论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨股骨头无菌性坏死行干细胞移植介入治疗的护理要点。方法 对36例股骨头无菌性坏死患者行干细胞移植介入治疗。结果 34例临床症状均得到改善，只有2例症状缓解不明显。结论 干细胞移植介入治疗股骨头无菌性坏死术前、术中、术后采取合理有效的护理措施，是促进坏死的股骨头修复改善血液重建的重要保障。
【关键词】
股骨头坏死； 干细胞移植； 介入治疗；护理
股骨头无菌性坏死，其发病机制复杂，如果早期不能得到及时有效的诊断和治疗就会致残，被称之为“不死的癌症”[1]。近年来干细胞移植介入技术的基础研究和临床应用，为治愈股骨头缺血性坏死提供了新的思路。该技术具有安全、无痛、无免疫排斥反应等优点，将自体或异体骨髓间充质干细胞通过介入手段植入在缺血的股骨头供血动脉内，使这种修复的种子细胞代替受损的细胞，促进坏死的股骨头修复，重建生命的血运。我院于2007年1月至2010年5月共诊治36例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男28例，女8例，年龄24～74岁。双侧股骨头坏死4例，单侧股骨头坏死32例； 有明显外伤史7例，大量使用激素13例，长期饮酒12例，不明原因4例。所有病例均经X线片、CT或MRI检查确诊为Ⅱ～Ⅲ期，仅2例介于Ⅲ～IV期。主要临床表现为患侧髋、膝关节疼痛、麻木伴关节活动受限或跛行。上述患者均经中医、中药或物理疗法、股骨头钻孔减压术等手段治疗，疗效不佳且不能阻止病情发展恶化，最终放弃治疗。
1.2 方法 术日采取自体骨髓200～400 ml或脐带血经干细胞实验室分离后制备成单核细胞悬液10～20 ml。在数字减影血管造影（DSA）监视下，采用Seldinger 技术穿刺一侧股动脉，将导管超选择插入股骨头供血动脉既旋骨内、旋骨外及闭孔动脉，每支血管内分别注入尿激酶10万U、罂粟碱注射液10 mg、复方丹参或参附10 ml，再将干细胞悬液缓慢注入血管内。
1.3 结果 本组病例采用自体骨髓间充质干细胞移植介入治疗24例，采用脐带血间充质干细胞移植介入治疗的12例。术后临床症状均有不同程度的改善，其中34例患者术后1～3个月症状明显缓解，3～6个月后逐渐脱拐，2例患者症状缓解不明显。
2 护理要点
2.1 心理护理 由于干细胞移植介入治疗是一种新技术，患者对其缺乏了解，出现不同程度的焦虑、恐惧、甚至产生怀疑，针对不同的心理状态，护士应主动与患者交流、沟通，向其介绍成功的病例消除各种不良心理，使其积极主动地接受治疗。
2.2 术前准备 完善各项辅助检查，包括血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图检查，常规备皮、碘过敏实验，并与干细胞中心实验室取得联系制备干细胞，自体骨髓干细胞移植患者术日8：00采取骨髓，训练患者床上排便功能，术前4 h禁食。术前30 min肌肉注射异丙嗪25 mg，建立静脉通道，备齐术中所需材料、物品及药品。核对实验室送达的干细胞，避免震荡储存在冰箱内。
2.3 术中护理
2.3.1 为患者摆好体位，配合医生消毒铺巾，严格无菌操作。
2.3.2 正确传递术中所需器材，认真核对鞘组、导管、导丝等，保留标识粘贴病例备案。配制尿激酶30～60万U、罂粟碱30～60 mg、复方丹参或参附注射液30～60 ml。
2.3.3 密切观察患者生命体征，治疗过程中观察患者碘过敏反应及注入干细胞后的反应，发现情况给予对症处理。
2.3.4 治疗结束后穿刺点以无菌纱布加压10～20 min，无出血后用弹力绷带包扎穿刺点。患者平卧30 min可使干细胞充分定植确保疗效，30 min后返回病房。
2.4 术后护理
2.4.1 穿刺侧肢体护理 穿刺侧肢体制动12 h，绝对卧床12～24 h。嘱家属定时按摩穿刺侧肢体。
2.4.2 病情观察 及时巡视病房，观察生命体征的变化，观察穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况及疼痛反应，是否发热、恶心呕吐等并发症的发生。出现以上情况应及时给予相应的对症处理。
2.4.3 预防感染 骨髓干细胞移植术后感染是灾难性的后果，操作人员须严格遵守无菌操作规程，严格无菌操作环境，包括干细胞中心实验室、介入治疗室均经国家卫生监督局认证，符合GMP标准的百级层流无菌间[3]。术后可联合抗生素预防感染。
2.4.4 基础护理 加强生活护理，指导患者进食含钙磷丰富的低脂食物，及时口服钙剂及静脉补钙，禁烟酒，多晒太阳以促进钙的吸收。指导患者多饮水，鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽，以防止泌尿系统及肺部感染的发生。
2.4.5 出院指导 患者术后避免使用激素类药物，可辅助中药治疗。3个月内避免患肢负重，指导患者床上进行不负重屈髋、屈膝、外展、内旋等动作的肢体功能锻炼，以后逐渐下床锻炼。建议术后扶拐行走3～6个月（视具体坏死程度而定），以保证移植后干细胞的有效分化，促进血管再生。随访记录髋关节疼痛程度、疼痛性质及疼痛时间的变化，行走间距、步态的改变及髋关节活动功能的变化。6个月复查髋关节X线片、CT或MRI，观察股骨头区骨质变化及新骨形成情况，有条件者行DSA造影术，与移植前血管对比观察血管新生及股骨头供血情况。
3 讨论
我院自2003年开始采用介入技术治疗股骨头坏死，其方法是将尿激酶10万U、罂粟碱10 mg、复方丹参注射液10 ml分别注入旋骨内、旋骨外及闭孔动脉，此种治疗手段可有效地控制疾病的发展。2007年我院率先开展了干细胞移植技术，将两者融合起来治疗取得了满意的效果。干细胞移植介入治疗股骨头坏死是国内外领先的新技术，由于干细胞具有多向分化潜能，在特定的环境中和细胞因子作用下定向分化为其他细胞，促进受损组织修复，重建生命的血运，又被称之为“种子细胞”和“万能细胞”。通过对本组病例疗效观察： I～Ⅱ期患者疗效确切可治愈；Ⅲ期一般于3～6个月临床症状改善，髋关节功能恢复并逐渐脱拐；IV期塌陷的股骨头修复较差疗效不佳。因此，要求选择好适应证，争取早期发现早期治疗。至于远期疗效还有待于进一步观察。在护理方面如何辅助干细胞移植治疗和提高干细胞植入股骨头后能获得最佳的疗效，仍然是值得研究的问题。我们在实践中不断总结，摸索出一些值得借鉴的经验。
3.1 如何选择干细胞 50岁以下的患者既往身体素质好应选择采取自体骨髓提取间充质干细胞，既往身体素质不好或年龄50岁以上者应采用脐带血提取间充质干细胞，从而保证细胞的质量。
3.2 干细胞送达治疗室后切勿放置室温过久，应立即储存在冰箱内，防止造成部分细胞的死亡导致细胞数量不足而影响治疗效果。
3.3 经DSA造影确认导管到达股骨头供血动脉再将干细胞自冰箱取出，术者持盛装干细胞悬液的容器轻轻摇均，再按需要量缓慢注入血管内。
3.4 干细胞避免长时间射线照射，以免造成细胞的损害。
以上是我们在实际工作中摸索出来的经验，尚不成熟，还有待于进一步强化护理和护理方法改进，总结出一整套的系统护理模式。随着干细胞移植介入技术的不断发展和人民生活水平的日益提高，此项技术将被众多的股骨头坏死患者所接受，从而使患者的生活质量有了可靠的保障。
参 考 文 献
[1] 贾世孔，王泓.成人股骨头缺血性坏死的治疗进展.山东医药，2007，47 （3）：77.
[2] 孙永强，程少丹，张国永.股骨头坏死临床常用治疗方法分析.中国误诊学杂志，2007，7 （24）：57.
[3] 俞宝玲，丁少华.自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死20例护理体会.中国全科医学，2008，10（17）：15801581.
【关键词】
股骨头坏死； 干细胞移植； 介入治疗；护理
股骨头无菌性坏死，其发病机制复杂，如果早期不能得到及时有效的诊断和治疗就会致残，被称之为“不死的癌症”[1]。近年来干细胞移植介入技术的基础研究和临床应用，为治愈股骨头缺血性坏死提供了新的思路。该技术具有安全、无痛、无免疫排斥反应等优点，将自体或异体骨髓间充质干细胞通过介入手段植入在缺血的股骨头供血动脉内，使这种修复的种子细胞代替受损的细胞，促进坏死的股骨头修复，重建生命的血运。我院于2007年1月至2010年5月共诊治36例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男28例，女8例，年龄24～74岁。双侧股骨头坏死4例，单侧股骨头坏死32例； 有明显外伤史7例，大量使用激素13例，长期饮酒12例，不明原因4例。所有病例均经X线片、CT或MRI检查确诊为Ⅱ～Ⅲ期，仅2例介于Ⅲ～IV期。主要临床表现为患侧髋、膝关节疼痛、麻木伴关节活动受限或跛行。上述患者均经中医、中药或物理疗法、股骨头钻孔减压术等手段治疗，疗效不佳且不能阻止病情发展恶化，最终放弃治疗。
1.2 方法 术日采取自体骨髓200～400 ml或脐带血经干细胞实验室分离后制备成单核细胞悬液10～20 ml。在数字减影血管造影（DSA）监视下，采用Seldinger 技术穿刺一侧股动脉，将导管超选择插入股骨头供血动脉既旋骨内、旋骨外及闭孔动脉，每支血管内分别注入尿激酶10万U、罂粟碱注射液10 mg、复方丹参或参附10 ml，再将干细胞悬液缓慢注入血管内。
1.3 结果 本组病例采用自体骨髓间充质干细胞移植介入治疗24例，采用脐带血间充质干细胞移植介入治疗的12例。术后临床症状均有不同程度的改善，其中34例患者术后1～3个月症状明显缓解，3～6个月后逐渐脱拐，2例患者症状缓解不明显。
2 护理要点
2.1 心理护理 由于干细胞移植介入治疗是一种新技术，患者对其缺乏了解，出现不同程度的焦虑、恐惧、甚至产生怀疑，针对不同的心理状态，护士应主动与患者交流、沟通，向其介绍成功的病例消除各种不良心理，使其积极主动地接受治疗。
2.2 术前准备 完善各项辅助检查，包括血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图检查，常规备皮、碘过敏实验，并与干细胞中心实验室取得联系制备干细胞，自体骨髓干细胞移植患者术日8：00采取骨髓，训练患者床上排便功能，术前4 h禁食。术前30 min肌肉注射异丙嗪25 mg，建立静脉通道，备齐术中所需材料、物品及药品。核对实验室送达的干细胞，避免震荡储存在冰箱内。
2.3 术中护理
2.3.1 为患者摆好体位，配合医生消毒铺巾，严格无菌操作。
2.3.2 正确传递术中所需器材，认真核对鞘组、导管、导丝等，保留标识粘贴病例备案。配制尿激酶30～60万U、罂粟碱30～60 mg、复方丹参或参附注射液30～60 ml。
2.3.3 密切观察患者生命体征，治疗过程中观察患者碘过敏反应及注入干细胞后的反应，发现情况给予对症处理。
2.3.4 治疗结束后穿刺点以无菌纱布加压10～20 min，无出血后用弹力绷带包扎穿刺点。患者平卧30 min可使干细胞充分定植确保疗效，30 min后返回病房。
2.4 术后护理
2.4.1 穿刺侧肢体护理 穿刺侧肢体制动12 h，绝对卧床12～24 h。嘱家属定时按摩穿刺侧肢体。
2.4.2 病情观察 及时巡视病房，观察生命体征的变化，观察穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况及疼痛反应，是否发热、恶心呕吐等并发症的发生。出现以上情况应及时给予相应的对症处理。
2.4.3 预防感染 骨髓干细胞移植术后感染是灾难性的后果，操作人员须严格遵守无菌操作规程，严格无菌操作环境，包括干细胞中心实验室、介入治疗室均经国家卫生监督局认证，符合GMP标准的百级层流无菌间[3]。术后可联合抗生素预防感染。
2.4.4 基础护理 加强生活护理，指导患者进食含钙磷丰富的低脂食物，及时口服钙剂及静脉补钙，禁烟酒，多晒太阳以促进钙的吸收。指导患者多饮水，鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽，以防止泌尿系统及肺部感染的发生。
2.4.5 出院指导 患者术后避免使用激素类药物，可辅助中药治疗。3个月内避免患肢负重，指导患者床上进行不负重屈髋、屈膝、外展、内旋等动作的肢体功能锻炼，以后逐渐下床锻炼。建议术后扶拐行走3～6个月（视具体坏死程度而定），以保证移植后干细胞的有效分化，促进血管再生。随访记录髋关节疼痛程度、疼痛性质及疼痛时间的变化，行走间距、步态的改变及髋关节活动功能的变化。6个月复查髋关节X线片、CT或MRI，观察股骨头区骨质变化及新骨形成情况，有条件者行DSA造影术，与移植前血管对比观察血管新生及股骨头供血情况。
3 讨论
我院自2003年开始采用介入技术治疗股骨头坏死，其方法是将尿激酶10万U、罂粟碱10 mg、复方丹参注射液10 ml分别注入旋骨内、旋骨外及闭孔动脉，此种治疗手段可有效地控制疾病的发展。2007年我院率先开展了干细胞移植技术，将两者融合起来治疗取得了满意的效果。干细胞移植介入治疗股骨头坏死是国内外领先的新技术，由于干细胞具有多向分化潜能，在特定的环境中和细胞因子作用下定向分化为其他细胞，促进受损组织修复，重建生命的血运，又被称之为“种子细胞”和“万能细胞”。通过对本组病例疗效观察： I～Ⅱ期患者疗效确切可治愈；Ⅲ期一般于3～6个月临床症状改善，髋关节功能恢复并逐渐脱拐；IV期塌陷的股骨头修复较差疗效不佳。因此，要求选择好适应证，争取早期发现早期治疗。至于远期疗效还有待于进一步观察。在护理方面如何辅助干细胞移植治疗和提高干细胞植入股骨头后能获得最佳的疗效，仍然是值得研究的问题。我们在实践中不断总结，摸索出一些值得借鉴的经验。
3.1 如何选择干细胞 50岁以下的患者既往身体素质好应选择采取自体骨髓提取间充质干细胞，既往身体素质不好或年龄50岁以上者应采用脐带血提取间充质干细胞，从而保证细胞的质量。
3.2 干细胞送达治疗室后切勿放置室温过久，应立即储存在冰箱内，防止造成部分细胞的死亡导致细胞数量不足而影响治疗效果。
3.3 经DSA造影确认导管到达股骨头供血动脉再将干细胞自冰箱取出，术者持盛装干细胞悬液的容器轻轻摇均，再按需要量缓慢注入血管内。
3.4 干细胞避免长时间射线照射，以免造成细胞的损害。
以上是我们在实际工作中摸索出来的经验，尚不成熟，还有待于进一步强化护理和护理方法改进，总结出一整套的系统护理模式。随着干细胞移植介入技术的不断发展和人民生活水平的日益提高，此项技术将被众多的股骨头坏死患者所接受，从而使患者的生活质量有了可靠的保障。
参 考 文 献
[1] 贾世孔，王泓.成人股骨头缺血性坏死的治疗进展.山东医药，2007，47 （3）：77.
[2] 孙永强，程少丹，张国永.股骨头坏死临床常用治疗方法分析.中国误诊学杂志，2007，7 （24）：57.
[3] 俞宝玲，丁少华.自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死20例护理体会.中国全科医学，2008，10（17）：15801581.