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【关键词】 辨肝诸法；诸痛
肝脏是人体重要的代谢器官，它的分解、消化、解毒等功能，在人的生命活动中起着重要的作用。中医认为，肝的主要生理功能是：肝主疏泄，肝主藏血。疏泄是指肝调畅全身气机，推动血和津液的运行；肝主藏血是指肝有贮藏和调节血量的生理功能。“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”全身组织功能的正常与否，皆赖肝血的濡养。《黄帝内经》云：“不通则痛，不荣则痛”，疼痛是人体在病理状态下经常出现的症状，而肝的疏泄和藏血功能，受到外邪或内伤的影响，发生障碍，均可导致各脏器的气血津液不通，或失于濡养不荣，而产生疼痛，因此，通过辩肝诸法入手，配合其他治法，缓解不同的痛证，效果良好。
1 病案举例
1.1 胸痹心痛：疏肝理气，化瘀止痛
陈某，女，65岁，2009年4月来诊。胸痛反复发作已经5年余，经常服用丹参滴丸、欣康、阿司匹林等，但心前区疼痛仍时有发作。2天前，因与他人争吵，情绪激动，胸痛再次发作，伴有胸闷、心悸、气短、嗳气，但无濒死感，自服上述药物，症状不见好转。查体见：舌质黯，舌尖瘀点，苔薄白，脉沉弦。查心电图示：ST段下移，提示心肌缺血。中医辩证，属于肝气不疏，气滞血瘀，痹阻胸阳。治法：疏肝理气，化瘀止痛。方药：四逆散加减：柴胡15g、枳实10g、赤芍15g、当归15g、川芎10g、桃仁10g、三七10g、郁金15g、檀香5g、甘草10g。5剂后，上述诸症明显减轻，以后上方加减，继续服用15剂，胸痛未再发作，复查心电图，心肌缺血表现较前明显改善。
1.2 讨论：如肝气不疏，推动乏力，则血行不畅，心脉痹阻，不通则痛。因此采用疏肝理气，活血化瘀之法，疗效满意，正如血证论所说：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。选用四逆散以疏肝理气，桃红四物汤活血化瘀，加三七、郁金、檀香加强活血宽胸之力。但年老体弱者，应注意祛邪勿忘扶正，才能收到理想的治疗效果。
2 肝炎胁痛：养血暖肝，通络止痛
方某，男，52岁，2010年10月来诊。慢性乙型肝炎病史约6年，经保肝对症治疗后，病情稳定，肝功能基本正常，但常感右胁部隐痛不适，劳累或阴雨天加重，得热则舒，伴有全身乏力，略有腹胀，食欲及二便尚可。查体见舌质淡，有轻微的齿痕，苔薄白，脉沉弦。血生化检查转氨酶、黄疸指数、血脂等均在正常范围，病毒学提示为乙肝“三抗体阳性”。中医辨证为肝阳不足，肝络失养。治法：养血暖肝，通络止痛。方药：暖肝煎加减：小茴香10g、沉香8g、肉桂8g、当归15g、白芍15g、川楝子10g、延胡索10g、乌药10g、木香10g、枳殼15g、枸杞子15g、炙甘草8g。5剂后，上述诸症均减轻，再5剂，腹胀完全缓解，只有轻微胁痛，又5剂后，胁痛消失而愈。
讨论：肝为藏血之脏，体阴而用阳。而肝炎之病，治之多以清热利湿为法，多选用苦寒之药，日久则伤及肝阳，致使肝络失于温养，患者即感胁部隐痛，阴雨天则加重；劳累则使阳气更加耗散，亦使疼痛加重；肝阳亏虚，其温煦无力，则气机不畅，故觉腹胀；阳生阴长，肝阳不足，肝经阴血亦亏，四肢筋脉失其濡养，故觉周身乏力。暖肝煎中小茴香、肉桂温暖肝肾；沉香、乌药、木香、枳壳温中行气；当归、枸杞子养血柔肝；川楝子、延胡索活血通络止痛；芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛，诸药合用方显奇功。
3 淋证疼痛：利水泻肝，通淋止痛
王某，女，72岁，2009年8月来诊。患者尿频、急、痛，反复发作5年余，每次病情复发即或口服诺氟沙星或呋喃坦啶，严重时则静点左氧氟沙星等药物治疗，但病情仍经常复发，每年至少发作2—3次，多与情绪波动有关，生气 “上火”时，易发作。本次因与家人生气后病情再次发作，自觉尿频、尿急、尿时灼痛，少腹坠痛，并有口苦，发热1天，遂来诊。查体见：T：37.8℃，舌质红，苔黄腻，脉滑数；化验尿常规：WBC＞20个/HP，RBC＞5—6个/HP，尿潜血+。中医辨证为肝经湿热，下注膀胱。治法：利水泻肝，通淋止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g、山栀10g、黄芩10g、柴胡10g、生地15g、木通5g、泽泻10g、车前子10g、当归15g、白茅根20g、乌药10g、生甘草10g。服药2剂后，即感热退，上述症状均减轻，再服5剂后，诸症全部消失，复查尿常规：WBC：1-3个/HP,RBC:0-1个/HP,尿潜血-。又服3剂，病情痊愈。随访一年未复发。
讨论：肝经循少腹还阴器，肝气不疏，郁而化火，湿热内蕴，加之外感湿热之邪，循肝经下注膀胱，膀胱气化不利则出现尿量少，频、急、痛，痛引少腹，肝经湿热熏蒸，则发热口苦，舌红、苔黄腻、脉弦滑数均为湿热蕴结肝经之象。方中龙胆草清肝火、利湿热；柴胡疏肝理气，使气液畅行；配伍黄芩、栀子以加强清火之力；木通、泽泻、车前子清利湿热且通利尿道；生地、当归凉血活血且防苦寒伤阴。诸药合用，使肝得疏、火得泻、湿得祛、阴得养，诸症自除。
总之，人体是一个有机的整体，其内部器官是相互关联而不是孤立的，在中医学整体观念的指导下，抓住肝之生理特点以及其与其他脏腑的关系，辨证论治，对许多痛证都能取得较好的疗效。
肝脏是人体重要的代谢器官，它的分解、消化、解毒等功能，在人的生命活动中起着重要的作用。中医认为，肝的主要生理功能是：肝主疏泄，肝主藏血。疏泄是指肝调畅全身气机，推动血和津液的运行；肝主藏血是指肝有贮藏和调节血量的生理功能。“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”全身组织功能的正常与否，皆赖肝血的濡养。《黄帝内经》云：“不通则痛，不荣则痛”，疼痛是人体在病理状态下经常出现的症状，而肝的疏泄和藏血功能，受到外邪或内伤的影响，发生障碍，均可导致各脏器的气血津液不通，或失于濡养不荣，而产生疼痛，因此，通过辩肝诸法入手，配合其他治法，缓解不同的痛证，效果良好。
1 病案举例
1.1 胸痹心痛：疏肝理气，化瘀止痛
陈某，女，65岁，2009年4月来诊。胸痛反复发作已经5年余，经常服用丹参滴丸、欣康、阿司匹林等，但心前区疼痛仍时有发作。2天前，因与他人争吵，情绪激动，胸痛再次发作，伴有胸闷、心悸、气短、嗳气，但无濒死感，自服上述药物，症状不见好转。查体见：舌质黯，舌尖瘀点，苔薄白，脉沉弦。查心电图示：ST段下移，提示心肌缺血。中医辩证，属于肝气不疏，气滞血瘀，痹阻胸阳。治法：疏肝理气，化瘀止痛。方药：四逆散加减：柴胡15g、枳实10g、赤芍15g、当归15g、川芎10g、桃仁10g、三七10g、郁金15g、檀香5g、甘草10g。5剂后，上述诸症明显减轻，以后上方加减，继续服用15剂，胸痛未再发作，复查心电图，心肌缺血表现较前明显改善。
1.2 讨论：如肝气不疏，推动乏力，则血行不畅，心脉痹阻，不通则痛。因此采用疏肝理气，活血化瘀之法，疗效满意，正如血证论所说：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。选用四逆散以疏肝理气，桃红四物汤活血化瘀，加三七、郁金、檀香加强活血宽胸之力。但年老体弱者，应注意祛邪勿忘扶正，才能收到理想的治疗效果。
2 肝炎胁痛：养血暖肝，通络止痛
方某，男，52岁，2010年10月来诊。慢性乙型肝炎病史约6年，经保肝对症治疗后，病情稳定，肝功能基本正常，但常感右胁部隐痛不适，劳累或阴雨天加重，得热则舒，伴有全身乏力，略有腹胀，食欲及二便尚可。查体见舌质淡，有轻微的齿痕，苔薄白，脉沉弦。血生化检查转氨酶、黄疸指数、血脂等均在正常范围，病毒学提示为乙肝“三抗体阳性”。中医辨证为肝阳不足，肝络失养。治法：养血暖肝，通络止痛。方药：暖肝煎加减：小茴香10g、沉香8g、肉桂8g、当归15g、白芍15g、川楝子10g、延胡索10g、乌药10g、木香10g、枳殼15g、枸杞子15g、炙甘草8g。5剂后，上述诸症均减轻，再5剂，腹胀完全缓解，只有轻微胁痛，又5剂后，胁痛消失而愈。
讨论：肝为藏血之脏，体阴而用阳。而肝炎之病，治之多以清热利湿为法，多选用苦寒之药，日久则伤及肝阳，致使肝络失于温养，患者即感胁部隐痛，阴雨天则加重；劳累则使阳气更加耗散，亦使疼痛加重；肝阳亏虚，其温煦无力，则气机不畅，故觉腹胀；阳生阴长，肝阳不足，肝经阴血亦亏，四肢筋脉失其濡养，故觉周身乏力。暖肝煎中小茴香、肉桂温暖肝肾；沉香、乌药、木香、枳壳温中行气；当归、枸杞子养血柔肝；川楝子、延胡索活血通络止痛；芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛，诸药合用方显奇功。
3 淋证疼痛：利水泻肝，通淋止痛
王某，女，72岁，2009年8月来诊。患者尿频、急、痛，反复发作5年余，每次病情复发即或口服诺氟沙星或呋喃坦啶，严重时则静点左氧氟沙星等药物治疗，但病情仍经常复发，每年至少发作2—3次，多与情绪波动有关，生气 “上火”时，易发作。本次因与家人生气后病情再次发作，自觉尿频、尿急、尿时灼痛，少腹坠痛，并有口苦，发热1天，遂来诊。查体见：T：37.8℃，舌质红，苔黄腻，脉滑数；化验尿常规：WBC＞20个/HP，RBC＞5—6个/HP，尿潜血+。中医辨证为肝经湿热，下注膀胱。治法：利水泻肝，通淋止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g、山栀10g、黄芩10g、柴胡10g、生地15g、木通5g、泽泻10g、车前子10g、当归15g、白茅根20g、乌药10g、生甘草10g。服药2剂后，即感热退，上述症状均减轻，再服5剂后，诸症全部消失，复查尿常规：WBC：1-3个/HP,RBC:0-1个/HP,尿潜血-。又服3剂，病情痊愈。随访一年未复发。
讨论：肝经循少腹还阴器，肝气不疏，郁而化火，湿热内蕴，加之外感湿热之邪，循肝经下注膀胱，膀胱气化不利则出现尿量少，频、急、痛，痛引少腹，肝经湿热熏蒸，则发热口苦，舌红、苔黄腻、脉弦滑数均为湿热蕴结肝经之象。方中龙胆草清肝火、利湿热；柴胡疏肝理气，使气液畅行；配伍黄芩、栀子以加强清火之力；木通、泽泻、车前子清利湿热且通利尿道；生地、当归凉血活血且防苦寒伤阴。诸药合用，使肝得疏、火得泻、湿得祛、阴得养，诸症自除。
总之，人体是一个有机的整体，其内部器官是相互关联而不是孤立的，在中医学整体观念的指导下，抓住肝之生理特点以及其与其他脏腑的关系，辨证论治，对许多痛证都能取得较好的疗效。