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[摘要] 目的 研究基于网络俱乐部的骨质疏松（OP）健康教育的应用价值。 方法 2011年3月～2013年9月，招募190例门诊OP患者作为研究对象，随机分为对照组和实验组。对照组实施电话OP健康教育，实验组实施基于网络俱乐部的OP健康教育。实施12个月后评价两组患者的认知水平、自我效能、健康行为、骨密度（BMD）、骨折发生率、焦虑抑郁和满意度。 结果 实施12个月后，实验组认识水平和自我效能较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；实验组每日食物钙摄入量和承重运动时间较对照组多，差异有高度统计学意义（P<0.01）；实验组用药坚持性和安全防范程度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；实验组BMD提高率较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组间骨折发生率差异无统计学意义（P>0.05）；实验组焦虑和抑郁水平均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组患者对交流状态、交流时间、症状控制、信息支持和社会心理支持的满意度以及总体满意度均较对照组高，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 基于网络俱乐部的OP健康教育能有效影响患者的知识、效能和行为，进而有效提高患者的BMD，且能有效缓解患者的负面心理，从而获得很高的患者满意度。
[关键词] 骨质疏松症；网络；健康教育
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0128-06
A study of the effect of health education based on a online club on osteoporosis
ZHOU Yanyan1 LI Ruohe1 CHEN Xiaoping1 LIN Chuyong1 YOU Jiongming1 CHEN Weikai1 XU Hongbo2 GU Yechun1 XU Bing1
1.Department of Orthopedics， the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China；2.The Nursing School of Wenzhou Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325035， China
[Abstract] Objective To study the effect of health education based on a online club on osteoporosis（OP）. Methods 190 outpatients with OP from March 2011 to September 2013 were recruited， then they were randomly divided into a control group and a experimental group. The control group was given health education by telephone， while the experimental group was given health education based on a online club. After twelve-month health education， the two groups were evaluated from knowledge， self-efficacy， behavior， bone mineral density（BMD）， fracture incidence， anxiety， depression and satisfaction. Results After twelve-month health education， the knowledge level and self-efficacy of the experimental group were both higher than those of the control group（P<0.05 or P<0.01）. The daily calcium intake by food and exercise time of the experimental group were more than those of the control group（P<0.01）. The compliance with medication and safety precaution of the experimental group were both better than those of the control group（P<0.05 or 0.01）. The increase rate of BMD of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant statistical difference between the two groups on fracture incidence（P>0.05）. The anxiety and depression of the experimental group were lighter than those of the control group（P<0.05）. The satisfaction with communication state， communication time， symptom management， information support and psychosocial support and the general satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.01）. Conclusion For outpatients with OP， health education based on a online club on osteoporosis（OP） has positive impact on their OP knowledge， self-efficacy and behavior， can improve their BMD effectively， can alleviate their negative psychological， and is appreciated highly by them. [Key words] Osteoporosis； Online； Health education
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种全身性骨病，主要特征为骨量低下，骨微结构破坏，引起骨脆性增加，进而容易发生骨折[1]。国际OP基金会的数据显示：在50岁以上人群中，约1/3女性和1/5男性受OP危害[2]。发生OP后，约30%女性和16%男性会经受骨折的痛苦[3]。OP骨折不仅会造成高昂的治疗费用，还会造成很高的致残和致死率，给家庭和社会带来沉重的负担。研究证实，健康教育可以通过改变OP患者的知信行，促使患者建立健康、正确的生活方式，消除可控危险因素，减少骨折的发生，降低OP的危害，提高患者的生活质量[2-5]。OP健康教育的途径是多种多样的，有研究通过家庭访问进行[4]，也有研究通过电话交流进行[5]。显然，前者的实施会受制于距离因素，后者会受制于信息形式单一和通话费用等因素。网络交流则不仅不会受到距离限制，而且信息形式多样以及不会增加费用（一般以年费形式固定）。本研究招募OP患者后成立俱乐部，通过网络实施健康教育，效果较为满意，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 招募和分组 本研究将OP自我效能总分[8]作为主要评价指标，预实验中健康教育实施后对照组（电话健康教育组，30例）得分为（77.16±11.51），实验组（网络健康教育组，30例）为（82.91±11.17）。拟使两组样本量一致，参照公式 n1=n2=2[（tα tβ）s/d]2[6]计算，两组均需样本量约为82例。考虑约有15%的退出率，因此拟每组招募95例，两组共190例。2011年3月～2013年9月完成招募工作，利用随机数字表随机分成对照组和实验组。
1.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①在我院门诊就诊的患者；②符合原发性OP的诊断标准[1]；③有家用网络设备，并熟悉网络交流（包括在家人协助下）；④有正常理解能力；⑤同意参加，并接受随机分组。排除标准：①已发生脆性骨折；②拟住院或曾住院接受OP治疗；③有心、肺或其他系统严重疾病；④有精神疾病史或药物依赖史；⑤听力或视力不佳，不能正常交流。
1.1.3 基础资料 对照组男36例，女59例，年龄50～65岁，平均（58.6±4.2）岁；实验组男40例，女55例，年龄53～64岁，平均（59.1±3.7）岁。两组间的性别、年龄、文化程度、体质指数、OP病程、OP分型及骨密度等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教育方法 本研究成立3个实施小组，每组由1名专科护士和1名专科医生组成。专科护士负责实施健康教育；专科医生作为顾问，研究前对专科护士进行规范培训，如OP理论知识及健康教育方法等，实施时，在必要的情况下提供专业的诊疗意见。每个小组负责1/3实验组和1/3对照组患者的健康教育。
A实验组 （1）成立网络俱乐部，①成立管理团队：本研究负责人作为网络俱乐部的负责人和协调人，3个实施小组人员作为具体管理者，共同组成树状管理团队，即本研究组。②信息技术培训：聘请本院信息科技术人员对本研究组进行网络信息技术使用的深入培训，并帮助设计1款患者电子档案管理的简易软件。③建立电子档案：由专科护士将患者的基本资料（姓名、性别、年龄、身高、体重、生活习惯等）和病历资料（包括OP和基础疾病等）录入电子档案，由专科医生进行审核和指导。由本研究组委托的护士完成评价指标的基线评价。（2）实施网络健康教育，由专科护士利用QQ对患者进行一对一个体教育。时间：一般在18：00～21：00。频率：第1个月每2周1次，从第2个月起每个月1次。具体内容包括：①信息支持：使用文字、图片及视频等资料，详细讲解OP的病因、危险因素、临床表现、诊断及防治方法等。②用药指导：一般方案为碳酸钙D3片（钙尔奇600 D）1#/d，骨化三醇胶丸（0.25～0.50）μg/d，阿仑膦酸钠片70 mg/周。由专科医生根据患者病情、经济状况及依从性等酌情调整治疗方案。健康教育时，专科护士首先了解服药的基本情况，然后在必要时通过实时视频进一步核实用量用法是否正确（必要时指导纠正），提醒注意事项（如阿仑膦酸钠片在每周固定时间清晨空腹服用，用约250 mL清水伴服，半小时内不能进食或服用其他药物），最后再通过分享成功案例，鼓励患者配合治疗。③饮食指导：建议多吃含钙和维生素D丰富的食物，例如牛奶、豆类、鸡蛋、虾皮、海带、海鱼及动物肝等；建议不喝浓茶、咖啡及碳酸饮料等。教育前将相关食物以图片和文字的形式制作成详细的电子清单，教育时配合使用，以加深患者印象，教育后以文件形式传送给患者，以备日后随时查阅参照。④生活指导：强烈建议戒烟戒酒；建议坚持晒太阳，每天30 min左右；由专科医生根据患者的生理状态和运动机能推荐合适的运动方式，如蹬踏运动、快走、慢跑、太极拳及哑铃操等，每天至少30 min，每周至少3 d（强度以运动后有肌肉酸胀感和疲惫感、次日能缓解为宜）。使用视频、图片以及文字等资料详细说明各项建议的意义，促进患者更深入地理解，从而提高其依从性，同时演示运动的正确方式和强调注意事项，使患者能正确规范地进行运动。⑤安全防范：建议保持家中地面干燥，以防止滑倒，在公共场所，则要注意观察地面是否湿滑，最好穿具有防滑功能的鞋；上下楼梯或汽车时要抓稳扶手；洗澡、上厕所以及起床等活动时，要在站稳后再移动脚步；行动不便者可用拐杖辅助，最好有专人陪护。使用视频、图片以及文字等资料，生动演示安全防范措施的正确实施方法，帮助患者理解和掌握，同时播放几个反面例子，以使患者吸取他人教训，提高自我警惕。⑥心理辅导：通过实时视频和患者面对面地进行交流，一方面让患者充分宣泄不良情绪，另一方面通过仔细倾听来判断患者的心理状态。如果患者对康复缺乏信心，则耐心和详细地为患者分析病情，并说明当前治疗的作用和强调病情已发生的好转。另外，鼓励患者通过QQ群和恢复良好的患者进行在线交流，开展同伴互助教育，使其获取康复经验的同时，也可以增强康复信心。必要时带领患者进行放松训练，如音乐疗法和情感呼吸等。由专科医生和本研究组聘请的营养科、康复科医生利用QQ群每个月1次进行OP知识讲座、成功病例介绍、接受在线咨询以及组织主题讨论，以促进患者对OP知识的掌握，提高患者对健康教育内容实施的正确性和自觉性。由专科护士利用QQ群，每周1次提醒患者对健康教育内容的实施，以及通知复诊时间和活动安排。（3）随时联系：若患者有任何和OP相关的问题，随时可以通过QQ/E-mail联系专科护士。每天18：00，专科护士会集中回复，必要时请专科医生进行指导。 B对照组 由专科护士通过电话对对照组患者进行健康教育。频率及时间和实验组相同。具体内容包括：①信息支持：根据患者原有OP知识量，个体化补充讲解OP理论知识。②用药指导：治疗方案的制定原则同实验组。专科护士了解服药情况，必要时指导。③饮食指导：指导原则同实验组。专科护士将相关食物的名称编辑成短信，发送给患者。④生活指导：指导原则同实验组。专科护士口头说明各项措施的意义。⑤安全防范：防范原则同实验组。专科护士口头说明各项措施的意义和注意事项。⑥心理辅导：专科护士通过倾听来了解患者的心理状态，必要时采取干预措施，如为患者分析病情，肯定患者取得的治疗效果，以及鼓励患者进一步配合治疗等。⑦每月1次，由专科医生和本研究组聘请的营养科、康复科医生提供电话在线咨询。⑧专科护士通过短信每周1次提醒患者对健康教育内容的实施，以及通知复诊时间和活动安排。⑨若患者还有任何和OP相关的问题，随时可以利用短信联系专科护士。专科护士也会集中回复。
1.2.2 评价方法 健康教育前和健康教育3个月、6个月、12个月后，评价两组患者的OP知识水平、OP自我效能、每日食物钙摄入量、每日承重运动时间、安全防范程度、骨密度、疼痛、焦虑和抑郁；健康教育3个月、6个月、12个月后，评价两组患者的用药坚持性、骨折发生率和满意度。评价工作由两名接受本研究组委托的专科护士独立完成，各负责1/2对照组和1/2实验组患者。（1）OP知识水平：采用Kim等设计的OP知识问卷的中文版[7]评价OP患者的OP知识水平。该问卷的克朗巴赫α系数为0.83～0.87。该问卷包括OP危险因素、运动知识以及钙知识等3个维度，共26题。每题回答正确计1分，回答错误计0分。得分最高为26分，最低为0分。得分越高说明患者的OP知识水平越高。（2）OP自我效能：采用Horan等设计的OP自我效能量表的中文版[8]评价OP患者的OP自我效能。该量表的克朗巴赫α系数为0.90～0.94。该量表包括运动效能和钙效能等两个维度，共12题。采用直线法计分，即从完全没有信心到完全有信心，分别计0～10分。各维度得分和总分为所含条目的平均分乘以10，即分数范围为0～100分。得分越高说明患者对实施OP预防措施的信心越强。（3）OP健康行为：①参照李森等[9]的方法评价OP患者的每日食物钙摄入量和承重运动时间。②采用Likert 3级法评价OP患者的用药坚持性，即完全遵从医嘱服药为完全坚持，用药间隔≤1个月为部分坚持，用药间隔>1个月为不坚持[10]。③采用Likert 3级法评价OP患者的安全防范程度，即完全防范、部分防范和不防范。（4）骨密度和骨折发生率：采用双能X线吸收测定法（DXA）测定患者腰椎1～4的骨密度（bone mineral density，BMD）。变化率=（教育后BMD-教育前BMD）/教育前BMD ×100%。统计发生脆性骨折的患者例数，计算骨折发生率。（5）焦虑和抑郁：采用Zung设计的焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）[11]评价患者的焦虑及抑郁程度。此两个量表均含20个条目。采用Likert 4级法计分，即从无、有时、经常、持续，分别计1～4分。全部条目的总分乘以1.25后再取整数，即为量表的标准分。标准分越高说明患者的焦虑及抑郁程度越重。（6）满意度：采用自制远程健康教育满意度量表评价患者对远程健康教育的满意度。该量表的条目内容效度指数为0.875～1，各维度的克朗巴赫α系数为0.85～0.93。该量表包括交流状态、交流时间、交流方便、症状控制、信息支持、社会心理支持、支出费用和总体满意度等8个维度，共26个条目。采用Likert 5级法计分，即非常不赞同、不赞同、一般、赞同、非常赞同，分别计0～4分。所含条目的平均分即为维度的分数。得分越高说明患者对远程健康教育的满意度越高。
1.3 统计学方法
所有数据均直接呈送本研究组委托的两名统计学专家进行处理。数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，其中正态计量资料采用（x±s）描述，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用Wilcoxon W秩和检验。健康教育实施12个月后，因患者失访、拒绝接受教育或评价、因住院治疗或其他原因错过3次及以上健康教育等，对照组有13例退出研究，实验组有9例。按照意向性治疗分析（intention-to-treat，ITT）[12]原则处理退出患者的数据，即以退出前最近1次所测数据作为退出患者的最终数据（若退出前有指标尚未作1次评价，则以未退出者的平均数代替）。一旦骨折发生即认为该患者完成研究，骨折患者的数据亦按ITT原则处理。统计骨折发生率时不纳入退出患者。
2 结果
2.1 两组患者的OP知识水平比较
教育前，两组间3个知识维度得分和总分的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的3个知识维度得分和总分均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的3个知识维度得分和总分均较对照组高，差异均具有高度统计学意义（t=2.318、2.980、4.801、5.277，P=0.022、0.003、0.000、0.000）。见表1。
2.2 两组患者的OP自我效能比较
教育前，两组间2个效能维度得分和总分的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的2个效能维度得分和总分均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的2个效能维度得分和总分均较对照组高，差异均具有高度统计学意义（t=2.427、2.948、3.421，P=0.016、0.004、0.001）。见表2。
表2 两组患者的OP自我效能比较（x±s）
注：与本组教育前比较，**P<0.01；两组教育后比较，△P<0.05，△△P<0.01
2.3 两组患者的OP健康行为比较 教育前，两组间每日食物钙摄入量、承重运动时间和安全防范程度的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的每日食物钙摄入量和承重运动时间均较教育前增多，安全防范程度较教育前提高，差异均有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的每日食物钙摄入量和承重运动时间均较对照组多，用药坚持性和安全防范程度均较对照组高，差异均有高度统计学意义（t=5.291、3.028，Z=-2.565、-2.737，P=0.000、0.003、0.010、0.006）。见表3。
2.4 两组BMD和骨折发生率比较
教育前，两组间BMD的差异没有统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的BMD均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的BMD提高率较对照组高，差异具有统计学意义（t=2.156，P=0.032）；实验组的骨折发生率为3.49%，对照组为7.32%，差异无统计学意义（P=0.321）。见表4。
2.5 两组患者的焦虑、抑郁状况比较
教育前，两组间SAS和SDS得分的差异均没有统计学意义（P>0.05）；教育12个月后，两组的SAS和SDS得分均较教育前低，差异均具有高度统计学意义（P<0.01），实验组的SAS和SDS得分均较对照组低，差异均具有统计学意义（t=-2.368、-2.109，P=0.019、0.036）。见表5。
表5 两组患者的焦虑、抑郁状况比较（x±s，分）
注：与本组教育前比较，**P<0.01；两组教育后比较，△P<0.05
2.6 两组患者满意度比较
教育12个月后，实验组的交流状态、交流时间、症状控制、信息支持以及社会心理支持等5个维度得分和总体满意度得分均较对照组高，差异均有高度统计学意义（P<0.01）；两组间交流方便以及支出费用等2个维度得分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3 讨论
健康教育是OP综合防治的关键。健康教育可以提高人们的OP知识，增强人们的OP信念，促使人们建立健康的行为方式，从而可以消除危险因素，预防OP的发生和阻止OP的发展[2]。OP健康教育在国内正受到日益广泛的关注，有关OP健康教育的研究得到了陆续的开展，并取得了积极的成效。如林华等[13]通过OP知识讲座、OP问题咨询和OP教育资料发放，使OP高危人群的饮食、运动及生活方式得到了积极的调整，BMD也随之得到增加；杨霏等[14]对OP患者进行健康教育，1年后发现健康教育能有效增加OP患者的BMD，降低血清BGP和uPYD/Cr等生化指标，降低脆性骨折的发生率。本研究对OP患者分别实施12个月的基于网络俱乐部的OP健康教育和电话OP健康教育，发现前者能更好地提高患者的OP知识水平和OP自我效能，改善患者的行为方式，有效增加患者的BMD，明显减轻患者的焦虑抑郁，从而获得患者更高的满意度。
3.1 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地影响OP患者的知识、效能和行为
本研究使用OP知识问卷和OP自我效能量表在教育前和教育后分别评价两组OP患者的OP认知水平和OP自我效能，结果显示基于网络俱乐部的健康教育较电话健康教育能更有效地提高OP患者的认知水平和自我效能。这和肖玉叶等[15]的研究结果基本一致，该研究通过QQ群对2型糖尿病患者进行糖尿病防治知识的宣教，发现可以有效提高患者的认知水平。网络组认知水平提高更多可能是因为：①患者对网络交流更满意，护患双方的交流时间更长；②网络信息支持形式更多样，使用文字、图片及视频等；③网络信息支持内容可以拷贝、传送和保存，可供患者随时查阅。网络组自我效能提高更多可能是因为：认知水平提高，即对疾病认识更全面和更深刻，会自然促进患者自我效能的提高。
本研究在教育前和教育后分别评价了两组OP患者的每日食物钙摄入量、承重运动时间和安全防范程度，教育后评价了用药坚持性，结果显示基于网络俱乐部的健康教育能更有效地影响OP患者的健康行为。这可能是因为：网络健康教育可以更有效地提高认知水平和自我效能，进而影响行为；网络交流更充分和全面，使患者对护士产生更多的信任，进而影响患者的依从性。肖玉叶等[16]对社区高血压病患者进行网络健康教育，结果患者对饮食、运动及用药的依从性得到了明显提高，这和本研究的观点基本一致。
3.2 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地增加OP患者的BMD
本研究发现，经健康教育后网络组患者的BMD提高率较电话组患者的高，说明基于网络俱乐部的健康教育能更有效地增加OP患者的BMD。这显然是因为网络健康教育可以更有效地提高OP患者对OP的认知水平和自我效能，进而可以更积极地影响OP患者的健康行为，如更注意选择含钙丰富的食物，提高每日食物钙的摄入；更注重运动锻炼，提高每日承重运动时间；用药坚持性更高。这和孙桂青等[17]研究的观点基本一致，该研究对OP患者进行健康教育，也发现提高认知和改善行为可对BMD产生积极的影响。
3.3 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地减轻OP患者的焦虑和抑郁
本研究结果显示，教育后网络组患者的焦虑和抑郁程度均较电话组患者的低，说明基于网络俱乐部的健康教育能更有效地减轻OP患者的焦虑和抑郁。这可能是因为：①通过网络可以实现面对面的实时视频交流，护士可以从声音、表情及动作等多个信息层面更准确地判断患者的心理状态，这样就能进行更适当的心理干预；患者也能从多个信息层面更多地感受到护士的关心，这样就能更加信任护士，从而提高心理干预的效果。②通过网络可以实现更多形式的心理支持，如建立QQ群，让患者汲取“成功者”的经验，增强对康复的信心；通过音乐疗法和情感呼吸等训练使患者身心得到放松；方便家属同时接受教育（有时也需要家属协助），从而使家属能更好地理解、支持和督促患者。③网络健康教育更好的信息支持和症状控制也有助于更好地消除患者的负面心理。本研究有关网络健康教育能更有效地进行心理辅导的观点和黄晓燕等[18]是基本一致的，该研究组为乳腺癌术后患者提供网络专家咨询和网络主题讨论等，成功减轻了患者的抑郁程度。 3.4 基于网络俱乐部的OP健康教育能获得更高的OP患者满意度
本研究还发现，网络组患者对交流状态、交流时间、症状控制、信息支持以及社会心理支持等5个方面的满意度以及总体满意度更高。①在交流状态方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够仔细地倾听和讲解，能够让患者自由地表达，从而更信任护士，这可能是因为网络组护患双方可以通过声音、表情和动作来进行全方位的表达，使沟通更加顺畅和充分。②在交流时间方面，网络组患者较电话组患者更满意护患双方拥有足够的表达时间，这可能是因为网络资费常以年费固定，而电话资费常随通话时间增加，因此电话组的交流时间会受到资费的限制。另外，也可能和交流状态及交流内容有关。③在症状控制方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够了解患者的不适、分析原因以及提供处理方法，这可能是因为通过网络交流护士可以更全面和正确地了解患者的病情，从而可以给出更合理的处理方法，另外更多的患者信任也可以获得更好的患者依从性，从而使处理方法获得更好的疗效。④在信息支持方面，网络组患者较电话组患者更满意护士让患者充分了解了有关疾病和诊疗的信息，这可能是因为网络信息支持的内容和形式更丰富多样。本研究的观点和肖玉叶等[15]和黄晓燕等[18]是一致的。⑤在社会心理支持方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够理解患者的忧虑、了解患者的需求以及给出合适的建议，帮助患者获得平静和信心，这可能是因为通过网络护患双方可以进行更好的交流，建立更多的信任，护士也可以更正确地了解患者的心理状态以及进行更多形式的心理辅导，从而获得更好的心理支持效果。⑥网络组患者较电话组患者总体满意度更高，这可能是以上5个方面共同的体现。网络健康教育可以获得患者很高的满意度，已得到很多研究的印证[19、20]。
3.5 小结
基于网络俱乐部的OP健康教育能有效影响患者的知识、效能和行为，进而有效提高患者的BMD，还可有效缓解患者的负面心理，从而获得很高的满意度。随着网络使用的日益普及，网络健康教育具有越来越强的实用性和可行性，值得临床进一步推广。
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（收稿日期：2015-02-14）
[关键词] 骨质疏松症；网络；健康教育
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0128-06
A study of the effect of health education based on a online club on osteoporosis
ZHOU Yanyan1 LI Ruohe1 CHEN Xiaoping1 LIN Chuyong1 YOU Jiongming1 CHEN Weikai1 XU Hongbo2 GU Yechun1 XU Bing1
1.Department of Orthopedics， the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China；2.The Nursing School of Wenzhou Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325035， China
[Abstract] Objective To study the effect of health education based on a online club on osteoporosis（OP）. Methods 190 outpatients with OP from March 2011 to September 2013 were recruited， then they were randomly divided into a control group and a experimental group. The control group was given health education by telephone， while the experimental group was given health education based on a online club. After twelve-month health education， the two groups were evaluated from knowledge， self-efficacy， behavior， bone mineral density（BMD）， fracture incidence， anxiety， depression and satisfaction. Results After twelve-month health education， the knowledge level and self-efficacy of the experimental group were both higher than those of the control group（P<0.05 or P<0.01）. The daily calcium intake by food and exercise time of the experimental group were more than those of the control group（P<0.01）. The compliance with medication and safety precaution of the experimental group were both better than those of the control group（P<0.05 or 0.01）. The increase rate of BMD of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant statistical difference between the two groups on fracture incidence（P>0.05）. The anxiety and depression of the experimental group were lighter than those of the control group（P<0.05）. The satisfaction with communication state， communication time， symptom management， information support and psychosocial support and the general satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.01）. Conclusion For outpatients with OP， health education based on a online club on osteoporosis（OP） has positive impact on their OP knowledge， self-efficacy and behavior， can improve their BMD effectively， can alleviate their negative psychological， and is appreciated highly by them. [Key words] Osteoporosis； Online； Health education
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种全身性骨病，主要特征为骨量低下，骨微结构破坏，引起骨脆性增加，进而容易发生骨折[1]。国际OP基金会的数据显示：在50岁以上人群中，约1/3女性和1/5男性受OP危害[2]。发生OP后，约30%女性和16%男性会经受骨折的痛苦[3]。OP骨折不仅会造成高昂的治疗费用，还会造成很高的致残和致死率，给家庭和社会带来沉重的负担。研究证实，健康教育可以通过改变OP患者的知信行，促使患者建立健康、正确的生活方式，消除可控危险因素，减少骨折的发生，降低OP的危害，提高患者的生活质量[2-5]。OP健康教育的途径是多种多样的，有研究通过家庭访问进行[4]，也有研究通过电话交流进行[5]。显然，前者的实施会受制于距离因素，后者会受制于信息形式单一和通话费用等因素。网络交流则不仅不会受到距离限制，而且信息形式多样以及不会增加费用（一般以年费形式固定）。本研究招募OP患者后成立俱乐部，通过网络实施健康教育，效果较为满意，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 招募和分组 本研究将OP自我效能总分[8]作为主要评价指标，预实验中健康教育实施后对照组（电话健康教育组，30例）得分为（77.16±11.51），实验组（网络健康教育组，30例）为（82.91±11.17）。拟使两组样本量一致，参照公式 n1=n2=2[（tα tβ）s/d]2[6]计算，两组均需样本量约为82例。考虑约有15%的退出率，因此拟每组招募95例，两组共190例。2011年3月～2013年9月完成招募工作，利用随机数字表随机分成对照组和实验组。
1.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①在我院门诊就诊的患者；②符合原发性OP的诊断标准[1]；③有家用网络设备，并熟悉网络交流（包括在家人协助下）；④有正常理解能力；⑤同意参加，并接受随机分组。排除标准：①已发生脆性骨折；②拟住院或曾住院接受OP治疗；③有心、肺或其他系统严重疾病；④有精神疾病史或药物依赖史；⑤听力或视力不佳，不能正常交流。
1.1.3 基础资料 对照组男36例，女59例，年龄50～65岁，平均（58.6±4.2）岁；实验组男40例，女55例，年龄53～64岁，平均（59.1±3.7）岁。两组间的性别、年龄、文化程度、体质指数、OP病程、OP分型及骨密度等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教育方法 本研究成立3个实施小组，每组由1名专科护士和1名专科医生组成。专科护士负责实施健康教育；专科医生作为顾问，研究前对专科护士进行规范培训，如OP理论知识及健康教育方法等，实施时，在必要的情况下提供专业的诊疗意见。每个小组负责1/3实验组和1/3对照组患者的健康教育。
A实验组 （1）成立网络俱乐部，①成立管理团队：本研究负责人作为网络俱乐部的负责人和协调人，3个实施小组人员作为具体管理者，共同组成树状管理团队，即本研究组。②信息技术培训：聘请本院信息科技术人员对本研究组进行网络信息技术使用的深入培训，并帮助设计1款患者电子档案管理的简易软件。③建立电子档案：由专科护士将患者的基本资料（姓名、性别、年龄、身高、体重、生活习惯等）和病历资料（包括OP和基础疾病等）录入电子档案，由专科医生进行审核和指导。由本研究组委托的护士完成评价指标的基线评价。（2）实施网络健康教育，由专科护士利用QQ对患者进行一对一个体教育。时间：一般在18：00～21：00。频率：第1个月每2周1次，从第2个月起每个月1次。具体内容包括：①信息支持：使用文字、图片及视频等资料，详细讲解OP的病因、危险因素、临床表现、诊断及防治方法等。②用药指导：一般方案为碳酸钙D3片（钙尔奇600 D）1#/d，骨化三醇胶丸（0.25～0.50）μg/d，阿仑膦酸钠片70 mg/周。由专科医生根据患者病情、经济状况及依从性等酌情调整治疗方案。健康教育时，专科护士首先了解服药的基本情况，然后在必要时通过实时视频进一步核实用量用法是否正确（必要时指导纠正），提醒注意事项（如阿仑膦酸钠片在每周固定时间清晨空腹服用，用约250 mL清水伴服，半小时内不能进食或服用其他药物），最后再通过分享成功案例，鼓励患者配合治疗。③饮食指导：建议多吃含钙和维生素D丰富的食物，例如牛奶、豆类、鸡蛋、虾皮、海带、海鱼及动物肝等；建议不喝浓茶、咖啡及碳酸饮料等。教育前将相关食物以图片和文字的形式制作成详细的电子清单，教育时配合使用，以加深患者印象，教育后以文件形式传送给患者，以备日后随时查阅参照。④生活指导：强烈建议戒烟戒酒；建议坚持晒太阳，每天30 min左右；由专科医生根据患者的生理状态和运动机能推荐合适的运动方式，如蹬踏运动、快走、慢跑、太极拳及哑铃操等，每天至少30 min，每周至少3 d（强度以运动后有肌肉酸胀感和疲惫感、次日能缓解为宜）。使用视频、图片以及文字等资料详细说明各项建议的意义，促进患者更深入地理解，从而提高其依从性，同时演示运动的正确方式和强调注意事项，使患者能正确规范地进行运动。⑤安全防范：建议保持家中地面干燥，以防止滑倒，在公共场所，则要注意观察地面是否湿滑，最好穿具有防滑功能的鞋；上下楼梯或汽车时要抓稳扶手；洗澡、上厕所以及起床等活动时，要在站稳后再移动脚步；行动不便者可用拐杖辅助，最好有专人陪护。使用视频、图片以及文字等资料，生动演示安全防范措施的正确实施方法，帮助患者理解和掌握，同时播放几个反面例子，以使患者吸取他人教训，提高自我警惕。⑥心理辅导：通过实时视频和患者面对面地进行交流，一方面让患者充分宣泄不良情绪，另一方面通过仔细倾听来判断患者的心理状态。如果患者对康复缺乏信心，则耐心和详细地为患者分析病情，并说明当前治疗的作用和强调病情已发生的好转。另外，鼓励患者通过QQ群和恢复良好的患者进行在线交流，开展同伴互助教育，使其获取康复经验的同时，也可以增强康复信心。必要时带领患者进行放松训练，如音乐疗法和情感呼吸等。由专科医生和本研究组聘请的营养科、康复科医生利用QQ群每个月1次进行OP知识讲座、成功病例介绍、接受在线咨询以及组织主题讨论，以促进患者对OP知识的掌握，提高患者对健康教育内容实施的正确性和自觉性。由专科护士利用QQ群，每周1次提醒患者对健康教育内容的实施，以及通知复诊时间和活动安排。（3）随时联系：若患者有任何和OP相关的问题，随时可以通过QQ/E-mail联系专科护士。每天18：00，专科护士会集中回复，必要时请专科医生进行指导。 B对照组 由专科护士通过电话对对照组患者进行健康教育。频率及时间和实验组相同。具体内容包括：①信息支持：根据患者原有OP知识量，个体化补充讲解OP理论知识。②用药指导：治疗方案的制定原则同实验组。专科护士了解服药情况，必要时指导。③饮食指导：指导原则同实验组。专科护士将相关食物的名称编辑成短信，发送给患者。④生活指导：指导原则同实验组。专科护士口头说明各项措施的意义。⑤安全防范：防范原则同实验组。专科护士口头说明各项措施的意义和注意事项。⑥心理辅导：专科护士通过倾听来了解患者的心理状态，必要时采取干预措施，如为患者分析病情，肯定患者取得的治疗效果，以及鼓励患者进一步配合治疗等。⑦每月1次，由专科医生和本研究组聘请的营养科、康复科医生提供电话在线咨询。⑧专科护士通过短信每周1次提醒患者对健康教育内容的实施，以及通知复诊时间和活动安排。⑨若患者还有任何和OP相关的问题，随时可以利用短信联系专科护士。专科护士也会集中回复。
1.2.2 评价方法 健康教育前和健康教育3个月、6个月、12个月后，评价两组患者的OP知识水平、OP自我效能、每日食物钙摄入量、每日承重运动时间、安全防范程度、骨密度、疼痛、焦虑和抑郁；健康教育3个月、6个月、12个月后，评价两组患者的用药坚持性、骨折发生率和满意度。评价工作由两名接受本研究组委托的专科护士独立完成，各负责1/2对照组和1/2实验组患者。（1）OP知识水平：采用Kim等设计的OP知识问卷的中文版[7]评价OP患者的OP知识水平。该问卷的克朗巴赫α系数为0.83～0.87。该问卷包括OP危险因素、运动知识以及钙知识等3个维度，共26题。每题回答正确计1分，回答错误计0分。得分最高为26分，最低为0分。得分越高说明患者的OP知识水平越高。（2）OP自我效能：采用Horan等设计的OP自我效能量表的中文版[8]评价OP患者的OP自我效能。该量表的克朗巴赫α系数为0.90～0.94。该量表包括运动效能和钙效能等两个维度，共12题。采用直线法计分，即从完全没有信心到完全有信心，分别计0～10分。各维度得分和总分为所含条目的平均分乘以10，即分数范围为0～100分。得分越高说明患者对实施OP预防措施的信心越强。（3）OP健康行为：①参照李森等[9]的方法评价OP患者的每日食物钙摄入量和承重运动时间。②采用Likert 3级法评价OP患者的用药坚持性，即完全遵从医嘱服药为完全坚持，用药间隔≤1个月为部分坚持，用药间隔>1个月为不坚持[10]。③采用Likert 3级法评价OP患者的安全防范程度，即完全防范、部分防范和不防范。（4）骨密度和骨折发生率：采用双能X线吸收测定法（DXA）测定患者腰椎1～4的骨密度（bone mineral density，BMD）。变化率=（教育后BMD-教育前BMD）/教育前BMD ×100%。统计发生脆性骨折的患者例数，计算骨折发生率。（5）焦虑和抑郁：采用Zung设计的焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）[11]评价患者的焦虑及抑郁程度。此两个量表均含20个条目。采用Likert 4级法计分，即从无、有时、经常、持续，分别计1～4分。全部条目的总分乘以1.25后再取整数，即为量表的标准分。标准分越高说明患者的焦虑及抑郁程度越重。（6）满意度：采用自制远程健康教育满意度量表评价患者对远程健康教育的满意度。该量表的条目内容效度指数为0.875～1，各维度的克朗巴赫α系数为0.85～0.93。该量表包括交流状态、交流时间、交流方便、症状控制、信息支持、社会心理支持、支出费用和总体满意度等8个维度，共26个条目。采用Likert 5级法计分，即非常不赞同、不赞同、一般、赞同、非常赞同，分别计0～4分。所含条目的平均分即为维度的分数。得分越高说明患者对远程健康教育的满意度越高。
1.3 统计学方法
所有数据均直接呈送本研究组委托的两名统计学专家进行处理。数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，其中正态计量资料采用（x±s）描述，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用Wilcoxon W秩和检验。健康教育实施12个月后，因患者失访、拒绝接受教育或评价、因住院治疗或其他原因错过3次及以上健康教育等，对照组有13例退出研究，实验组有9例。按照意向性治疗分析（intention-to-treat，ITT）[12]原则处理退出患者的数据，即以退出前最近1次所测数据作为退出患者的最终数据（若退出前有指标尚未作1次评价，则以未退出者的平均数代替）。一旦骨折发生即认为该患者完成研究，骨折患者的数据亦按ITT原则处理。统计骨折发生率时不纳入退出患者。
2 结果
2.1 两组患者的OP知识水平比较
教育前，两组间3个知识维度得分和总分的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的3个知识维度得分和总分均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的3个知识维度得分和总分均较对照组高，差异均具有高度统计学意义（t=2.318、2.980、4.801、5.277，P=0.022、0.003、0.000、0.000）。见表1。
2.2 两组患者的OP自我效能比较
教育前，两组间2个效能维度得分和总分的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的2个效能维度得分和总分均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的2个效能维度得分和总分均较对照组高，差异均具有高度统计学意义（t=2.427、2.948、3.421，P=0.016、0.004、0.001）。见表2。
表2 两组患者的OP自我效能比较（x±s）
注：与本组教育前比较，**P<0.01；两组教育后比较，△P<0.05，△△P<0.01
2.3 两组患者的OP健康行为比较 教育前，两组间每日食物钙摄入量、承重运动时间和安全防范程度的差异均无统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的每日食物钙摄入量和承重运动时间均较教育前增多，安全防范程度较教育前提高，差异均有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的每日食物钙摄入量和承重运动时间均较对照组多，用药坚持性和安全防范程度均较对照组高，差异均有高度统计学意义（t=5.291、3.028，Z=-2.565、-2.737，P=0.000、0.003、0.010、0.006）。见表3。
2.4 两组BMD和骨折发生率比较
教育前，两组间BMD的差异没有统计学意义（P>0.05）。教育12个月后，两组的BMD均较教育前提高，差异均具有高度统计学意义（P<0.01）；实验组的BMD提高率较对照组高，差异具有统计学意义（t=2.156，P=0.032）；实验组的骨折发生率为3.49%，对照组为7.32%，差异无统计学意义（P=0.321）。见表4。
2.5 两组患者的焦虑、抑郁状况比较
教育前，两组间SAS和SDS得分的差异均没有统计学意义（P>0.05）；教育12个月后，两组的SAS和SDS得分均较教育前低，差异均具有高度统计学意义（P<0.01），实验组的SAS和SDS得分均较对照组低，差异均具有统计学意义（t=-2.368、-2.109，P=0.019、0.036）。见表5。
表5 两组患者的焦虑、抑郁状况比较（x±s，分）
注：与本组教育前比较，**P<0.01；两组教育后比较，△P<0.05
2.6 两组患者满意度比较
教育12个月后，实验组的交流状态、交流时间、症状控制、信息支持以及社会心理支持等5个维度得分和总体满意度得分均较对照组高，差异均有高度统计学意义（P<0.01）；两组间交流方便以及支出费用等2个维度得分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3 讨论
健康教育是OP综合防治的关键。健康教育可以提高人们的OP知识，增强人们的OP信念，促使人们建立健康的行为方式，从而可以消除危险因素，预防OP的发生和阻止OP的发展[2]。OP健康教育在国内正受到日益广泛的关注，有关OP健康教育的研究得到了陆续的开展，并取得了积极的成效。如林华等[13]通过OP知识讲座、OP问题咨询和OP教育资料发放，使OP高危人群的饮食、运动及生活方式得到了积极的调整，BMD也随之得到增加；杨霏等[14]对OP患者进行健康教育，1年后发现健康教育能有效增加OP患者的BMD，降低血清BGP和uPYD/Cr等生化指标，降低脆性骨折的发生率。本研究对OP患者分别实施12个月的基于网络俱乐部的OP健康教育和电话OP健康教育，发现前者能更好地提高患者的OP知识水平和OP自我效能，改善患者的行为方式，有效增加患者的BMD，明显减轻患者的焦虑抑郁，从而获得患者更高的满意度。
3.1 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地影响OP患者的知识、效能和行为
本研究使用OP知识问卷和OP自我效能量表在教育前和教育后分别评价两组OP患者的OP认知水平和OP自我效能，结果显示基于网络俱乐部的健康教育较电话健康教育能更有效地提高OP患者的认知水平和自我效能。这和肖玉叶等[15]的研究结果基本一致，该研究通过QQ群对2型糖尿病患者进行糖尿病防治知识的宣教，发现可以有效提高患者的认知水平。网络组认知水平提高更多可能是因为：①患者对网络交流更满意，护患双方的交流时间更长；②网络信息支持形式更多样，使用文字、图片及视频等；③网络信息支持内容可以拷贝、传送和保存，可供患者随时查阅。网络组自我效能提高更多可能是因为：认知水平提高，即对疾病认识更全面和更深刻，会自然促进患者自我效能的提高。
本研究在教育前和教育后分别评价了两组OP患者的每日食物钙摄入量、承重运动时间和安全防范程度，教育后评价了用药坚持性，结果显示基于网络俱乐部的健康教育能更有效地影响OP患者的健康行为。这可能是因为：网络健康教育可以更有效地提高认知水平和自我效能，进而影响行为；网络交流更充分和全面，使患者对护士产生更多的信任，进而影响患者的依从性。肖玉叶等[16]对社区高血压病患者进行网络健康教育，结果患者对饮食、运动及用药的依从性得到了明显提高，这和本研究的观点基本一致。
3.2 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地增加OP患者的BMD
本研究发现，经健康教育后网络组患者的BMD提高率较电话组患者的高，说明基于网络俱乐部的健康教育能更有效地增加OP患者的BMD。这显然是因为网络健康教育可以更有效地提高OP患者对OP的认知水平和自我效能，进而可以更积极地影响OP患者的健康行为，如更注意选择含钙丰富的食物，提高每日食物钙的摄入；更注重运动锻炼，提高每日承重运动时间；用药坚持性更高。这和孙桂青等[17]研究的观点基本一致，该研究对OP患者进行健康教育，也发现提高认知和改善行为可对BMD产生积极的影响。
3.3 基于网络俱乐部的OP健康教育能更有效地减轻OP患者的焦虑和抑郁
本研究结果显示，教育后网络组患者的焦虑和抑郁程度均较电话组患者的低，说明基于网络俱乐部的健康教育能更有效地减轻OP患者的焦虑和抑郁。这可能是因为：①通过网络可以实现面对面的实时视频交流，护士可以从声音、表情及动作等多个信息层面更准确地判断患者的心理状态，这样就能进行更适当的心理干预；患者也能从多个信息层面更多地感受到护士的关心，这样就能更加信任护士，从而提高心理干预的效果。②通过网络可以实现更多形式的心理支持，如建立QQ群，让患者汲取“成功者”的经验，增强对康复的信心；通过音乐疗法和情感呼吸等训练使患者身心得到放松；方便家属同时接受教育（有时也需要家属协助），从而使家属能更好地理解、支持和督促患者。③网络健康教育更好的信息支持和症状控制也有助于更好地消除患者的负面心理。本研究有关网络健康教育能更有效地进行心理辅导的观点和黄晓燕等[18]是基本一致的，该研究组为乳腺癌术后患者提供网络专家咨询和网络主题讨论等，成功减轻了患者的抑郁程度。 3.4 基于网络俱乐部的OP健康教育能获得更高的OP患者满意度
本研究还发现，网络组患者对交流状态、交流时间、症状控制、信息支持以及社会心理支持等5个方面的满意度以及总体满意度更高。①在交流状态方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够仔细地倾听和讲解，能够让患者自由地表达，从而更信任护士，这可能是因为网络组护患双方可以通过声音、表情和动作来进行全方位的表达，使沟通更加顺畅和充分。②在交流时间方面，网络组患者较电话组患者更满意护患双方拥有足够的表达时间，这可能是因为网络资费常以年费固定，而电话资费常随通话时间增加，因此电话组的交流时间会受到资费的限制。另外，也可能和交流状态及交流内容有关。③在症状控制方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够了解患者的不适、分析原因以及提供处理方法，这可能是因为通过网络交流护士可以更全面和正确地了解患者的病情，从而可以给出更合理的处理方法，另外更多的患者信任也可以获得更好的患者依从性，从而使处理方法获得更好的疗效。④在信息支持方面，网络组患者较电话组患者更满意护士让患者充分了解了有关疾病和诊疗的信息，这可能是因为网络信息支持的内容和形式更丰富多样。本研究的观点和肖玉叶等[15]和黄晓燕等[18]是一致的。⑤在社会心理支持方面，网络组患者较电话组患者更满意护士能够理解患者的忧虑、了解患者的需求以及给出合适的建议，帮助患者获得平静和信心，这可能是因为通过网络护患双方可以进行更好的交流，建立更多的信任，护士也可以更正确地了解患者的心理状态以及进行更多形式的心理辅导，从而获得更好的心理支持效果。⑥网络组患者较电话组患者总体满意度更高，这可能是以上5个方面共同的体现。网络健康教育可以获得患者很高的满意度，已得到很多研究的印证[19、20]。
3.5 小结
基于网络俱乐部的OP健康教育能有效影响患者的知识、效能和行为，进而有效提高患者的BMD，还可有效缓解患者的负面心理，从而获得很高的满意度。随着网络使用的日益普及，网络健康教育具有越来越强的实用性和可行性，值得临床进一步推广。
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（收稿日期：2015-02-14）