推拿按摩手法预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究

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  【中图分类号】R687.4 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-052-03
  
  肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是髋关节置换术后严重并发症,发生率40%~60%。目前临床实施基础预防和药物预防,效果不理想。有报道,术后DVT发生率第1天为45%,第2天为30%,且易反复发,延长了病患的治愈率。2005年3月-2008年12月,我们在实施基础预防和药物预防的同时,引用中医理论的经络学说,并与血液循环理论相结合,对36例髋关节置换术后患者实施手法推拿按摩,与对照组14例实施基础预防和药物预防措施的患者比较效果良好,现报道如下。
  资料与方法
  一、一般资料
  2005年3月-2008年12月,选择我院骨外科髋关节置换术患者50例,其中全髋30例,半髋置换20例,男35例,女15例,年龄35~78岁。将入选患者分为实验组36例和对照组14例。对照组与实验组一般资料比较差异无统计学意义。
  二、方法
  1.成立预防髋关节置换术后下肢DVT形成,促进患肢功能恢复,减轻患者痛苦全程护理小组,由5名护理人员组成,接受正规的中医专业手法推拿按摩培训。
  2.基础预防。(1)操作时,邻近静脉周围的手法应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。(2)摆正手术体位,注意不要影响静脉回流。(3)术后抬高患肢时,不能在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。(4)术后第一餐以咸味流质饮食为主,如鸡汤、排骨汤加煮碎青菜。术后3d少吃甜点、奶粉、豆奶粉等。(5)保持大便通畅。(6)鼓励患者早期的足趾主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作。(7)尽可能早期离床活动,术后第1天教患者行股四头肌等长收缩,或下肢穿逐级加压弹力袜。(8)注意吸烟患者,劝其戒烟。(9)术后3d是控制疼痛关键,可采取静脉或硬膜外置管的自控性镇痛泵,维持少量定时给药,耐痛能力极差者可延长至7d。
  3.药物预防。遵医嘱应用低分子肝素、尿激酶、华法林、阿司匹林等抗凝药物,并注意:(1)术前已用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。(2)如患者因出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采取机械预防,如足底静脉泵、逐级加压弹力袜等。(3)应用抗凝药物后,如有出血倾向,应做相应血液检查,及时观察病情变化。(4)应用抗凝药物时注意患者肝、肾功能、血小板计数、凝血功能。
  4.实验组患者术后在心电监护下,进行首次手法推拿,1次/d,连续5d。16种推拿手法包括:(1)推运股外侧法;(2)掌揉股前法;(3)揉膝上法;(4)股后抚摩法;(5)股后揉捏法;(6)提拿足三阳法;(7)拿腘内上法;(8)揉血海法;(9)按揉点压足三里法;(10)拿小腿后侧法;(11)双掌按揉小腿后侧法;(12)小腿内侧揉捏法;(13)股内侧抚摩法;(14)拿股内侧法;(15)股内侧揉捏法;(16)按揉腹股沟法。推拿时患肢股前侧、外侧及后侧由上向下,内侧由下向上;推拿时避开伤口周围15CM;推拿时撑握适当的力度,避免损伤组织。第1天用力宜轻,第2~4天根据情况逐渐加大。一般部位操作手法可重,敏感穴位或压痛点手法宜轻。推拿时应涂按摩膏以减少对皮肤的摩擦,并做到持久、有力、均匀、柔和、深透,保持动作和力量的连贯性,维持一定时间,使手法刺激积累到能产生良好疗效。推拿手法选用“散法”活血散淤、消肿散结、行气导滞,促进患肢血液循环,解除气滞胀痛、症瘕积聚。选用“清法”解除邪热,祛除术后吸收热带来的患肢温度升高。推拿时,如患者感觉痛苦、不耐受,应减轻推拿的力度及时间,或者暂时终止操作。推拿24h后观察测量腿围、皮肤颜色、浅静脉曲张等各项指标,询问患者自我感觉,并记录。以推拿后局部皮肤微红、温热为最佳效果,如有异常或DVT症状出现,立即停止手法推拿,及时报告医生,及时处理。
  三、判定标准
  术后患肢如有临床症状出现,随时做彩色超声多普勒检查以确诊,如无临床症状出现,则于术后第5天做彩色超声多普勒检查以确诊,判定患肢深静脉是否有血栓形成。如发现腔内实性回声,静脉腔内无血流信号或连续血流信号不随呼吸改变,探头加压后下肢静脉管腔不能被压瘪,提示有血管内血栓形成[6]。临床表现患肢肿胀,监测患肢周径持续增大,或浅静脉曲张、血栓形成处压痛等。
  结果
  实验组36例患者共发生DVT 1例。与对照组患者比较,患肢肿胀轻、无浅静脉曲张、血栓处压痛较轻,临床症状不显著。彩色超声多普勒检查1例均示静脉不全栓塞。
  对照组14例患者共发生DVT 5例。与实验组比较,患肢肿胀明显、有4例表现浅静脉曲张、血栓处压痛较重,患者自我感觉差。彩色超声多普勒检查4例示静脉完全栓塞、1例示静脉不全栓塞。
  讨论
  1.手法推拿可增强腿部肌肉血液循环,减轻患肢水肿、僵硬、紧缩,以及关节滑液停滞、淤积、关节囊肿胀现象。同时使患肢升温,减轻寒冷感觉。推拿可使闭塞的毛细血管开放,促进刀口周围血管网重建。与抗凝药物预防血栓形成相比,避免了刀口延迟愈合、增加出血量的弊端。同时,推拿可祛除血管壁上的脂类物质,促进静脉内膜损伤的修复。推拿可使血管壁有节律地被压瘪、复原,由于静脉瓣膜的作用,血液不能逆流,促使血液从小动脉端流向小静脉端的速度得到提高。腿部静脉回流必须借助肌肉活动和静脉瓣联合作用才能被“返回”心脏,如果两者缺一,血液就不能顺利回流,毛细血管内血液也将因流体静压升高而增加渗出。手法推拿可被动加强肌肉活动,将淤滞的血流送回到大静脉,达到祛除静脉血栓形成的诱因。
  由于髋关节置换术后血液流速降低,血液黏稠度增高,增高的黏稠度又进一步降低了血液速度,最终导致血液凝集。手法推拿按摩通过有节律的机械刺激,迫使血液流动加强并提高速度,从而降低血液黏稠度。
  2.推拿按摩手法具有灵活多变的优点。手法推拿按摩时,产生的生物信息通过经络输送到人体内,可引起人体神经生物电、神经介质、激素及酶系统信息活动的系列变化及增强人体对病痛信息的自我调整能力。与对照组相比较,实验组患者睡眠状态好,对疼痛的耐受力强,情绪良好,促进了关节功能的恢复。手法推拿可避免如患者有出血风险较高而禁忌抗凝时造成的被动局面。
  对经过筛选的DVT高危患者,应积极治疗原发病。糖尿病患者手术前应控制好血糖,高血压患者术前应控制血压在正常范围内,有中风病史患者术前预防性应用抗凝药物,有高出血危险的患者应慎用药物预防,以手法推拿预防为主,辅以基本预防措施。慎用或不用药物预防。
  参考文献
  1.吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19(3):155
  2.段玉民,王書军,谷右天,等.骨科无菌手术后发热常见原因分析及处理.中医正骨,2004,16(3):24-25
  3.张莉.骨科围手术期患者饮食指导与减少便秘发生.中华护理杂志,2000,35(2):78
  (责任审校:杨怡岚)
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