，A2.3型6例，患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开6～10cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用股骨颈干角定位器定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入导针并置入DHS。冲洗、负压引流。Gamma钉内固定A2.3型6例，A3.1型2例，A3.2型3例，仰卧于骨牵引床。外展后内收内旋位复位。C臂X线机透视下见骨折端复位后采用股骨大转子近侧入路，长约5cm，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点区域。在大粗隆顶点处用带弧形锥状开口器开口，位于大转子顶点的前1/3与后2/3交界处。近端扩髓，插入髓内钉。如髓内钉可插入，则远端不扩髓。利用锁钉器将导针钻入股骨颈内，透视证实位置准确后于股骨颈近端旋人拉力螺钉及防旋螺钉。同法拧入远端锁钉。股骨近端LCP内固定术。A2.2型2例，A2.3型6例，患者患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开10～15cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用锁定钢板定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入3枚导针并置入股骨近端空心锁定钉。C臂透视良好时，拧入其他锁定螺钉。冲洗、负压引流。双极人工股骨头置换术A3.2型1例，A3.31例，A2.2型1例。患者健侧卧位，取前外侧切口并向远端延长。暴露骨折复位大、小转子，螺钉及钢丝临时固定，于小转子上1cm截骨。应用骨水泥型加长假体柄，双极人工股股骨头置换。冲洗、缝合，置引流管1根。
评价指标：术后早期负重行走时间，骨折愈合X线表现，髋关节功能评分（Harris评分系统）。
统计学处理：计数资料采用X2检验，计量资料采用方差分析。
结 果
随访9～16个月，随访率约50%。无任何1例发生围手术期并发症，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成，心肺脑并发症等。DHS内固定发生防滑钉切割2例。平均弃拐负重约14周，内翻畸形愈合4例，其中1例因髋关节功能差行外展截骨矫正畸形。Harris评分平均82分。Gamma钉内固定发生防旋钉切割退出1例。平均弃拐负重约14周，钉尾处骨折1例，已行切开复位LCP内固定术。Harris评分约84分。股骨近端LCP内固定发生空心钉退出1例，平均弃拐负重约14周，Harris评分平均83分，双极人工股骨头置换内置物断裂0例，平均弃拐负重约1周，Harris评分约87.6分。
DHS内固定、Gamma钉内固定、股骨近端LCP内固定和双极人工股骨头置换术相比较：DHS发生内翻畸形愈合的情况明显，P<0.05。但去拐负重时间与髋关节功能与其他两种内固定比较无明显差异，P>0.05。而双极人工股骨头置换术得去拐负重时间与髋关节功能明显优于其他3种内固定治疗，P<0.05。
讨 论
转子间骨折是老年骨折的常见病，手术治疗的优点越来越被广大医患所接受，因为其能有效的预防老年人长期卧床的并发症。但对于不稳定型转子间骨折的手术方式却是有争论的。其实不稳定性转子间骨折提法欠妥，因为这种骨折不管哪一型均可在承受生理性负荷下发生移位，于是定义：在应用130°刃厚钢板固定后髋关节不发生内翻畸形者即为稳定骨折[1]。转子间骨折的分型有Evans分型、Kyle分型和AO分型。应用AO分型来确定是否稳定，并指导手术方式。
DHS内固定是侧板系统作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”[2]。它是根据股骨转子间骨质的解剖特点具有动力加压特点的一种钉板固定系统。其固定力牢靠，载负荷为体重的10倍；具有加压和滑动双重功能。可以使骨折块沿着滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折固定更稳定。并且使骨折断端有应力刺激而促进骨折愈合。DHS手术创伤小、定位准确、操作简便、稳定性。DHS系统由于重建了股骨上端解剖关系及力学分布，且造成骨折断端加压。能达到骨折坚强内固定之目的。为早期离床、早期髋部功能锻炼、早期下地负重建立了条件，从而大大降低了并发症的发生率及病死率，是目前治疗股骨转子间骨折首选的内固定方法之一。特别适合用于治疗老年股骨转子间粉碎性骨折。
Gamma钉为髓内固定系统的一种与DHS比较，髓内系统较坚强，能有效的控制骨折的短缩及旋转，抗折弯力强。它力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，同时还增加了防旋针，抗旋转、抗拉、抗压能为加强。但Gamma拉力螺钉松动较易发生，对严重骨质硫松的老年人谨慎使用。
股骨近端LCP钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间，其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。空心螺钉细且有自攻系统，既不丢失估量且有很强的把持力，倒三角的分布，又增加稳定性和防旋性。螺帽拧入钢板时产生锁定，当承受弯曲力时所有螺钉可作为一个整体抵抗外力。同时通过与骨之间保留一定的缝隙，也不会产生钢板与骨之间的摩擦力，进而消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。但是LCP钢板不能实现骨折端加压。使得骨折端的穩定性较差。
骨水泥型双极人工股骨头假体在治疗中可获得即刻的可靠稳定，为早期下地活动及负重提供条件。骨水泥型人工股骨头假体设计寿命一般10～15年，应该说临床用于高龄患者是可靠的、安全的。
DHS钢板对于A2型骨折有着独特的优势，符合生物力学机制，简单易操作，经济有效。但对于粉碎较重或骨质疏松明显者应慎重选择，同时注意小转子的复位与固定。amma钉等髓内固定系统无疑是A3型骨折的首选，大转子完整加之反转子剪力都需髓内固定。股骨近端LCP内固定在骨质疏松明显且粉碎重的患者中有着独特的作用。而骨水泥型双极人工股骨头假体应用于高龄不稳定骨折且对康复有较高要求的患者，但应严格掌握适应证。当然手与患者的体质和术者熟练程度有着密切关系，本研究病例仍少，随访时间短，一些问题仍在研究中。
参考文献
1 Jseph S.Marvin T.The Rationale Of Fracture Care.Spriger-Verlaag New York Inc，2005：275-278.
2 董纪元，李国宏.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：476-479.
3 张经纬，蒋矗，张先龙，等.股骨转子问骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：7-10.
资料与方法
本组转子间骨折患者86例，纳入标准：①年龄>70岁。②单侧转子间骨折。③受伤前患肢活动能力大致正常。④骨折类型AO分型A2.1～A3.3。86例患者中，女57例，男29例，年龄70～101岁，平均81岁。
研究方法：其中64例DHS内固定术，11例Gamma钉内固定，8例股骨近端LCP内固定，3例双极人工股骨头置换术（其中1例101岁）。以上均为非随机性分组。
手术方法：DHS内固定术：转子间骨折A2.1型23例，A2.2型35例，A2.3型6例，患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开6～10cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用股骨颈干角定位器定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入导针并置入DHS。冲洗、负压引流。Gamma钉内固定A2.3型6例，A3.1型2例，A3.2型3例，仰卧于骨牵引床。外展后内收内旋位复位。C臂X线机透视下见骨折端复位后采用股骨大转子近侧入路，长约5cm，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点区域。在大粗隆顶点处用带弧形锥状开口器开口，位于大转子顶点的前1/3与后2/3交界处。近端扩髓，插入髓内钉。如髓内钉可插入，则远端不扩髓。利用锁钉器将导针钻入股骨颈内，透视证实位置准确后于股骨颈近端旋人拉力螺钉及防旋螺钉。同法拧入远端锁钉。股骨近端LCP内固定术。A2.2型2例，A2.3型6例，患者患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开10～15cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用锁定钢板定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入3枚导针并置入股骨近端空心锁定钉。C臂透视良好时，拧入其他锁定螺钉。冲洗、负压引流。双极人工股骨头置换术A3.2型1例，A3.31例，A2.2型1例。患者健侧卧位，取前外侧切口并向远端延长。暴露骨折复位大、小转子，螺钉及钢丝临时固定，于小转子上1cm截骨。应用骨水泥型加长假体柄，双极人工股股骨头置换。冲洗、缝合，置引流管1根。
评价指标：术后早期负重行走时间，骨折愈合X线表现，髋关节功能评分（Harris评分系统）。
统计学处理：计数资料采用X2检验，计量资料采用方差分析。
结 果
随访9～16个月，随访率约50%。无任何1例发生围手术期并发症，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成，心肺脑并发症等。DHS内固定发生防滑钉切割2例。平均弃拐负重约14周，内翻畸形愈合4例，其中1例因髋关节功能差行外展截骨矫正畸形。Harris评分平均82分。Gamma钉内固定发生防旋钉切割退出1例。平均弃拐负重约14周，钉尾处骨折1例，已行切开复位LCP内固定术。Harris评分约84分。股骨近端LCP内固定发生空心钉退出1例，平均弃拐负重约14周，Harris评分平均83分，双极人工股骨头置换内置物断裂0例，平均弃拐负重约1周，Harris评分约87.6分。
DHS内固定、Gamma钉内固定、股骨近端LCP内固定和双极人工股骨头置换术相比较：DHS发生内翻畸形愈合的情况明显，P<0.05。但去拐负重时间与髋关节功能与其他两种内固定比较无明显差异，P>0.05。而双极人工股骨头置换术得去拐负重时间与髋关节功能明显优于其他3种内固定治疗，P<0.05。
讨 论
转子间骨折是老年骨折的常见病，手术治疗的优点越来越被广大医患所接受，因为其能有效的预防老年人长期卧床的并发症。但对于不稳定型转子间骨折的手术方式却是有争论的。其实不稳定性转子间骨折提法欠妥，因为这种骨折不管哪一型均可在承受生理性负荷下发生移位，于是定义：在应用130°刃厚钢板固定后髋关节不发生内翻畸形者即为稳定骨折[1]。转子间骨折的分型有Evans分型、Kyle分型和AO分型。应用AO分型来确定是否稳定，并指导手术方式。
DHS内固定是侧板系统作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”[2]。它是根据股骨转子间骨质的解剖特点具有动力加压特点的一种钉板固定系统。其固定力牢靠，载负荷为体重的10倍；具有加压和滑动双重功能。可以使骨折块沿着滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折固定更稳定。并且使骨折断端有应力刺激而促进骨折愈合。DHS手术创伤小、定位准确、操作简便、稳定性。DHS系统由于重建了股骨上端解剖关系及力学分布，且造成骨折断端加压。能达到骨折坚强内固定之目的。为早期离床、早期髋部功能锻炼、早期下地负重建立了条件，从而大大降低了并发症的发生率及病死率，是目前治疗股骨转子间骨折首选的内固定方法之一。特别适合用于治疗老年股骨转子间粉碎性骨折。
Gamma钉为髓内固定系统的一种与DHS比较，髓内系统较坚强，能有效的控制骨折的短缩及旋转，抗折弯力强。它力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，同时还增加了防旋针，抗旋转、抗拉、抗压能为加强。但Gamma拉力螺钉松动较易发生，对严重骨质硫松的老年人谨慎使用。
股骨近端LCP钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间，其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。空心螺钉细且有自攻系统，既不丢失估量且有很强的把持力，倒三角的分布，又增加稳定性和防旋性。螺帽拧入钢板时产生锁定，当承受弯曲力时所有螺钉可作为一个整体抵抗外力。同时通过与骨之间保留一定的缝隙，也不会产生钢板与骨之间的摩擦力，进而消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。但是LCP钢板不能实现骨折端加压。使得骨折端的穩定性较差。
骨水泥型双极人工股骨头假体在治疗中可获得即刻的可靠稳定，为早期下地活动及负重提供条件。骨水泥型人工股骨头假体设计寿命一般10～15年，应该说临床用于高龄患者是可靠的、安全的。
DHS钢板对于A2型骨折有着独特的优势，符合生物力学机制，简单易操作，经济有效。但对于粉碎较重或骨质疏松明显者应慎重选择，同时注意小转子的复位与固定。amma钉等髓内固定系统无疑是A3型骨折的首选，大转子完整加之反转子剪力都需髓内固定。股骨近端LCP内固定在骨质疏松明显且粉碎重的患者中有着独特的作用。而骨水泥型双极人工股骨头假体应用于高龄不稳定骨折且对康复有较高要求的患者，但应严格掌握适应证。当然手与患者的体质和术者熟练程度有着密切关系，本研究病例仍少，随访时间短，一些问题仍在研究中。
参考文献
1 Jseph S.Marvin T.The Rationale Of Fracture Care.Spriger-Verlaag New York Inc，2005：275-278.
2 董纪元，李国宏.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：476-479.
3 张经纬，蒋矗，张先龙，等.股骨转子问骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：7-10.