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【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-01
1 术后干眼症(DryEye)
其发生的机制可能有以下3个:(1)角膜中央知觉下降。(2)眼表上皮的完整性破坏。(3)术后常规滴用糖皮质激素类眼液,泪膜将受到一定程度的损害,导致泪液分泌量下降,同时眼液中的防腐剂,又对角膜上皮细胞有毒性作用,加重眼表组织的损伤。
大量研究资料显示,术后1周和1个月干眼症的发生率分别为60%和40%,超过Julie等人报道的28%,与Kerry.D.soloman等人报道的LASIK术后干眼症的发生率在1/3～1/2之间相接近。LASIK术后1周干眼症的发生率最高,1个月后开始下降,术后12个月大部分患者恢复到正常水平,但仍有少部分病人还有眼干涩不适、异物感症状,统计学显示有显著性差异(P<0.01)。说明LASIK术后眼症的发生率与术前屈光不正的程度呈正相关,屈光不正程度愈高,其干眼症的发生率越高,程度也愈重,术后恢复的时间也愈长。预后及防治术前:询问病史、眼部情况检查及泪液和泪膜功能检查,结果异常的患者术前进行积极治疗。术中:手术操作轻柔,尽可能减少手术的时间,术中制作角膜瓣时,尽量使蒂部位于鼻侧,术后干眼症的程度减轻,而且干眼的症状也容易解决。制作以鼻侧为基底的角膜瓣,以减轻术后干眼的症状。术后尽量使用不含防腐剂的人工泪液类眼液。研究表明,泪然和潇莱威滴眼液不含防腐剂,有效缓解LASIK术后干眼症状。
2 弥漫性层间角膜炎(Diffuse lamellar keratitis DLK)
弥漫性层间角膜炎是LASIK术后少见的并发症,多发生在手术后1～2周,尤其是术后1～7天。DLK发病机制尚不十分明确,但可以肯定为非感染性炎症。原因可能是角膜层间的一种非特异性过敏或毒性反应,是手术中抗原或毒素进入层间引起的急性反应。
治疗与预防:(1)Linebarger等分类法的Ⅰ期和Ⅱ期的DLK局部频繁滴用皮质类固醇激素可取得良好的疗效。(2)如果炎症继续发展,进入Ⅲ期和Ⅳ期的DLK,应将角膜瓣掀开,清除层间沉积物并进行培养,并将角膜瓣复位后用平衡盐水及抗生素冲洗,再局部频繁滴用皮质类固醇激素。(3)如怀疑有感染性角膜炎发生的可能,除掀开角膜瓣,清除层间沉积物进行培养,还需积极进行抗感染治疗。(4)准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)对于治疗复发性DLK效果较好。(5)术前用平衡盐液充分冲洗结膜囊,手术时用睫毛贴和无粉手套。(6)充分清洁及消毒手术器械及相关容器,术中彻底瓣下冲洗清除层间异物和组织碎屑等。(7)术中在冲洗液中加入适量地塞米松及庆大霉素可以减少术后弥漫性层间角膜炎的发生。
3 屈光回退(Regression)
屈光回退的防治方法有以下几个方面:(1)LASIK术后术后留有安全角膜厚度可以避免屈光回退的发生,保证角膜基质床厚度>250pm,角膜厚度>410pm。(2)术中仔细操作,避免角膜上皮的干燥及损伤。(3)对于高度及超高度近视术后应延长激素的使用时间,一般2—3个月。(4)有报道在术后早期应用降眼压药物,能有效地降低角膜膨隆及术后早期屈光回退的发生率叫。(5)术后6-12个月屈光状态稳定后,在角膜厚度允许的情况下,可以掀开原角膜瓣进行补充激光治疗。本研究对术后裸眼视力<0.5,回退度数≥1.0D的63眼、>2.0D的10眼中有43眼在角膜厚度允许的情况下,征得病人的同意后术后12个月均进行补充激光治疗,40眼恢复到术前矫正视力,3眼出现散光视力下降1行,效果满意。
4 术后散光(Astigmatism)
LASIK手术引起散光的原因可能有如下几点:(1)激光切削偏中心,本研究中有12眼发生偏心切削,导致术后出现不同程度的散光。(2)异常角膜瓣及对合不良,常表现为角膜瓣移位或角膜瓣皱褶。本研究资料中有4眼角膜瓣轻度皱褶,术后散光为0.75D。(3)角膜瓣蒂在鼻侧的术眼术后散光的发生率要高于角膜瓣蒂在上方的术眼。本研究中角膜瓣蒂位于鼻侧,但并未发生移位。(4)角膜瓣的位置偏离光学中心(5)角膜基质床不干燥。(6)激光束能量密度发射不均匀。(7)角膜瓣在愈合过程中自身的皱缩可导致术后散光的发生。(8)角膜层间异物、角膜上皮植入、角膜感染等并发症。本研究中未见此并发症。
5 预防与治疗
术后散光的出现严重影响手术的效果,应采取相应的预防措施:(1)术前做好患者的注视训练。(2)切削前要认真检查病人头及眼的位置。(3)术中应将显微镜的亮度调至最低,嘱咐病人始终注视激光指示灯。(4)制作角膜瓣前,要做好标记,术毕时,按照标记正确对位。(5)进行激光切削时,要随时试净角膜基质床表面的液体。(6)术毕要彻底冲洗角膜层间的组织碎屑、脂质分泌物及金属碎屑等。(7)不断地改进手术设备,提高术者的手术技巧及责任心,可以避免或减少并发症的发生。(8)术前验光的准确性,术前正确的散瞳验光也可以减少术后散光的发生。
6 其他并发症
本研究资料术后出现的其他并发症有角膜层间异物32眼,发生率为3.14%,均为细小异物;角膜瓣皱褶4眼,发生率为0.39%;眩光33眼,发生率为3.24%;偏中心切削12眼,发生率为1.18%;高眼压症32眼,发生率为3.14%;矫正视力下降29眼,发生率为2.84%。本研究结果未出现角膜感染、角膜瓣融解、继发性圆锥角膜、角膜上皮植入、黄斑出血、视网膜脱离等严重影响视力的并发症。
7 结论
LASIK治疗近视安全、有效,但超高度近视不如中低度和高度近效果显著,影响疗效的主要因素是屈光回退和术后散光。综上,术后并发症在不同时间其发生率不同,与术前的屈光状态有一定相关性,及时有效的处理各种术后并发症,并把其危害降至最低,将是手术成功的重要保证。
作者单位:黑龙江省哈尔滨市眼科医院150000
1 术后干眼症(DryEye)
其发生的机制可能有以下3个:(1)角膜中央知觉下降。(2)眼表上皮的完整性破坏。(3)术后常规滴用糖皮质激素类眼液,泪膜将受到一定程度的损害,导致泪液分泌量下降,同时眼液中的防腐剂,又对角膜上皮细胞有毒性作用,加重眼表组织的损伤。
大量研究资料显示,术后1周和1个月干眼症的发生率分别为60%和40%,超过Julie等人报道的28%,与Kerry.D.soloman等人报道的LASIK术后干眼症的发生率在1/3～1/2之间相接近。LASIK术后1周干眼症的发生率最高,1个月后开始下降,术后12个月大部分患者恢复到正常水平,但仍有少部分病人还有眼干涩不适、异物感症状,统计学显示有显著性差异(P<0.01)。说明LASIK术后眼症的发生率与术前屈光不正的程度呈正相关,屈光不正程度愈高,其干眼症的发生率越高,程度也愈重,术后恢复的时间也愈长。预后及防治术前:询问病史、眼部情况检查及泪液和泪膜功能检查,结果异常的患者术前进行积极治疗。术中:手术操作轻柔,尽可能减少手术的时间,术中制作角膜瓣时,尽量使蒂部位于鼻侧,术后干眼症的程度减轻,而且干眼的症状也容易解决。制作以鼻侧为基底的角膜瓣,以减轻术后干眼的症状。术后尽量使用不含防腐剂的人工泪液类眼液。研究表明,泪然和潇莱威滴眼液不含防腐剂,有效缓解LASIK术后干眼症状。
2 弥漫性层间角膜炎(Diffuse lamellar keratitis DLK)
弥漫性层间角膜炎是LASIK术后少见的并发症,多发生在手术后1～2周,尤其是术后1～7天。DLK发病机制尚不十分明确,但可以肯定为非感染性炎症。原因可能是角膜层间的一种非特异性过敏或毒性反应,是手术中抗原或毒素进入层间引起的急性反应。
治疗与预防:(1)Linebarger等分类法的Ⅰ期和Ⅱ期的DLK局部频繁滴用皮质类固醇激素可取得良好的疗效。(2)如果炎症继续发展,进入Ⅲ期和Ⅳ期的DLK,应将角膜瓣掀开,清除层间沉积物并进行培养,并将角膜瓣复位后用平衡盐水及抗生素冲洗,再局部频繁滴用皮质类固醇激素。(3)如怀疑有感染性角膜炎发生的可能,除掀开角膜瓣,清除层间沉积物进行培养,还需积极进行抗感染治疗。(4)准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)对于治疗复发性DLK效果较好。(5)术前用平衡盐液充分冲洗结膜囊,手术时用睫毛贴和无粉手套。(6)充分清洁及消毒手术器械及相关容器,术中彻底瓣下冲洗清除层间异物和组织碎屑等。(7)术中在冲洗液中加入适量地塞米松及庆大霉素可以减少术后弥漫性层间角膜炎的发生。
3 屈光回退(Regression)
屈光回退的防治方法有以下几个方面:(1)LASIK术后术后留有安全角膜厚度可以避免屈光回退的发生,保证角膜基质床厚度>250pm,角膜厚度>410pm。(2)术中仔细操作,避免角膜上皮的干燥及损伤。(3)对于高度及超高度近视术后应延长激素的使用时间,一般2—3个月。(4)有报道在术后早期应用降眼压药物,能有效地降低角膜膨隆及术后早期屈光回退的发生率叫。(5)术后6-12个月屈光状态稳定后,在角膜厚度允许的情况下,可以掀开原角膜瓣进行补充激光治疗。本研究对术后裸眼视力<0.5,回退度数≥1.0D的63眼、>2.0D的10眼中有43眼在角膜厚度允许的情况下,征得病人的同意后术后12个月均进行补充激光治疗,40眼恢复到术前矫正视力,3眼出现散光视力下降1行,效果满意。
4 术后散光(Astigmatism)
LASIK手术引起散光的原因可能有如下几点:(1)激光切削偏中心,本研究中有12眼发生偏心切削,导致术后出现不同程度的散光。(2)异常角膜瓣及对合不良,常表现为角膜瓣移位或角膜瓣皱褶。本研究资料中有4眼角膜瓣轻度皱褶,术后散光为0.75D。(3)角膜瓣蒂在鼻侧的术眼术后散光的发生率要高于角膜瓣蒂在上方的术眼。本研究中角膜瓣蒂位于鼻侧,但并未发生移位。(4)角膜瓣的位置偏离光学中心(5)角膜基质床不干燥。(6)激光束能量密度发射不均匀。(7)角膜瓣在愈合过程中自身的皱缩可导致术后散光的发生。(8)角膜层间异物、角膜上皮植入、角膜感染等并发症。本研究中未见此并发症。
5 预防与治疗
术后散光的出现严重影响手术的效果,应采取相应的预防措施:(1)术前做好患者的注视训练。(2)切削前要认真检查病人头及眼的位置。(3)术中应将显微镜的亮度调至最低,嘱咐病人始终注视激光指示灯。(4)制作角膜瓣前,要做好标记,术毕时,按照标记正确对位。(5)进行激光切削时,要随时试净角膜基质床表面的液体。(6)术毕要彻底冲洗角膜层间的组织碎屑、脂质分泌物及金属碎屑等。(7)不断地改进手术设备,提高术者的手术技巧及责任心,可以避免或减少并发症的发生。(8)术前验光的准确性,术前正确的散瞳验光也可以减少术后散光的发生。
6 其他并发症
本研究资料术后出现的其他并发症有角膜层间异物32眼,发生率为3.14%,均为细小异物;角膜瓣皱褶4眼,发生率为0.39%;眩光33眼,发生率为3.24%;偏中心切削12眼,发生率为1.18%;高眼压症32眼,发生率为3.14%;矫正视力下降29眼,发生率为2.84%。本研究结果未出现角膜感染、角膜瓣融解、继发性圆锥角膜、角膜上皮植入、黄斑出血、视网膜脱离等严重影响视力的并发症。
7 结论
LASIK治疗近视安全、有效,但超高度近视不如中低度和高度近效果显著,影响疗效的主要因素是屈光回退和术后散光。综上,术后并发症在不同时间其发生率不同,与术前的屈光状态有一定相关性,及时有效的处理各种术后并发症,并把其危害降至最低,将是手术成功的重要保证。
作者单位:黑龙江省哈尔滨市眼科医院150000