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目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例,讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因,制定措施,避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理,能鼓励护理人员积极主动上报不良事件,降低护理不良事件的发生率。