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【摘要】目的：探讨胎盘植入的病因、诊断及治疗。方法：回顾性分析本院收治的26例胎盘植入的病例资料。结果：26例全部采用保守治疗，无一例子宫切除，无产妇死亡。结论：胎盘植入的治疗依据患者的病情、年龄及对生育的要求，采取不同的治疗方法。胎盘植入并发致命性大出血时需行子宫切除。病情较轻、年轻、有再生育要求的尽量行保守性治疗。
【关键词】胎盘植入;保守治疗
【中图分类号】R4.62【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0114-02
胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是产科严重的妊娠期并发症，常导致产妇严重的产时、产后出血，继发感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。我院对病情较轻者，在严密监测下行保守性治疗，取得了良好的临床效果，现对26例胎盘植入患者进行回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年1月1日至2010.年3月30日，我院分娩产妇共2650人，其中胎盘植入26例，年龄22~43岁，平均年龄30.5岁；初产妇20例，经产妇6例。26例中有前置胎盘4例。剖宫产史合并前置胎盘1例，顺产合并前置胎盘2例。本次妊娠前有2次以上人流史15例，一次人流史9例，无人流史2例。26例中并发产后出血的3例，1例术后出血行介入栓塞治疗，2例术中宫缩发力性子宫出血，行促子宫收缩治疗后血止。所有病例均为部分性胎盘植入，均经术后病理证实。
1.2 临床表现:26例病例中，2例前置胎盘患者有孕期出血，24例产前均无症状。25例剖宫产术中胎盘与子宫壁粘连，剥离困难，检查剥离胎盘有缺损。1例顺产胎儿娩出后胎盘不下，人工剥离胎盘发现胎盘与子宫壁粘连紧密，仅剥出少许胎盘，彩超检查提示胎盘植入。
1.3 治疗方法 26例患者均采用保守治疗。10例剖宫产术中发现胎盘部分、小面积植入，修剪植入的胎盘组织，创面行可吸收缝线缝扎止血。11例剖宫产术中发现胎盘小面积植入浅肌层，无活动性出血，未行特殊处理，术后期待疗法，监测血B-HCG降至正常。3例剖宫产术中修剪植入的胎盘后缝扎止血，术后辅以化疗。1例保守性手术后并发产后出血，行介入栓塞治疗。1例顺产后胎盘大面积植入，行MTX化疗2个疗程（MTX 1mg/kg/天肌注及CF-4 0.1mg/kg/天肌注，共4次），复查彩超提示宫腔胎物残留，行清宫术，术后复查彩超宫腔无残留。
1.4 结果:我院15个月期间胎盘植入发病率为0.98%，合并前置胎盘4例，占15%，1例有剖宫产史，3例有顺产史。出血大于500ml 3例。10例行局部缝合止血，11例行期待疗法，4例行药物保守治疗，1例行介入栓塞治疗，既26例全部保守治疗成功，无1例子宫切除，无产妇死亡。
2 讨论
2.1 病因:文献报道，胎盘植入的发生率为1/540~1/93000[1]。由于原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，如子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因，使底蜕膜部分性或完全性缺失所致[2]。常见因素有：多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染及多产史等。Dare等[3]的研究指出，孕妇年龄大于35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个高危因素。
2.2 诊断:由于胎盘植入在产前缺乏典型的临床症状、体征和实验室检查，大多是在产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁粘连，不能分离而行临床诊断。彩色多普勒示胎盘后间隙消失、胎盘血窦丰富、血流湍急且累及子宫肌层，部分区域子宫肌缺失甚至完全中断。MRI对胎盘植入的诊断准确性高，但由于价格昂贵，不易在基层医院推广。病理检查为诊断胎盘植入的金标准。病理见：①绒毛直接植入子宫肌层，②徒手剥离胎盘或刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片。本组中11例行临床诊断，15例术后经病理检查诊断为胎盘植入。
2.3 治疗：胎盘植入的处理应根据患者的病情、年龄及对生育的要求采取不同的治疗方法，包括保守治疗及非保守治疗。保守治疗可分为手术保守治疗、药物保守治疗、期待疗法。手术保守治疗包括：直视下钳夹修剪缝扎、宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎、刮宫术、宫腔镜下电切及介入放射下子宫动脉栓塞治疗等。药物保守治疗包括孕酮拮抗剂米非司酮及化疗药MTX、5-FU；在剖宫产术中发现胎盘植入，如胎盘植入浅、面积小、出血少，可用刮匙刮除或修剪植入部位的残留胎盘后“8”字缝合止血，必要时做贯穿缝合，术后辅以缩宫治疗。如胎盘植入浅、面积小、无出血，术后可期待疗法，监测血B-HCG，必要时辅以化疗。本组26例中11例行期待疗法，监测血B-HCG均降至正常。非保守治疗即手术治疗，对年龄较大、无再生育要求且胎盘植入深、植入面积大、出血过多并导致失血性休克者，应果断采取子宫切除，保全产妇生命，但产妇因此丧失了生育功能，故子宫切除必须慎重。对要求保留子宫者，可结扎双侧子宫动脉，或经介入栓塞子宫动脉。
参考文献
[1] Campbell PT.Placenta accrete::a case study (J).Crit Car Nurs Clin Nortch Am,2004,16:231~232
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 1999. 479
[3] Dare Fo,Oboro Vo.Risk Factors of placenta in Iie-Ife,Nigeria(J),Niger Postgrad Med J,20003,10:42~45
作者单位：442000 湖北医药学院附属人民医院
【关键词】胎盘植入;保守治疗
【中图分类号】R4.62【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0114-02
胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是产科严重的妊娠期并发症，常导致产妇严重的产时、产后出血，继发感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。我院对病情较轻者，在严密监测下行保守性治疗，取得了良好的临床效果，现对26例胎盘植入患者进行回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年1月1日至2010.年3月30日，我院分娩产妇共2650人，其中胎盘植入26例，年龄22~43岁，平均年龄30.5岁；初产妇20例，经产妇6例。26例中有前置胎盘4例。剖宫产史合并前置胎盘1例，顺产合并前置胎盘2例。本次妊娠前有2次以上人流史15例，一次人流史9例，无人流史2例。26例中并发产后出血的3例，1例术后出血行介入栓塞治疗，2例术中宫缩发力性子宫出血，行促子宫收缩治疗后血止。所有病例均为部分性胎盘植入，均经术后病理证实。
1.2 临床表现:26例病例中，2例前置胎盘患者有孕期出血，24例产前均无症状。25例剖宫产术中胎盘与子宫壁粘连，剥离困难，检查剥离胎盘有缺损。1例顺产胎儿娩出后胎盘不下，人工剥离胎盘发现胎盘与子宫壁粘连紧密，仅剥出少许胎盘，彩超检查提示胎盘植入。
1.3 治疗方法 26例患者均采用保守治疗。10例剖宫产术中发现胎盘部分、小面积植入，修剪植入的胎盘组织，创面行可吸收缝线缝扎止血。11例剖宫产术中发现胎盘小面积植入浅肌层，无活动性出血，未行特殊处理，术后期待疗法，监测血B-HCG降至正常。3例剖宫产术中修剪植入的胎盘后缝扎止血，术后辅以化疗。1例保守性手术后并发产后出血，行介入栓塞治疗。1例顺产后胎盘大面积植入，行MTX化疗2个疗程（MTX 1mg/kg/天肌注及CF-4 0.1mg/kg/天肌注，共4次），复查彩超提示宫腔胎物残留，行清宫术，术后复查彩超宫腔无残留。
1.4 结果:我院15个月期间胎盘植入发病率为0.98%，合并前置胎盘4例，占15%，1例有剖宫产史，3例有顺产史。出血大于500ml 3例。10例行局部缝合止血，11例行期待疗法，4例行药物保守治疗，1例行介入栓塞治疗，既26例全部保守治疗成功，无1例子宫切除，无产妇死亡。
2 讨论
2.1 病因:文献报道，胎盘植入的发生率为1/540~1/93000[1]。由于原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，如子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因，使底蜕膜部分性或完全性缺失所致[2]。常见因素有：多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染及多产史等。Dare等[3]的研究指出，孕妇年龄大于35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个高危因素。
2.2 诊断:由于胎盘植入在产前缺乏典型的临床症状、体征和实验室检查，大多是在产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁粘连，不能分离而行临床诊断。彩色多普勒示胎盘后间隙消失、胎盘血窦丰富、血流湍急且累及子宫肌层，部分区域子宫肌缺失甚至完全中断。MRI对胎盘植入的诊断准确性高，但由于价格昂贵，不易在基层医院推广。病理检查为诊断胎盘植入的金标准。病理见：①绒毛直接植入子宫肌层，②徒手剥离胎盘或刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片。本组中11例行临床诊断，15例术后经病理检查诊断为胎盘植入。
2.3 治疗：胎盘植入的处理应根据患者的病情、年龄及对生育的要求采取不同的治疗方法，包括保守治疗及非保守治疗。保守治疗可分为手术保守治疗、药物保守治疗、期待疗法。手术保守治疗包括：直视下钳夹修剪缝扎、宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎、刮宫术、宫腔镜下电切及介入放射下子宫动脉栓塞治疗等。药物保守治疗包括孕酮拮抗剂米非司酮及化疗药MTX、5-FU；在剖宫产术中发现胎盘植入，如胎盘植入浅、面积小、出血少，可用刮匙刮除或修剪植入部位的残留胎盘后“8”字缝合止血，必要时做贯穿缝合，术后辅以缩宫治疗。如胎盘植入浅、面积小、无出血，术后可期待疗法，监测血B-HCG，必要时辅以化疗。本组26例中11例行期待疗法，监测血B-HCG均降至正常。非保守治疗即手术治疗，对年龄较大、无再生育要求且胎盘植入深、植入面积大、出血过多并导致失血性休克者，应果断采取子宫切除，保全产妇生命，但产妇因此丧失了生育功能，故子宫切除必须慎重。对要求保留子宫者，可结扎双侧子宫动脉，或经介入栓塞子宫动脉。
参考文献
[1] Campbell PT.Placenta accrete::a case study (J).Crit Car Nurs Clin Nortch Am,2004,16:231~232
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 1999. 479
[3] Dare Fo,Oboro Vo.Risk Factors of placenta in Iie-Ife,Nigeria(J),Niger Postgrad Med J,20003,10:42~45
作者单位：442000 湖北医药学院附属人民医院