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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠如何选择合理分娩方式,降低剖宫产率,进一步提高产科质量。方法 回顾性分析本院2005年8月至2009年7月4年间剖宫产术后再次妊娠136例分娩情况。 结果 136例中35例行阴道试产,22例试产成功,成功率为62.9%,阴道分娩组与剖宫产组对新生儿影响各项指标比较差异无显著性意义(P>0.05),产妇产后出血量、产褥感染、恶露时间、平均住院天数等指标比较,剖官产组均较阴道分娩组高,差异有显著性意义(P<0.05)。 结论 剖宫产史不是再次剖宫产的指征,应结合前次剖宫产的指征、手术方式、术后情况、本次妊娠情况及B超监测伤口情况综合考虑,如无绝对指征,应予充分试产。
【关键词】 剖宫产术后再次妊娠;阴道生产;剖宫产
A Study of Trial Labor Following Previous Cesarean Section
YANG Gui-fang.Maternal and Child Health Hospital,HuNan,NingXiang 410600,China
【Abstract】 Objective To analyze pregnancy delivery after cesarean section. Methods 136 cases of pregnant women after cesarean section delivery and again prenatal complications were retrospectively analyzed. Results 35cases of 136 cases vaginal trial production, the success of the pilot was 22 cases, the success rate of 62.9%. Elective cesarean section 114 cases. There were no significant difference in neonatal asphyxia, postpartum hemorrhage, the incidence of uterine rupture threatened between VBAC and VBNC. Repeat cesarean section (RCS) of postpartum hemorrhage VBAC was higher than average days of hospitalization than VBAC head,there were statistically significant,P<0.05. Conclusion Another indication of cesarean section is not the history of cesarean section, in combination with the previous indication of caesarean section after operation, the wounds of pregnancy and ultrasound monitoring consideration, with trial production conditions, monitoring vaginal under trialproduction.
【Key words】 Cesarean section;Pregnancy;Delivery
近年来,剖宫产率普遍上升,有的医院剖宫产率达到40%～50%,最高甚至达到80%以上[1],降低剖宫产率已引起产科学专家们的重视,剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题。现对本院剖宫产术后再次妊娠分娩者136例的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月至2009年7月本院共收治剖宫产术后再次妊娠分娩者136例,占本院同期分娩总数的6.71%,占同期剖宫产的21.56%。孕妇的年龄是22～40岁,平均29～31岁;孕周37+～42+周,平均(39.3±2.5)周;前次剖宫产距此次妊娠的时间1～12年不等,其中间隔>2年127例,间隔<2年9例,最短为术后19月,平均(5.2±3.2)年;前次为子宫下段剖宫产132例,子宫体段剖宫产4例,无感染史。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产的指征依次为:胎儿宫内窘迫43例,胎头枕位异常31例,臂位15例,产程停滞14例,子痫前期8例,骨盆异常8例,社会因素6例,先兆子宫破裂3例,前置胎盘3例,羊水过少2例,胎盘早剥2例,过期妊娠1例。
1.3 终止妊娠方式的选择 将136例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查,孕37周后行产前检查时由医生及孕妇共同商定分娩方式后再根据宫颈成熟及胎先露的高低决定何时入院及终止妊娠。产前做B超检查,了解子宫下段瘢痕情况,对子宫下段厚度>3.5 mm者可行阴道试产。
1.4 方法 对136例瘢痕子宫经再次剖宫产组(RCS)与经阴道分娩组(VBAC)的分娩方式、分娩结局及母婴情况进行对照分析。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料采用(x±s)作t检验,计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 阴道试产 136例中自然进入产程的35例进行阴道试产,试产成功22例,成功率62.9%,其中采用负压吸引助产2例,无子宫破裂,1例新生儿窒息及无产后出血。其中14例试产过程改行剖宫产术,分别为3例胎儿宫内窘迫,8例难以耐受疼痛要求行剖宫产术,2例先兆子宫破裂,1例继发宫缩乏力。
2.2 剖宫产 136例中,孕妇中直接选择剖宫产组92例,再次剖宫产的指征分别为单纯瘢痕子宫24例,上次剖宫产绝对产科指征存在10例,剖宫产同时行结扎术16例,胎儿宫内窘迫12例,前次剖宫产时异常(“T”字切口等)9例,因臀位要求拒绝试产8例,羊水过少6例,巨大儿4例,先兆子宫破裂2例,过期妊娠1例,阴道试产后不成功转剖宫产22例。
2.3 VBAC组与RCS组对照比较:见表1。
表1
VBAC组与RCS组相关情况比较
组别n新生儿窒息(例,%)新生儿感染(例,%)新生儿颅内出血(例,%)产后出血量(ml)恶露时间(d)住院天数(d)产褥感染(例,%)
VBAC组221(4.5)0(0.0)0126.4±10.416.4±4.83.5±0.5 1(4.5)
RCS组114 3(2.6)1(0.8)1(0.8) 238.8±30.223.7±8.27.5±0.5 9(7.9)
P值> 0.05> 0.05 > 0.05< 0.05< 0.05 < 0.05 < 0.05
注:与RCS组比较,经统计学分析有显著性差异
3 讨论
近年来随着剖宫产手术方法的改进,剖宫产指征逐渐放宽,剖宫产率逐年上升。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产,一直以来都存在争议,争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂[2],由于过度强调子宫破裂问题,大部分产妇选择了再次剖宫产。但是剖宫产手术毕竟是开腹手术,有一定的近期、远期并发症和后遗症,而且随着剖宫产率的进一步上升,新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低,说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式[3]。因此如何降低剖宫产率已引起世界各国产科专家的普遍重视。国内外学者通过对前次剖宫产再次妊娠孕妇进行阴道试产,阴道分娩的临床分析发现,盲目采用剖宫产不能改善母婴的预后。据国外文献报道[4],剖宫产术后阴道分娩成功率在34.1%～90.1%之间,本资料阴道试产成功率为62.9%,与报道相符,可见有剖宫产史的孕妇行阴道分娩是安全可行的。尽管如此,现在仍有相当多的产科医生及患者因害怕子宫破裂而将瘢痕子宫再次妊娠作为剖宫产的指征,致使有剖宫产史成为剖宫产率上升的一个重要原因。
国内外学者认为[5,6],前次剖宫产指征如在此次妊娠分娩中不存在,具备阴道分娩条件者可考虑阴道试产,笔者认为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的指征是:①上次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中无切口撕裂,且术后切口愈合良好,无感染,超声提示子宫下段前壁完好无损,瘢痕厚度达0.3 cm以上;②距上次剖宫产时间超过2年;③无妊娠合并症及并发症;④上次剖宫产指征不复存在;⑤宫颈成熟良好,无头盆不称。在试产过程中有专人管理、细心观察产程,进行持续胎心监护,有条件的医院应行官腔压力测定,发现宫缩不协调及时纠正,发生胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂及严重影响母婴健康的机率就会大大降低。本组VBAC患者严格遵循以上适应证,无一例先兆子宫破裂情况及母婴严重异常情况发生。VBAC的成功可降低剖宫产率,减少产后出血,避免因再次手术而导致的脏器损伤及腹腔严重粘连等并发症。由此可见,剖宫产术后再次妊娠在掌握其适应证的情况下可选择阴道分娩,在母婴安全的前提下增加VBAC的成功率。
再次剖宫产时,术中应仔细检查子宫瘢痕愈合情况,有无完全或不完全破裂,行子宫下段横切口时以避开原瘢痕为好,因瘢痕组织增生弹性差,在瘢痕处钝性分离,子宫肌不易把握切口方向,容易造成撕裂,增加切口出血,并不利于愈合。
剖宫产无疑在处理难产、孕产期合并症、并发症等起到保证母婴安全、提高人口素质、降低孕产妇和转产儿死亡率的重要作用,然而剖宫产毕竟是手术,对产妇及其家属带来一定的精神和经济负担,以及手术后再次妊娠的不良并发症等不利因素。因此,临床医生必须严格掌握剖宫产手术指征,权衡利弊,在正确处理产程,加强监护以确保母婴安全,从而降低再次剖宫产率。VBAC组与RCS组比较,产后出血量明显减少,有显著性差异,住院日数明显缩短,亦有显著性差异。研究资料表明,剖宫产术后再次妊娠分娩,试产与剖宫产相比利多弊少,因此,笔者认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证,应当给予阴道试产的机会。在严密监护下阴道分娩是安全的,其可降低剖宫产率,进一步提高产科质量,促进围产医学的进一步发展。
参考文献
[1] 蒋小亚,陈晓云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志,2004,19(2):54-55.
[2] 周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价.实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.
[3] 扬玲竹.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展.中国妇产科临床杂志,2008,9:472.
[4] Goldman G.Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section.Am J Public Health,2003,83(7):1104-1108.
[5] 张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.
[6] Xirasagar S, Lin HC, Liu TC. Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan.Health Policy Plan, 2006,21(4):319-325.
【关键词】 剖宫产术后再次妊娠;阴道生产;剖宫产
A Study of Trial Labor Following Previous Cesarean Section
YANG Gui-fang.Maternal and Child Health Hospital,HuNan,NingXiang 410600,China
【Abstract】 Objective To analyze pregnancy delivery after cesarean section. Methods 136 cases of pregnant women after cesarean section delivery and again prenatal complications were retrospectively analyzed. Results 35cases of 136 cases vaginal trial production, the success of the pilot was 22 cases, the success rate of 62.9%. Elective cesarean section 114 cases. There were no significant difference in neonatal asphyxia, postpartum hemorrhage, the incidence of uterine rupture threatened between VBAC and VBNC. Repeat cesarean section (RCS) of postpartum hemorrhage VBAC was higher than average days of hospitalization than VBAC head,there were statistically significant,P<0.05. Conclusion Another indication of cesarean section is not the history of cesarean section, in combination with the previous indication of caesarean section after operation, the wounds of pregnancy and ultrasound monitoring consideration, with trial production conditions, monitoring vaginal under trialproduction.
【Key words】 Cesarean section;Pregnancy;Delivery
近年来,剖宫产率普遍上升,有的医院剖宫产率达到40%～50%,最高甚至达到80%以上[1],降低剖宫产率已引起产科学专家们的重视,剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题。现对本院剖宫产术后再次妊娠分娩者136例的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月至2009年7月本院共收治剖宫产术后再次妊娠分娩者136例,占本院同期分娩总数的6.71%,占同期剖宫产的21.56%。孕妇的年龄是22～40岁,平均29～31岁;孕周37+～42+周,平均(39.3±2.5)周;前次剖宫产距此次妊娠的时间1～12年不等,其中间隔>2年127例,间隔<2年9例,最短为术后19月,平均(5.2±3.2)年;前次为子宫下段剖宫产132例,子宫体段剖宫产4例,无感染史。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产的指征依次为:胎儿宫内窘迫43例,胎头枕位异常31例,臂位15例,产程停滞14例,子痫前期8例,骨盆异常8例,社会因素6例,先兆子宫破裂3例,前置胎盘3例,羊水过少2例,胎盘早剥2例,过期妊娠1例。
1.3 终止妊娠方式的选择 将136例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查,孕37周后行产前检查时由医生及孕妇共同商定分娩方式后再根据宫颈成熟及胎先露的高低决定何时入院及终止妊娠。产前做B超检查,了解子宫下段瘢痕情况,对子宫下段厚度>3.5 mm者可行阴道试产。
1.4 方法 对136例瘢痕子宫经再次剖宫产组(RCS)与经阴道分娩组(VBAC)的分娩方式、分娩结局及母婴情况进行对照分析。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料采用(x±s)作t检验,计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 阴道试产 136例中自然进入产程的35例进行阴道试产,试产成功22例,成功率62.9%,其中采用负压吸引助产2例,无子宫破裂,1例新生儿窒息及无产后出血。其中14例试产过程改行剖宫产术,分别为3例胎儿宫内窘迫,8例难以耐受疼痛要求行剖宫产术,2例先兆子宫破裂,1例继发宫缩乏力。
2.2 剖宫产 136例中,孕妇中直接选择剖宫产组92例,再次剖宫产的指征分别为单纯瘢痕子宫24例,上次剖宫产绝对产科指征存在10例,剖宫产同时行结扎术16例,胎儿宫内窘迫12例,前次剖宫产时异常(“T”字切口等)9例,因臀位要求拒绝试产8例,羊水过少6例,巨大儿4例,先兆子宫破裂2例,过期妊娠1例,阴道试产后不成功转剖宫产22例。
2.3 VBAC组与RCS组对照比较:见表1。
表1
VBAC组与RCS组相关情况比较
组别n新生儿窒息(例,%)新生儿感染(例,%)新生儿颅内出血(例,%)产后出血量(ml)恶露时间(d)住院天数(d)产褥感染(例,%)
VBAC组221(4.5)0(0.0)0126.4±10.416.4±4.83.5±0.5 1(4.5)
RCS组114 3(2.6)1(0.8)1(0.8) 238.8±30.223.7±8.27.5±0.5 9(7.9)
P值> 0.05> 0.05 > 0.05< 0.05< 0.05 < 0.05 < 0.05
注:与RCS组比较,经统计学分析有显著性差异
3 讨论
近年来随着剖宫产手术方法的改进,剖宫产指征逐渐放宽,剖宫产率逐年上升。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产,一直以来都存在争议,争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂[2],由于过度强调子宫破裂问题,大部分产妇选择了再次剖宫产。但是剖宫产手术毕竟是开腹手术,有一定的近期、远期并发症和后遗症,而且随着剖宫产率的进一步上升,新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低,说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式[3]。因此如何降低剖宫产率已引起世界各国产科专家的普遍重视。国内外学者通过对前次剖宫产再次妊娠孕妇进行阴道试产,阴道分娩的临床分析发现,盲目采用剖宫产不能改善母婴的预后。据国外文献报道[4],剖宫产术后阴道分娩成功率在34.1%～90.1%之间,本资料阴道试产成功率为62.9%,与报道相符,可见有剖宫产史的孕妇行阴道分娩是安全可行的。尽管如此,现在仍有相当多的产科医生及患者因害怕子宫破裂而将瘢痕子宫再次妊娠作为剖宫产的指征,致使有剖宫产史成为剖宫产率上升的一个重要原因。
国内外学者认为[5,6],前次剖宫产指征如在此次妊娠分娩中不存在,具备阴道分娩条件者可考虑阴道试产,笔者认为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的指征是:①上次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中无切口撕裂,且术后切口愈合良好,无感染,超声提示子宫下段前壁完好无损,瘢痕厚度达0.3 cm以上;②距上次剖宫产时间超过2年;③无妊娠合并症及并发症;④上次剖宫产指征不复存在;⑤宫颈成熟良好,无头盆不称。在试产过程中有专人管理、细心观察产程,进行持续胎心监护,有条件的医院应行官腔压力测定,发现宫缩不协调及时纠正,发生胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂及严重影响母婴健康的机率就会大大降低。本组VBAC患者严格遵循以上适应证,无一例先兆子宫破裂情况及母婴严重异常情况发生。VBAC的成功可降低剖宫产率,减少产后出血,避免因再次手术而导致的脏器损伤及腹腔严重粘连等并发症。由此可见,剖宫产术后再次妊娠在掌握其适应证的情况下可选择阴道分娩,在母婴安全的前提下增加VBAC的成功率。
再次剖宫产时,术中应仔细检查子宫瘢痕愈合情况,有无完全或不完全破裂,行子宫下段横切口时以避开原瘢痕为好,因瘢痕组织增生弹性差,在瘢痕处钝性分离,子宫肌不易把握切口方向,容易造成撕裂,增加切口出血,并不利于愈合。
剖宫产无疑在处理难产、孕产期合并症、并发症等起到保证母婴安全、提高人口素质、降低孕产妇和转产儿死亡率的重要作用,然而剖宫产毕竟是手术,对产妇及其家属带来一定的精神和经济负担,以及手术后再次妊娠的不良并发症等不利因素。因此,临床医生必须严格掌握剖宫产手术指征,权衡利弊,在正确处理产程,加强监护以确保母婴安全,从而降低再次剖宫产率。VBAC组与RCS组比较,产后出血量明显减少,有显著性差异,住院日数明显缩短,亦有显著性差异。研究资料表明,剖宫产术后再次妊娠分娩,试产与剖宫产相比利多弊少,因此,笔者认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证,应当给予阴道试产的机会。在严密监护下阴道分娩是安全的,其可降低剖宫产率,进一步提高产科质量,促进围产医学的进一步发展。
参考文献
[1] 蒋小亚,陈晓云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志,2004,19(2):54-55.
[2] 周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价.实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.
[3] 扬玲竹.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展.中国妇产科临床杂志,2008,9:472.
[4] Goldman G.Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section.Am J Public Health,2003,83(7):1104-1108.
[5] 张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.
[6] Xirasagar S, Lin HC, Liu TC. Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan.Health Policy Plan, 2006,21(4):319-325.