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【摘 要】目的：總结新鲜撕裂型跟腱断裂的治疗方法及疗效。方法：分析26 例新鲜撕裂型跟腱断裂采用活体筋膜加强修补法的治疗过程及效果。结果：本组病例术后疗效优22 例，良3 例，其中1 例出现切口浅表层皮肤部分坏死。随访期内无跟腱再断裂及跟腱粘连等并发症。结论：新鲜撕裂型跟腱断裂的手术治疗采用活体筋膜加强修补法修复是一个比较安全、有效的方法。
【关键词】跟腱断裂；撕裂型；活体筋膜加强修补法
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0115-01
随着全民健身运动的普及，跟腱断裂患者日益增多，其治疗方法也各有不同。跟腱术中所见病理改变可以分为横断型、撕脱型和撕裂型。我院自2007年2月至2011年8月收治了76 例跟腱断裂病人，其中新鲜闭合撕裂型跟腱断裂26 例，均采用活体筋膜加强修补法修复，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组病人26 例，男24 例，女2 例；年龄22～61 岁，平均43 岁。均为运动时突然改变动作，包括起跳、下落及奔跑急停等损伤。均为闭合性损伤，20例可以触及明显断裂缺损区，6 例行MRI检查辅助明确诊断。手术时间为受伤后4 h～7 d。
2 治疗方法
2.1 手术方法 在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下，患者采用俯卧位，均在止血带下操作。取跟腱内侧缘1 cm作内侧纵形切口约10 cm，锐性切开至跟腱外膜，显露跟腱断裂端，见跟腱断裂均为马尾状撕裂，位于跟腱止点上方2 .5cm至6.5 cm为常见。先屈膝跖屈踝关节便于显露跟腱两端断端，修整两断端，两断端均用10号丝线或钢丝做框式褥式缝合。并用细线做间断缝合。在屈膝30°及踝关节跖屈30°时系紧缝合线，从近侧跟腱及腓肠肌腱膜上切出两个筋膜瓣，每片宽约1cm，长约7～8cm，将它们分离至断端近侧3cm处，将这两个瓣翻转180°，再拉向远侧盖在肌腱断裂处，使其光滑的外表面与皮下组织相接触。将两瓣分别与跟腱的远侧断端缝合，并互相缝合，以使它们完全覆盖断裂处，在修补处仔细地将腱鞘对合，闭合切口。
2.2 术后处理 术后予前方屈膝30°，跖屈踝30°位长腿石膏托外固定4周；后改为跖屈踝30°位短腿石膏前托外固定，并练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，床上练习踝屈伸及小腿肌力；8 周后扶拐下地练习行走；3 月后自行活动，避免剧烈运动6个月。
3 治疗结果
本组病人除1 例伤口浅表层皮肤部分坏死经换药后愈合外，余25 例均在术后2周一期愈合。本组病人随访6个月至3年，平均随访15个月。疗效按照临床功能评定，优：无症状，下蹲正常，可以单足提踵，跑跳活动正常；良：有跟腱长短不适感，能下蹲，单足提踵、跑跳活动困难；差：有跟腱长短不适感，下蹲受限，不能单足提踵、跑跳活动。本组病例术后疗效优22 例，良3 例，其中1 例切口浅表层皮肤部分坏死。随访期内无跟腱再断裂及深部感染等并发症。
4 讨论
近年来跟腱断裂日益增多，多发生在跟骨附着区上2.5～6.5 cm跟腱组织退变区，患者有较明显外伤史，跛行，提踵无力。临床上对闭合性跟腱断裂的诊断常常出现一定的漏诊率，漏诊原因主要为跟腱断裂后，因胫后肌、腓骨肌、趾屈肌的协同作用，仍可做部分屈趾活动，部分患者仍能站立跛行。其临床表现为：跟腱部有压痛、肿胀，足跖屈无力，不能站立行走。触诊时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。辅助检查包括超声及MRI，可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。一经诊断，应尽早手术治疗，跟腱断裂治疗的最终目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性，保持其生理长度及保持小腿三头肌的跖屈力量。治疗方法有非手术及手术两种治疗方法。非手术治疗多针对跟腱不完全断裂为主；对于跟腱完全断裂采用非手术疗法腓肠肌肌力下降明显，不利于病人康复后日常生活及运动，同时跟腱再断裂的概率达10%～30%[1]。当前多数学者主张以手术方法修复跟腱断裂。跟腱断裂修复的缝合方法多种多样，修复的质量直接关系到功能恢复的程度。缝合方法要达到断端缝合牢固的同时减少黏连，断端要求对合良好。由于跟腱主要为纵形的腱纤维组织，因此，缝合法应尽可能使腱的缝合口能承受较大的张力，缝合材料外露尽可能少，又不至使肌腱发生劈裂为原则[2]。Bunnell及Kessler缝合法为目前常用的横断型及撕脱型跟腱断裂缝合法，但由于运动损伤及老年退变原因所致跟腱断裂多为撕裂型，断端为马尾状撕裂不整齐，该两种缝合方法受到很大限制。
我科采用活体筋膜加强修补法缝合则较该两种缝合法更具有以下优点：1)跟腱断端及大部分线头包埋于筋膜瓣下方，使跟腱连续性和光滑程度更加理想，防止术后粘连的发生；2)保护腱周组织及修复腱外膜，保护跟腱的血运及降低跟腱与皮肤黏连程度；3)该缝合法简单易于操作，就地取材，筋膜瓣翻转加强缝合后有很强的抗张强度及抗劈裂作用，降低了再断率；4)术后屈膝屈踝位固定使修复区承受的张力最小，为跟腱的生理性愈合创造了良好的条件，降低了术后跟腱黏连、再断裂、皮肤坏死及感染等并发症的发生。因此，活体筋膜加强修补法对于撕裂型跟腱断裂应该为首选的缝合方法之一。
参考文献：
[1] Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，主译.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：23582362.[1].
[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：169-173.[1].
【关键词】跟腱断裂；撕裂型；活体筋膜加强修补法
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0115-01
随着全民健身运动的普及，跟腱断裂患者日益增多，其治疗方法也各有不同。跟腱术中所见病理改变可以分为横断型、撕脱型和撕裂型。我院自2007年2月至2011年8月收治了76 例跟腱断裂病人，其中新鲜闭合撕裂型跟腱断裂26 例，均采用活体筋膜加强修补法修复，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组病人26 例，男24 例，女2 例；年龄22～61 岁，平均43 岁。均为运动时突然改变动作，包括起跳、下落及奔跑急停等损伤。均为闭合性损伤，20例可以触及明显断裂缺损区，6 例行MRI检查辅助明确诊断。手术时间为受伤后4 h～7 d。
2 治疗方法
2.1 手术方法 在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下，患者采用俯卧位，均在止血带下操作。取跟腱内侧缘1 cm作内侧纵形切口约10 cm，锐性切开至跟腱外膜，显露跟腱断裂端，见跟腱断裂均为马尾状撕裂，位于跟腱止点上方2 .5cm至6.5 cm为常见。先屈膝跖屈踝关节便于显露跟腱两端断端，修整两断端，两断端均用10号丝线或钢丝做框式褥式缝合。并用细线做间断缝合。在屈膝30°及踝关节跖屈30°时系紧缝合线，从近侧跟腱及腓肠肌腱膜上切出两个筋膜瓣，每片宽约1cm，长约7～8cm，将它们分离至断端近侧3cm处，将这两个瓣翻转180°，再拉向远侧盖在肌腱断裂处，使其光滑的外表面与皮下组织相接触。将两瓣分别与跟腱的远侧断端缝合，并互相缝合，以使它们完全覆盖断裂处，在修补处仔细地将腱鞘对合，闭合切口。
2.2 术后处理 术后予前方屈膝30°，跖屈踝30°位长腿石膏托外固定4周；后改为跖屈踝30°位短腿石膏前托外固定，并练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，床上练习踝屈伸及小腿肌力；8 周后扶拐下地练习行走；3 月后自行活动，避免剧烈运动6个月。
3 治疗结果
本组病人除1 例伤口浅表层皮肤部分坏死经换药后愈合外，余25 例均在术后2周一期愈合。本组病人随访6个月至3年，平均随访15个月。疗效按照临床功能评定，优：无症状，下蹲正常，可以单足提踵，跑跳活动正常；良：有跟腱长短不适感，能下蹲，单足提踵、跑跳活动困难；差：有跟腱长短不适感，下蹲受限，不能单足提踵、跑跳活动。本组病例术后疗效优22 例，良3 例，其中1 例切口浅表层皮肤部分坏死。随访期内无跟腱再断裂及深部感染等并发症。
4 讨论
近年来跟腱断裂日益增多，多发生在跟骨附着区上2.5～6.5 cm跟腱组织退变区，患者有较明显外伤史，跛行，提踵无力。临床上对闭合性跟腱断裂的诊断常常出现一定的漏诊率，漏诊原因主要为跟腱断裂后，因胫后肌、腓骨肌、趾屈肌的协同作用，仍可做部分屈趾活动，部分患者仍能站立跛行。其临床表现为：跟腱部有压痛、肿胀，足跖屈无力，不能站立行走。触诊时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。辅助检查包括超声及MRI，可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。一经诊断，应尽早手术治疗，跟腱断裂治疗的最终目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性，保持其生理长度及保持小腿三头肌的跖屈力量。治疗方法有非手术及手术两种治疗方法。非手术治疗多针对跟腱不完全断裂为主；对于跟腱完全断裂采用非手术疗法腓肠肌肌力下降明显，不利于病人康复后日常生活及运动，同时跟腱再断裂的概率达10%～30%[1]。当前多数学者主张以手术方法修复跟腱断裂。跟腱断裂修复的缝合方法多种多样，修复的质量直接关系到功能恢复的程度。缝合方法要达到断端缝合牢固的同时减少黏连，断端要求对合良好。由于跟腱主要为纵形的腱纤维组织，因此，缝合法应尽可能使腱的缝合口能承受较大的张力，缝合材料外露尽可能少，又不至使肌腱发生劈裂为原则[2]。Bunnell及Kessler缝合法为目前常用的横断型及撕脱型跟腱断裂缝合法，但由于运动损伤及老年退变原因所致跟腱断裂多为撕裂型，断端为马尾状撕裂不整齐，该两种缝合方法受到很大限制。
我科采用活体筋膜加强修补法缝合则较该两种缝合法更具有以下优点：1)跟腱断端及大部分线头包埋于筋膜瓣下方，使跟腱连续性和光滑程度更加理想，防止术后粘连的发生；2)保护腱周组织及修复腱外膜，保护跟腱的血运及降低跟腱与皮肤黏连程度；3)该缝合法简单易于操作，就地取材，筋膜瓣翻转加强缝合后有很强的抗张强度及抗劈裂作用，降低了再断率；4)术后屈膝屈踝位固定使修复区承受的张力最小，为跟腱的生理性愈合创造了良好的条件，降低了术后跟腱黏连、再断裂、皮肤坏死及感染等并发症的发生。因此，活体筋膜加强修补法对于撕裂型跟腱断裂应该为首选的缝合方法之一。
参考文献：
[1] Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，主译.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：23582362.[1].
[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：169-173.[1].