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中图分类号：R97 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2009)01-0017-02
1 临床资料
1.1 病史及诊疗过程
患者，女，13岁，因“反复腹胀、呕吐近3月”入院。患者3月前在无明显诱因下出现腹胀，腹泻每日5次，大便呈水样黄便，伴恶心、呕吐与间歇发热，体温最高38 ℃，无畏寒、盗汗症状。小便正常，体重3月内下降10 kg。既往体健，无心脏病、肾炎等重大慢性病史，无家族遗传史，无青霉素等药物及食物过敏史。入院时体检：体温37.6 ℃，心率80次/min，R 22次/min，血压 14.10/9.31 kPa(106/70 mmHg)。患者纳呆。巩膜皮肤无黄染。双侧腋窝触及串状淋巴结肿大,最大直径约2 cm，活动度好，质软，无触痛，其他浅表淋巴结未触及肿大。肺叩诊为浊音，余叩诊音清，两下肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，腹部扪诊呈揉面感，未触及包块。肝脾无异常。双下肢无水肿。病理反射未引出。血生化ALT为24 U/L，AST为62 U/L，Cr为54μmol/L。腹穿查腹水呈黄色、混、无凝块，李凡他试验（+），白细胞210×10.6 /L，结核抗体检测阴性。B超示大量腹水，双侧胸腔积液；腹部CT示肠管聚集、黏连，肠壁增厚，腹膜后肿大淋巴结。初步诊断为“结核性腹膜炎可能”。
入院后给予复方氨基酸注射液200 mL静脉滴注qd、法莫替丁20 mg 静脉滴注(每12 h 1次)，静滴维生素C、维生素B6、10% KCl等对症与支持治疗，并给予利福平+异烟肼+吡嗪酰胺抗结核治疗。
1.2 不良反应及处理情况
患者在首次静脉滴入利福平（商品名：维夫欣，重庆华邦制药有限公司，批号：080801）0.3 g+5% GNS 250 mL，5 min后出现气急，寒战。体温为37.9 ℃， 血压为18.35/9.98 kPa(138/75 mmHg)，心率为156次/min。考虑过敏反应，立即停用利福平，并给予地塞米松5 mg及葡萄糖酸钙缓慢静推，以白蛋白扩容，冰袋物理降温，去乙酰毛花苷0.2 mg、呋塞米20 mg缓慢静推，吸氧、心电监护。
2 h后体温升高，最高达39.4 ℃，且血压降至11.44/5.32 kPa(86/40 mmHg)，心率144次/min，SPO2 为99%。立即给予多巴胺200 mg+5% GS 250 mL持续静滴维持血压，并给予代血浆、白蛋白、林格液及低分子右旋糖酐补充血容量，继续吸氧、物理降温。
出现反应后32 h患者开始咳咖啡色泡沫痰，呼吸急促，体温达40.2℃，血压17.29/9.98 kPa(130/75mHg)，心率180次/min，R 42次/min，SPO2 为82%。两肺呼吸音粗，满肺闻及哮鸣音及湿啰音，考虑继发肺水肿、心衰，给予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg、地塞米松5 mg静推，利尿、强心，缓解肺水肿，吗啡5 mg皮下注射，减轻肺循环压力，并给予硝酸甘油5 mg扩血管。
出现反应40 h后患者血压仍低，为12.77/7.45 kPa（96/56 mmHg），心率180次/min，R 35次/min，SPO2为86%，有呼吸困难，两肺满布干、湿啰音，双手水肿明显，双下肢轻度浮肿。再给予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg静推，病情无明显变化，心率无改变，未见小便，血压降至10.11/5.32 kPa(76/40 mmHg)。急查肝肾功能：ALT 为132 U/L，AST为652 U/L，Cr为130 μmol/L。胸片示右中下肺及左下肺炎症，有胸腔积液。多巴胺改为推泵维持，并加用间羟胺升压，给予无创呼吸机辅助呼吸,尼可刹米纠正呼衰，3 d后症状趋缓解。
2 讨论
利福平是利福霉素的半合成衍生物，属广谱抗生素，其抗菌机制是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成，对胞内外繁殖期及静止期的结核菌均有杀灭作用。作为一线抗结核药物，利福平广泛应用于临床，毒性作用较轻微，主要为消化道不适、转氨酶升高等，较少引起严重不良反应。
本例患者在开始利福平输液5 min后出现上述不良反应，存在比较明确的时间关系。仔细分析发现，患者所用其它输液引起不良反应的可能性较小，且利福平为医嘱中新加入使用的药品，另外，其他患者当日在使用同一批号的该药品时均未发生类似严重反应，排除了制剂本身纯度、质量等原因。因此，该患者出现的过敏性休克、急性肺水肿及多器官功能损害等一系列严重不良反应考虑为利福平所致［1］。
既往报道的有关利福平不良反应大多为单系统不良反应，且以口服制剂为主［2］，而本例是利福平注射液引起的多系统严重不良反应，此种情况鲜有报道。追问病史究其原因，该病例曾在外院短期使用过利福平口服制剂，可能体内就此产生相应抗体，在我院静脉应用利福平时，利福平作为半抗原与抗体迅速结合产生抗原-抗体复合物，导致突发过敏性休克、肺水肿、多器官功能损害等表现，如抢救不及时或方案不恰当，可危及生命，且对患者原发疾病的预后产生严重不良影响。有文献［3］报道，抗原-抗体复合物与补体结合可致发热，与血小板结合可致血小板减少，与红细胞结合产生血管内溶血，在补体的介导下与肾脏结合，导致肾小球肾炎或间质性肾炎，严重者可发生多脏器衰竭。本报道基本符合体内抗利福平抗体与利福平迅速结合，导致严重过敏反应的表现。在治疗上，除及时对症支持治疗外，酌情使用肾上腺皮质激素和(或)肾上腺素是重要的抢救措施。故临床医师在使用利福平时应提高警惕，加强观察，尤其是患者先使用口服制剂后再使用针剂时更应如此。
参考文献
1 黄丹青,王浩楠,陈晓光,等．利福平致严重不良反应3例［J］．中国防痨杂志,2008,30(4):358-359．
2 黄淑萍．利福平不良反应的回顾性分析［J］.中国药师,2004,7(10):813-814．
3 刘德洪，王力增．利福平引起新月体肾炎急性肾功能衰竭1例［J］．中国药学杂志,2001,36(2):100．
(收稿日期：2008-12-01)
1 临床资料
1.1 病史及诊疗过程
患者，女，13岁，因“反复腹胀、呕吐近3月”入院。患者3月前在无明显诱因下出现腹胀，腹泻每日5次，大便呈水样黄便，伴恶心、呕吐与间歇发热，体温最高38 ℃，无畏寒、盗汗症状。小便正常，体重3月内下降10 kg。既往体健，无心脏病、肾炎等重大慢性病史，无家族遗传史，无青霉素等药物及食物过敏史。入院时体检：体温37.6 ℃，心率80次/min，R 22次/min，血压 14.10/9.31 kPa(106/70 mmHg)。患者纳呆。巩膜皮肤无黄染。双侧腋窝触及串状淋巴结肿大,最大直径约2 cm，活动度好，质软，无触痛，其他浅表淋巴结未触及肿大。肺叩诊为浊音，余叩诊音清，两下肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，腹部扪诊呈揉面感，未触及包块。肝脾无异常。双下肢无水肿。病理反射未引出。血生化ALT为24 U/L，AST为62 U/L，Cr为54μmol/L。腹穿查腹水呈黄色、混、无凝块，李凡他试验（+），白细胞210×10.6 /L，结核抗体检测阴性。B超示大量腹水，双侧胸腔积液；腹部CT示肠管聚集、黏连，肠壁增厚，腹膜后肿大淋巴结。初步诊断为“结核性腹膜炎可能”。
入院后给予复方氨基酸注射液200 mL静脉滴注qd、法莫替丁20 mg 静脉滴注(每12 h 1次)，静滴维生素C、维生素B6、10% KCl等对症与支持治疗，并给予利福平+异烟肼+吡嗪酰胺抗结核治疗。
1.2 不良反应及处理情况
患者在首次静脉滴入利福平（商品名：维夫欣，重庆华邦制药有限公司，批号：080801）0.3 g+5% GNS 250 mL，5 min后出现气急，寒战。体温为37.9 ℃， 血压为18.35/9.98 kPa(138/75 mmHg)，心率为156次/min。考虑过敏反应，立即停用利福平，并给予地塞米松5 mg及葡萄糖酸钙缓慢静推，以白蛋白扩容，冰袋物理降温，去乙酰毛花苷0.2 mg、呋塞米20 mg缓慢静推，吸氧、心电监护。
2 h后体温升高，最高达39.4 ℃，且血压降至11.44/5.32 kPa(86/40 mmHg)，心率144次/min，SPO2 为99%。立即给予多巴胺200 mg+5% GS 250 mL持续静滴维持血压，并给予代血浆、白蛋白、林格液及低分子右旋糖酐补充血容量，继续吸氧、物理降温。
出现反应后32 h患者开始咳咖啡色泡沫痰，呼吸急促，体温达40.2℃，血压17.29/9.98 kPa(130/75mHg)，心率180次/min，R 42次/min，SPO2 为82%。两肺呼吸音粗，满肺闻及哮鸣音及湿啰音，考虑继发肺水肿、心衰，给予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg、地塞米松5 mg静推，利尿、强心，缓解肺水肿，吗啡5 mg皮下注射，减轻肺循环压力，并给予硝酸甘油5 mg扩血管。
出现反应40 h后患者血压仍低，为12.77/7.45 kPa（96/56 mmHg），心率180次/min，R 35次/min，SPO2为86%，有呼吸困难，两肺满布干、湿啰音，双手水肿明显，双下肢轻度浮肿。再给予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg静推，病情无明显变化，心率无改变，未见小便，血压降至10.11/5.32 kPa(76/40 mmHg)。急查肝肾功能：ALT 为132 U/L，AST为652 U/L，Cr为130 μmol/L。胸片示右中下肺及左下肺炎症，有胸腔积液。多巴胺改为推泵维持，并加用间羟胺升压，给予无创呼吸机辅助呼吸,尼可刹米纠正呼衰，3 d后症状趋缓解。
2 讨论
利福平是利福霉素的半合成衍生物，属广谱抗生素，其抗菌机制是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成，对胞内外繁殖期及静止期的结核菌均有杀灭作用。作为一线抗结核药物，利福平广泛应用于临床，毒性作用较轻微，主要为消化道不适、转氨酶升高等，较少引起严重不良反应。
本例患者在开始利福平输液5 min后出现上述不良反应，存在比较明确的时间关系。仔细分析发现，患者所用其它输液引起不良反应的可能性较小，且利福平为医嘱中新加入使用的药品，另外，其他患者当日在使用同一批号的该药品时均未发生类似严重反应，排除了制剂本身纯度、质量等原因。因此，该患者出现的过敏性休克、急性肺水肿及多器官功能损害等一系列严重不良反应考虑为利福平所致［1］。
既往报道的有关利福平不良反应大多为单系统不良反应，且以口服制剂为主［2］，而本例是利福平注射液引起的多系统严重不良反应，此种情况鲜有报道。追问病史究其原因，该病例曾在外院短期使用过利福平口服制剂，可能体内就此产生相应抗体，在我院静脉应用利福平时，利福平作为半抗原与抗体迅速结合产生抗原-抗体复合物，导致突发过敏性休克、肺水肿、多器官功能损害等表现，如抢救不及时或方案不恰当，可危及生命，且对患者原发疾病的预后产生严重不良影响。有文献［3］报道，抗原-抗体复合物与补体结合可致发热，与血小板结合可致血小板减少，与红细胞结合产生血管内溶血，在补体的介导下与肾脏结合，导致肾小球肾炎或间质性肾炎，严重者可发生多脏器衰竭。本报道基本符合体内抗利福平抗体与利福平迅速结合，导致严重过敏反应的表现。在治疗上，除及时对症支持治疗外，酌情使用肾上腺皮质激素和(或)肾上腺素是重要的抢救措施。故临床医师在使用利福平时应提高警惕，加强观察，尤其是患者先使用口服制剂后再使用针剂时更应如此。
参考文献
1 黄丹青,王浩楠,陈晓光,等．利福平致严重不良反应3例［J］．中国防痨杂志,2008,30(4):358-359．
2 黄淑萍．利福平不良反应的回顾性分析［J］.中国药师,2004,7(10):813-814．
3 刘德洪，王力增．利福平引起新月体肾炎急性肾功能衰竭1例［J］．中国药学杂志,2001,36(2):100．
(收稿日期：2008-12-01)