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【摘 要】 目的：探讨过伸复位法联合手术治疗在胸腰段脊柱骨折中的应用。方法：患者俯卧在x线能穿透的电动骨科手术床上，头胸部及髂嵴下棘适度垫高，使腹部悬空，在C形臂X线机监测下进行过伸复位，复位满意后，联合应用脊柱后路手术或微创经皮椎体成形术治疗，并对两组病例进行椎体压缩率，矢状面Cobb角评分，手术时间进行对比。 结果：82例患者均顺利完成手术，术后疼痛症状缓解，椎体高度压缩率明显减小，COBB角矫正满意，各项目差异均有显著性（P<0.05）。结论：通过过伸复位联合手术治疗胸腰段脊柱骨折安全、有效。
【关键词】 过伸复位法 胸腰段脊柱骨折 脊柱后路手术 椎体成形术
随着社会工业、建筑业的发展，交通工具速度的提升，脊柱骨折，尤其是胸腰段脊柱骨折已经成为创伤骨科中的常见病种，包括手术在内的越来越多的治疗方法在临床中被广泛应用。对于具有手术治疗指征的患者，常用的脊柱后路手术、微创治疗（经皮椎体成形术PVP、经皮球囊椎体后凸成形术PKP、膨胀式椎体成形术Sky）目前已经广泛应用于治疗胸腰椎骨折[1]，手术治疗目的包括恢复椎体压缩的高度、实现椎管内骨块的复位、解除脊髓及神经根压迫、纠正病椎矢状面畸形，最终达到缓解症状及改善预后的目的[2]。临床中常见的恢复椎体压缩后丢失高度及矢状面畸形的纠正常依靠撑开器过度撑开、折弯钛棒后压棒以及PKP术中球囊扩张复位来实现，而钛棒折弯弧度的掌握、撑开器过度撑开造成的损伤、PKP术中球囊扩张后椎体高度恢复不理想等常成为术后治疗中不可避免的问题。本文回顾性分析从 2012 年 9 月-2014 年9月我科应用过伸复位法联合手术治疗胸腰段脊柱骨折 82例，临床效果肯定。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组82例， 男50例，女32例，平均年龄43岁。坠落伤 46 例，撞击伤36 例，损伤节段 T11 10例，T12 14例，L1 30例，L2 20例，L3 8例均为单节段骨折。合并其他部位骨折入院后均予相应处理。骨折按 Denis分型[3]： 椎体压缩性骨折36例， 爆裂性骨折46例，入院后均行 X线，CT或MRI检查，明确椎管内是否通畅，有无骨块及椎间盘占位。随机分为过伸复位组和对照组。过伸复位组年龄17～61岁，中位数43岁；传统组年龄19—59岁，中位数42岁，年龄差别无统计学意义（P>0.05）。两组的性别、损伤严重程度（TLICS）评分[4]均无统计学意义。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1
1.2 治疗方法
1.2.1 过伸复位组
过伸复位方法：全麻成功后患者俯卧位于能透X线的电动骨科手术床上，胸部及髂前上嵴、双膝部分别用琼脂软垫缓冲保护、垫高支撑，使腹部悬空。三名助手分别于双侧腋部及双下肢进行对抗持续牵引，同时控制电动折叠手术床，将头与床尾对折升高，使手术床成约45°，尽量使病椎位于手术床对折部位。复位后，使手术床归零成水平位，C臂机透视，病椎获得约80%复位视为满意。根据骨折类型及患者全身情况评估选择脊柱后路手术或PVP、PKP术治疗。后路手术：所有患者气管插管全麻，俯卧位，术前术中C臂机透视定位，以病椎为中心做后正中切口。充分暴露后在病椎的上下椎体椎弓根内准确置入4枚椎弓根螺钉，力求病椎上椎体椎弓根钉轴线与病椎上终板平行，病椎下椎体椎弓根钉轴线与病椎下终板平行， 对于有神经症状的爆裂性骨折及骨折脱位予以椎板切除减压，神经探查。内固定棒预弯一定角度，维持内固定棒矢状面弧度向前，以恢复椎体生理前凸，置入椎弓根钉尾“U”形槽中，拧紧一端尾帽，必要时撑开器撑开，进一步恢复病椎及椎间隙高度，再拧紧另一端尾丝，透视满意后双棒间安置横连装置。逐层缝合切口，留置引流，无菌敷料覆盖创口。 微创椎体成形术：麻醉成功后，常规消毒铺巾。C臂机引导下经皮穿刺进针，当针尖进入椎弓根后，将C臂机调至侧位。针尖进入椎弓根1/2时。正位X线显示针尖位于椎弓根影的中线处；当针尖达到椎弓根后壁时，正位X线显示针尖位于椎弓根影的内侧缘说明进针方向正确，继续穿入2mm，抽出穿刺针内芯，置入导针。拔出穿刺针，沿导针置入扩张导管和工作套管。经工作套管将精细钻缓慢放入，监视钻头尖达椎体1/2处时，正位X线显示钻头尖部超过椎弓根与棘突连线的l/2。当钻头尖端到达椎体前缘时。正位X线显示钻头尖到达棘突边缘。取出精细钻，置入扩张球囊，进一步复位椎体。通过C臂机监测球囊扩张和骨折复位情况，当复位基本满意或球囊达椎体皮质时停止扩张，取出球囊。将处于拉丝期的骨水泥低压注入椎体，C臂机监视注入过程，待骨水泥填充满意后取出骨水泥推入管及工作套管。缝合切口，无菌敷料覆盖[5]。
1.2.2 对照组
全麻成功后患者取俯卧位，无牵引过伸复位步骤，依据骨折类型及患者全身情况，选择脊柱后路手术或椎体成形术治疗。手术方法同上所述。
1.3 术后处理及评估
术后嘱患者平卧位，对症术后治疗。摄脊柱正侧位片，在正侧位X片上根分别测量手术前后椎体前缘高度，以病椎上下相邻椎体高度为平均值记为病椎正常高度，计算病椎术后前缘高度与该椎体正常高度百分比及COBB角。术后评估椎体压缩率，矢状面Cobb角评分及手术时间。
2 结果
所有病例均顺利完成手术治疗并获得随访，术中无明显并发症发生。所有患者病椎前缘高度和后凸畸形角均得到纠正，未出现断钉、断棒情况。两组患者病椎椎体压缩率，矢状面Cobb角评分，手术时间均有统计学意义（P<0.05），过伸复位组均优于传统对照组，见表2。
表2 本组病例采取不同治疗方式术前、 术后椎体高度、 后凸角、手术时间对比情况
3 讨论
胸腰椎骨折采用有效、微创技术治疗是脊柱外科发展的未来趋势， 微创技术的核心在于将手术造成的机体损伤最小化，同时要取得最佳治疗效果[6].我们应当认识到，微创技术并不等同于单纯的手术切口缩小或适用特殊复杂仪器辅助手术。减少手术时间及术中损伤并达到更好的术后效果即为微创目的。胸腰椎骨折术前联合采用过伸复位法，有效地减少了术中满意复位骨折的难度并明显地缩短了手术时间。过伸复位使胸腰椎处于过伸状态，过伸时椎体前部压力减少，骨折椎体前方因压缩性骨折而松弛的前纵韧带会被牵拉绷紧，加紧了前纵韧带及椎间盘纤维环的张力。前纵韧带的张力恢复及充分拉伸有效地整复骨折及后凸畸形，恢复脊柱生理弯曲及椎体高度。初步复位后，再结合脊柱后路手术、微创治疗（经皮椎体成形术PVP、经皮球囊椎体后凸成形术PKP、膨胀式椎体成形术Sky）椎体高度恢复率及后凸畸形矫正率均较好，手术创伤小。且过伸状态下，椎弓根钉置入后承受应力较小，术后断钉几率相应减小[7]。如为经皮球囊扩张成形术，球囊扩张时对抗阻力也同样减小，会有效缩短手术时间[8，9]。综上所述， 过伸复位法联合手术治疗在胸腰段脊柱骨折具有操作简单、创伤小、复位效果满意、预后较好的优点，是一种值得推荐的治疗方法。
参考文献
[1] 郑召民，邝冠明，董智能，等。球囊骨扩张器与SKY骨扩张器在经皮椎体后凸成形术中应用的比较研究中华外科杂志，2006，44（24）1667-71
[2]康照利.胸腰椎骨折的治疗[J]中国医药指南，2009，7（17）：95-96.
[3] Denis F.Three Column spine and its significance in the classfication of acute thoracolumbar spinal injuries[J] .Spine，1983，8（8），817-831
[4]Vaccaro AR，Lehman RA，Hubert RJ，et a1.A new classification of thoracolumbar Injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status[J].Spine，2005，30（20）：2325—2333.
[5]王国华.经皮微创手术治疗胸腰椎骨折[J].中国卫生产业 ，2011，（7）：89-89.
[6] Chin DK，Kim YS，Cho YE，et al.Efficacy of postural reduction in octeopomtie Vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty[J]. Neuresurgery.2006.58（4）：695—700.
[7]吕刚，苏斌，张学春.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根钉折断的原因分析[J].中国骨伤，2006，19（2）：109-110.
[8]唐海，陈浩，王炳强，等.椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中华骨科杂志，20lO，30（10）：978-983.
[9]腾皋军，何仕诚，邓钢.经皮椎体成形术[M].南京：江苏南京科学技术出版社。2005，168.
【关键词】 过伸复位法 胸腰段脊柱骨折 脊柱后路手术 椎体成形术
随着社会工业、建筑业的发展，交通工具速度的提升，脊柱骨折，尤其是胸腰段脊柱骨折已经成为创伤骨科中的常见病种，包括手术在内的越来越多的治疗方法在临床中被广泛应用。对于具有手术治疗指征的患者，常用的脊柱后路手术、微创治疗（经皮椎体成形术PVP、经皮球囊椎体后凸成形术PKP、膨胀式椎体成形术Sky）目前已经广泛应用于治疗胸腰椎骨折[1]，手术治疗目的包括恢复椎体压缩的高度、实现椎管内骨块的复位、解除脊髓及神经根压迫、纠正病椎矢状面畸形，最终达到缓解症状及改善预后的目的[2]。临床中常见的恢复椎体压缩后丢失高度及矢状面畸形的纠正常依靠撑开器过度撑开、折弯钛棒后压棒以及PKP术中球囊扩张复位来实现，而钛棒折弯弧度的掌握、撑开器过度撑开造成的损伤、PKP术中球囊扩张后椎体高度恢复不理想等常成为术后治疗中不可避免的问题。本文回顾性分析从 2012 年 9 月-2014 年9月我科应用过伸复位法联合手术治疗胸腰段脊柱骨折 82例，临床效果肯定。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组82例， 男50例，女32例，平均年龄43岁。坠落伤 46 例，撞击伤36 例，损伤节段 T11 10例，T12 14例，L1 30例，L2 20例，L3 8例均为单节段骨折。合并其他部位骨折入院后均予相应处理。骨折按 Denis分型[3]： 椎体压缩性骨折36例， 爆裂性骨折46例，入院后均行 X线，CT或MRI检查，明确椎管内是否通畅，有无骨块及椎间盘占位。随机分为过伸复位组和对照组。过伸复位组年龄17～61岁，中位数43岁；传统组年龄19—59岁，中位数42岁，年龄差别无统计学意义（P>0.05）。两组的性别、损伤严重程度（TLICS）评分[4]均无统计学意义。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1
1.2 治疗方法
1.2.1 过伸复位组
过伸复位方法：全麻成功后患者俯卧位于能透X线的电动骨科手术床上，胸部及髂前上嵴、双膝部分别用琼脂软垫缓冲保护、垫高支撑，使腹部悬空。三名助手分别于双侧腋部及双下肢进行对抗持续牵引，同时控制电动折叠手术床，将头与床尾对折升高，使手术床成约45°，尽量使病椎位于手术床对折部位。复位后，使手术床归零成水平位，C臂机透视，病椎获得约80%复位视为满意。根据骨折类型及患者全身情况评估选择脊柱后路手术或PVP、PKP术治疗。后路手术：所有患者气管插管全麻，俯卧位，术前术中C臂机透视定位，以病椎为中心做后正中切口。充分暴露后在病椎的上下椎体椎弓根内准确置入4枚椎弓根螺钉，力求病椎上椎体椎弓根钉轴线与病椎上终板平行，病椎下椎体椎弓根钉轴线与病椎下终板平行， 对于有神经症状的爆裂性骨折及骨折脱位予以椎板切除减压，神经探查。内固定棒预弯一定角度，维持内固定棒矢状面弧度向前，以恢复椎体生理前凸，置入椎弓根钉尾“U”形槽中，拧紧一端尾帽，必要时撑开器撑开，进一步恢复病椎及椎间隙高度，再拧紧另一端尾丝，透视满意后双棒间安置横连装置。逐层缝合切口，留置引流，无菌敷料覆盖创口。 微创椎体成形术：麻醉成功后，常规消毒铺巾。C臂机引导下经皮穿刺进针，当针尖进入椎弓根后，将C臂机调至侧位。针尖进入椎弓根1/2时。正位X线显示针尖位于椎弓根影的中线处；当针尖达到椎弓根后壁时，正位X线显示针尖位于椎弓根影的内侧缘说明进针方向正确，继续穿入2mm，抽出穿刺针内芯，置入导针。拔出穿刺针，沿导针置入扩张导管和工作套管。经工作套管将精细钻缓慢放入，监视钻头尖达椎体1/2处时，正位X线显示钻头尖部超过椎弓根与棘突连线的l/2。当钻头尖端到达椎体前缘时。正位X线显示钻头尖到达棘突边缘。取出精细钻，置入扩张球囊，进一步复位椎体。通过C臂机监测球囊扩张和骨折复位情况，当复位基本满意或球囊达椎体皮质时停止扩张，取出球囊。将处于拉丝期的骨水泥低压注入椎体，C臂机监视注入过程，待骨水泥填充满意后取出骨水泥推入管及工作套管。缝合切口，无菌敷料覆盖[5]。
1.2.2 对照组
全麻成功后患者取俯卧位，无牵引过伸复位步骤，依据骨折类型及患者全身情况，选择脊柱后路手术或椎体成形术治疗。手术方法同上所述。
1.3 术后处理及评估
术后嘱患者平卧位，对症术后治疗。摄脊柱正侧位片，在正侧位X片上根分别测量手术前后椎体前缘高度，以病椎上下相邻椎体高度为平均值记为病椎正常高度，计算病椎术后前缘高度与该椎体正常高度百分比及COBB角。术后评估椎体压缩率，矢状面Cobb角评分及手术时间。
2 结果
所有病例均顺利完成手术治疗并获得随访，术中无明显并发症发生。所有患者病椎前缘高度和后凸畸形角均得到纠正，未出现断钉、断棒情况。两组患者病椎椎体压缩率，矢状面Cobb角评分，手术时间均有统计学意义（P<0.05），过伸复位组均优于传统对照组，见表2。
表2 本组病例采取不同治疗方式术前、 术后椎体高度、 后凸角、手术时间对比情况
3 讨论
胸腰椎骨折采用有效、微创技术治疗是脊柱外科发展的未来趋势， 微创技术的核心在于将手术造成的机体损伤最小化，同时要取得最佳治疗效果[6].我们应当认识到，微创技术并不等同于单纯的手术切口缩小或适用特殊复杂仪器辅助手术。减少手术时间及术中损伤并达到更好的术后效果即为微创目的。胸腰椎骨折术前联合采用过伸复位法，有效地减少了术中满意复位骨折的难度并明显地缩短了手术时间。过伸复位使胸腰椎处于过伸状态，过伸时椎体前部压力减少，骨折椎体前方因压缩性骨折而松弛的前纵韧带会被牵拉绷紧，加紧了前纵韧带及椎间盘纤维环的张力。前纵韧带的张力恢复及充分拉伸有效地整复骨折及后凸畸形，恢复脊柱生理弯曲及椎体高度。初步复位后，再结合脊柱后路手术、微创治疗（经皮椎体成形术PVP、经皮球囊椎体后凸成形术PKP、膨胀式椎体成形术Sky）椎体高度恢复率及后凸畸形矫正率均较好，手术创伤小。且过伸状态下，椎弓根钉置入后承受应力较小，术后断钉几率相应减小[7]。如为经皮球囊扩张成形术，球囊扩张时对抗阻力也同样减小，会有效缩短手术时间[8，9]。综上所述， 过伸复位法联合手术治疗在胸腰段脊柱骨折具有操作简单、创伤小、复位效果满意、预后较好的优点，是一种值得推荐的治疗方法。
参考文献
[1] 郑召民，邝冠明，董智能，等。球囊骨扩张器与SKY骨扩张器在经皮椎体后凸成形术中应用的比较研究中华外科杂志，2006，44（24）1667-71
[2]康照利.胸腰椎骨折的治疗[J]中国医药指南，2009，7（17）：95-96.
[3] Denis F.Three Column spine and its significance in the classfication of acute thoracolumbar spinal injuries[J] .Spine，1983，8（8），817-831
[4]Vaccaro AR，Lehman RA，Hubert RJ，et a1.A new classification of thoracolumbar Injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status[J].Spine，2005，30（20）：2325—2333.
[5]王国华.经皮微创手术治疗胸腰椎骨折[J].中国卫生产业 ，2011，（7）：89-89.
[6] Chin DK，Kim YS，Cho YE，et al.Efficacy of postural reduction in octeopomtie Vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty[J]. Neuresurgery.2006.58（4）：695—700.
[7]吕刚，苏斌，张学春.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根钉折断的原因分析[J].中国骨伤，2006，19（2）：109-110.
[8]唐海，陈浩，王炳强，等.椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中华骨科杂志，20lO，30（10）：978-983.
[9]腾皋军，何仕诚，邓钢.经皮椎体成形术[M].南京：江苏南京科学技术出版社。2005，168.