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由于护生在临床实习阶段缺乏经验，与护生相关的护理不良事件频频发生。Reason提出的组织事故模型指出，在不良事件中，虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良，但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。本文运用Reason模型，对一例护生临床实习期间经历的护理给药错误不良事件进行分析，寻找出事件背后潜在的环境与组织漏洞，并提出相关对策，以避免类似事件再次发生。