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【摘 要】 顽固性高血压临床上并不少见，降压药物使用不当是主要原因之一，在排除假性顽固性高血压纠、正干扰降压药物效果的因素和治疗继发性高血压之后，大多数患者需要个体化地修正降压药物治疗方案，包括调整降压药物组合、正确使用利尿剂、在五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗刘）的基础上加用其他降压药物、逐一上调药物的剂量。最佳化地使用降压药物能使大多数顽固性高血压患者的血压得到有效控制。
【关键词】 高血压 顽固性高血压 降压治疗
1 定义与诊断
顽固性高血压是指凡服用足量而适宜的3种或3种以上的不同作用机理 （必须包括一种利尿剂）的降压药物，且已改善生活方式者，血压仍≥140/90 mmHg，或24 h动态血压日间平均血压≥135/85 mmHg或24h平均动态血压≥125/80mmHg。或老年单纯收缩期高血压患者收缩压≥140 mg者[1]。
从临床上确定难治性高血压并不困难，但必须谨慎，对高血压患者的临床状态的评估措施必须细化，难治性高血压的诊断必须建立在患者服药顺从性良好的前提之下，为此，美国学者George Mansoor提出了顽固性高血压的诊断标准如下：1.至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药物；2.联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂；3.诊室血压明显高于目标血压，4.经过至少3个月的临床随访[2]。
2 引起难治性高血压的因素
难治性高血压中以原发性高血压为主 （约90%），而继发性高血压大多表现顽固。由于缺乏适当的治疗，难治性高血压患者通常由轻微、缓和或者严重的高血压发展而来。在顽固性高血压的发展中，可能有许多因素参与，包括误诊（假性顽固）、依从性较差、引起高血压的潜在继发性原因，血容量过多、肥胖、吸烟、酗酒、睡眠呼吸暂停、高钠饮食、抗高血压药物联合治疗不达标或药物治疗的干预等。
3 高血压的治疗措施
3.1 难治性高血压处理程序
3.1.1 分析血压变化的特点，确定服药时间窗。因血压有生理节奏，呈昼夜波动性，在睡眠时间收缩压及舒张压均可下降20%左右，利用监测结果判断血压升高的时间.熟练掌握各种降压药物的在体内的起效及高峰时间点.指导合理用药。
3.1.2 分析疗效、确定应用药物，难治高血压治疗效果欠佳往往药物选用的不合理是重要的原因之一。
3.2 难治性高血压治疗注意事项
3.2.1 正确选择药物和应用的方法。
灵活调整用药量及服用方法是治疗难治性高血压成功的关键，当血压下降不理想时，应结合24h动态血压监测，调整服药方法，一般常在清晨起床和晚上睡觉前服用。注意药物的合理搭配，β受体阻滞剂+CCB，利尿剂+ACEI，β受体阻滞剂+利尿剂，CCB+ACEI，ACEI+ARB均是合理的搭配。
3.2.2 针对性采用个体化降压治疗，年龄在60岁以上患者宜用CCB、利尿剂，青年患者宜用β受體阻滞剂，伴有心绞痛患者用受β体阻滞剂、CCB、利尿剂。有心肌梗死患者去除用药禁忌症后，宜用受β体阻滞剂，合并糖尿病患者选用ACEI可延缓肾病进展，有哮喘病、慢支.肺气肿患者应避免使用β受体阻滞剂，可应用CCB或合用利尿剂、ACEI。有阵发性心动过速者宜用β受体阻滞剂。当有心动过缓的患者避免使用β受体阻滞剂，及CCB中的硫氮卓酮，夜间血压高者应用缓释的ACEI或缓释的CCB，合理的联合用药将能够有效的控制难治性高血压。
3.2.3 重视继发性高血压的处理，一般来说继发性高血压发生有其特殊的原因，如果除去致高血压的特殊因素，可使血压恢复到正常水平达到疾病治愈的目的。对于肾实质性高血压的治疗宜选用最有效的保护肾脏的降压药。磁共振成像，肾血管造影和肾动脉超声波是诊断肾动脉狭窄的敏感方法，经皮肾动脉球囊成型术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄，当双侧肾动脉狭窄应禁用ACEI。大约 30%原发性醛固酮增多症病人为难治性高血压，应用醛固酮拮抗剂治疗有效。嗜酸细胞瘤宜进行手术治疗，肾上腺髓质增生，可选用a受体阻滞、β受体阻滞剂治疗。
3.2.4 治疗难治性高血压应常常根据患者的血流动力学及内分泌（免疫状况）进行药物选择。心输出量增加者可用β受体阻滞剂或CCB.外周血管阻力增高者选用ACEI、ARB。血浆容量负荷增加应用噻嗪类利尿剂，血浆及苯酚胺增高者可选用可乐定、a受体阻滞剂、血浆肾活性增高者选用β受体阻滞剂、ACEI、ARB。血浆醛固酮增加时可选用螺内酯。
3.2.5 注意应用顺应性强的降压药物在治疗难治性高血压时，必须注意药物的不良反应，保证使用的顺序性。部分患者服用ACEI后干咳，CCB出现下肢水肿，吲哒帕胺可出现胃部不适，β受体阻滞剂可导致头晕等。医师应注意密切关注难以忍受者进行药物调整。
4 小结
顽固性高血压并不少见，在排除假性顽固性高血压、纠正干扰降压药物效果的因素和治疗继发性高血压之后，真正的顽固性高血压患者需要调整降压药物治疗方案。这种调整包括积极使用利尿剂、增加利尿剂剂量、个体化地选用降压药物组合、在合理使用五大类降压药物 （利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拈抗剂和钙拈抗剂）的基础上加用其他类型降压药物、以及仔细调整每一种药物的剂量。通过最佳化地使用降压药物，大多数患者的血压能够得到有效控制。
参考文献
[1]高血压治疗学；人民卫生出版社；286-287
[2]中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南（2005年修订版全文）中国卒中杂志，2005，1，8，575-585
【关键词】 高血压 顽固性高血压 降压治疗
1 定义与诊断
顽固性高血压是指凡服用足量而适宜的3种或3种以上的不同作用机理 （必须包括一种利尿剂）的降压药物，且已改善生活方式者，血压仍≥140/90 mmHg，或24 h动态血压日间平均血压≥135/85 mmHg或24h平均动态血压≥125/80mmHg。或老年单纯收缩期高血压患者收缩压≥140 mg者[1]。
从临床上确定难治性高血压并不困难，但必须谨慎，对高血压患者的临床状态的评估措施必须细化，难治性高血压的诊断必须建立在患者服药顺从性良好的前提之下，为此，美国学者George Mansoor提出了顽固性高血压的诊断标准如下：1.至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药物；2.联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂；3.诊室血压明显高于目标血压，4.经过至少3个月的临床随访[2]。
2 引起难治性高血压的因素
难治性高血压中以原发性高血压为主 （约90%），而继发性高血压大多表现顽固。由于缺乏适当的治疗，难治性高血压患者通常由轻微、缓和或者严重的高血压发展而来。在顽固性高血压的发展中，可能有许多因素参与，包括误诊（假性顽固）、依从性较差、引起高血压的潜在继发性原因，血容量过多、肥胖、吸烟、酗酒、睡眠呼吸暂停、高钠饮食、抗高血压药物联合治疗不达标或药物治疗的干预等。
3 高血压的治疗措施
3.1 难治性高血压处理程序
3.1.1 分析血压变化的特点，确定服药时间窗。因血压有生理节奏，呈昼夜波动性，在睡眠时间收缩压及舒张压均可下降20%左右，利用监测结果判断血压升高的时间.熟练掌握各种降压药物的在体内的起效及高峰时间点.指导合理用药。
3.1.2 分析疗效、确定应用药物，难治高血压治疗效果欠佳往往药物选用的不合理是重要的原因之一。
3.2 难治性高血压治疗注意事项
3.2.1 正确选择药物和应用的方法。
灵活调整用药量及服用方法是治疗难治性高血压成功的关键，当血压下降不理想时，应结合24h动态血压监测，调整服药方法，一般常在清晨起床和晚上睡觉前服用。注意药物的合理搭配，β受体阻滞剂+CCB，利尿剂+ACEI，β受体阻滞剂+利尿剂，CCB+ACEI，ACEI+ARB均是合理的搭配。
3.2.2 针对性采用个体化降压治疗，年龄在60岁以上患者宜用CCB、利尿剂，青年患者宜用β受體阻滞剂，伴有心绞痛患者用受β体阻滞剂、CCB、利尿剂。有心肌梗死患者去除用药禁忌症后，宜用受β体阻滞剂，合并糖尿病患者选用ACEI可延缓肾病进展，有哮喘病、慢支.肺气肿患者应避免使用β受体阻滞剂，可应用CCB或合用利尿剂、ACEI。有阵发性心动过速者宜用β受体阻滞剂。当有心动过缓的患者避免使用β受体阻滞剂，及CCB中的硫氮卓酮，夜间血压高者应用缓释的ACEI或缓释的CCB，合理的联合用药将能够有效的控制难治性高血压。
3.2.3 重视继发性高血压的处理，一般来说继发性高血压发生有其特殊的原因，如果除去致高血压的特殊因素，可使血压恢复到正常水平达到疾病治愈的目的。对于肾实质性高血压的治疗宜选用最有效的保护肾脏的降压药。磁共振成像，肾血管造影和肾动脉超声波是诊断肾动脉狭窄的敏感方法，经皮肾动脉球囊成型术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄，当双侧肾动脉狭窄应禁用ACEI。大约 30%原发性醛固酮增多症病人为难治性高血压，应用醛固酮拮抗剂治疗有效。嗜酸细胞瘤宜进行手术治疗，肾上腺髓质增生，可选用a受体阻滞、β受体阻滞剂治疗。
3.2.4 治疗难治性高血压应常常根据患者的血流动力学及内分泌（免疫状况）进行药物选择。心输出量增加者可用β受体阻滞剂或CCB.外周血管阻力增高者选用ACEI、ARB。血浆容量负荷增加应用噻嗪类利尿剂，血浆及苯酚胺增高者可选用可乐定、a受体阻滞剂、血浆肾活性增高者选用β受体阻滞剂、ACEI、ARB。血浆醛固酮增加时可选用螺内酯。
3.2.5 注意应用顺应性强的降压药物在治疗难治性高血压时，必须注意药物的不良反应，保证使用的顺序性。部分患者服用ACEI后干咳，CCB出现下肢水肿，吲哒帕胺可出现胃部不适，β受体阻滞剂可导致头晕等。医师应注意密切关注难以忍受者进行药物调整。
4 小结
顽固性高血压并不少见，在排除假性顽固性高血压、纠正干扰降压药物效果的因素和治疗继发性高血压之后，真正的顽固性高血压患者需要调整降压药物治疗方案。这种调整包括积极使用利尿剂、增加利尿剂剂量、个体化地选用降压药物组合、在合理使用五大类降压药物 （利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拈抗剂和钙拈抗剂）的基础上加用其他类型降压药物、以及仔细调整每一种药物的剂量。通过最佳化地使用降压药物，大多数患者的血压能够得到有效控制。
参考文献
[1]高血压治疗学；人民卫生出版社；286-287
[2]中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南（2005年修订版全文）中国卒中杂志，2005，1，8，575-585