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【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-162-01
产后出血具体是指娩出胎儿后24h内，经剖宫产术分娩产妇的失血量≥1000ml，经阴道分娩产妇的失血量≥500ml。产后出血患者的临床表现主要为失血性休克、阴道大量流血等。我国孕产妇死亡检测结果以及世界卫生组织报告均指出，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。所以对产后出血的病因进行分析，并进行及时和有效的治疗，对于孕妇病死率的降低非常重要。
1、产后出血的病因分析
（1）子宫收缩乏力
因为子宫收缩乏力导致的产后出血，是引起产妇子宫流血的重要原因之一，在产后出血中的占比大约为70%。子宫因素、产前伴高危因素、中枢神经功能异常、精神过度紧张等均会导致子宫收缩功能出现异常。
（2）胎盘异常
胎盘异常也是导致产后出血的主要原因之一，如胎盘部分残留、胎盘植入以及前置胎盘等。最近几年因为胎盘异常的发生风险越来越高，进而也到胎盘异常所导致的产后出血患者人数越来越多。
（3）软产道裂伤
分娩期间，因为巨大儿娩出、急产、不合理使用缩宫素、助产等导致软产道出现裂伤，也可能引起产后出血。
（4）凝血功能障碍
再生障碍性贫血、妊娠伴血小板减少等继发性、原发性凝血功能障碍均可能导致产后出血。重度子痫前期、羊水栓塞、死胎、胎盘早剥等产科并发症，均可能导致弥散性血管内凝血，从而引起子宫大量出血，进一步增加产后出血的发生风险。
2、产后出血的诊断
通过对产后出血的定义进行分析发现，对娩出胎儿后24h内的失血量进行准确估计，能早期准确诊断产后出血。现阶段临床中在估计产后出血量时，常用方法如下：①面积法：根据血液浸湿纱布的面积对失血量进行粗略估计。②容积法：选择产后接血容器对血液进行收集，然后放入到量杯中对失血量进行测量。③称重法：（娩出胎儿后接血敷料湿重-接血前敷料干重）/1.05则为失血量。④休克指数法：脉搏/收缩压=休克指数;如果患者休克指数为0.5，则表示其血容量无异常;如果患者休克指数为1.0，则表示其表现为轻度休克状态，失血量<全身血容量的20%;如果患者休克指数>1.0-1.5，则表示其失血量>全身血容量的20%-30%;如果患者休克指数>1.5-2.0，则表示其失血量>全身血容量的30%-50%;如果患者休克指数≥2.0，则表示其为重度休克，失血量>全身血容量的50%。⑤血细胞比容法：产后出血的临界值为产后血细胞比容与正常值相比，下降≥10%;但是补液量、临床检测时间均会对血细胞比容造成影响，其评估产后出血的准确性现阶段还存在争议。
现阶段临床中在诊断产后出血时，应用较为广泛的方法包括面积法、容积法，ACOG2017年所发布的《产后出血指南》提出，产妇分娩引起出血，并且伴低血容量体征和症状，均可判断为产后出血。所以在诊断产后出血时，在对分娩引起的失血量进行估计时，还应对产妇的血流动力学改变进行密切关注。
3、产后出血的治疗
（1）药物治疗
①缩宫素：过往临床中在促进子宫收缩时，缩宫素为首选药物。在娩出胎儿之后，宫底注射缩宫素10-20U，或者选择500ml浓度为0.9%的氯化钠注射液稀释后才有静脉滴注的方式，均能促进子宫有效收缩，进而对产后出血进行有效预防，让产后出血的发生风险降低。然而缩宫素的半衰期相对较短，药效仅能维持4-5分钟，在机体内的缩宫素受体饱和后，就算将缩宫素的给药剂量加大，也无法促进子宫有效收缩。
②米索前列醇：口服米索前列醇后，药物能快速吸收，经阴道或者肛门给药后则能经黏膜有效吸收，能促进子宫有效收缩，在对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗时，米索前列醇得到了非常广泛的应用。相关临床研究结果显示，在对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗时，如果缩宫素的治疗效果不理想，则应将米索前列醇作为首选。另外，联合应用缩宫素与米索前列醇对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗，药效在给药半小时后就能达到高峰，药效持续时间也比较长，在临床中得到了非常广泛的应用。
③卡前列素氨丁三醇：该药物是由氨丁三醇、卡前列素根据1：1的比例所构成的，一般采用宫体注射和深部肌内注射的给药方式。该药物能让细胞内的钙离子浓度明显提高，让子宫平滑肌张力增加，进而让子宫收缩增加，临床中主要用于治疗子宫收缩乏力所导致的产后出血。在采用卡前列素氨丁三醇对产后出血患者进行治疗时，起效速度较快，体内药物浓度在给药15分钟后就能达到峰值。和米索前列醇相比较，卡前列素氨丁三醇所引起的药物不良反应更加轻微，主要为短暂的消化道症状，如呕吐、恶心等。预防性给予卡前列素氨丁三醇治疗，能让产后出血的后续治疗减少，但是该药物的治疗费用相对高昂。
（2）手术治疗
①宫腔填塞术：现阶段临床中在对产后出血患者进行治疗时，宫腔纱条填塞术是最有效和最经济的一种治疗方法，然而对术者的技术水平要求却比较高。在采用宫腔纱条填塞术治疗产后出血患者时，在娩出胎盘后，于宫底开始填塞纱条，注意不能留空隙。一般在术后24h后将纱条取出。宫腔Bakri球囊填塞术则是利用球囊膨胀，对宫腔创面进行压迫，让子宫有效收缩，让胎盘剥离面血窦保持关闭，最终实现止血的效果。
②B-Lynch缝合术：该术式是对产后出血进行治疗的一种新型手术方式，常用于治疗剖宫产术中因为子宫收缩乏力所导致的产后出血。选择B-Lynch缝合术对产后出血患者进行治疗，于子宫后壁和子宫前壁进行加压缝合，实现子宫止血的效果，能让患者生育功能得以有效保留。
③动脉结扎：子宫血供来源主要为子宫动脉，所以在发生产后出血时，选择双侧子宫动脉上行支结扎术治疗，能取得比较理想的止血效果，毛细血管在结扎后能及时建立侧支循环，也不会引起子宫缺血性坏死。髂内动脉结扎术具有较大的手术操作难度，需要对股动脉和髂外动脉进行准确辨认，有关其安全性现阶段还存在一定争议，进而对其临床应用造成一定限制。
④子宫切除术：在对产后出血患者进行治疗时，子宫切除术虽然是最根本和最有效的方法，但是该治疗方式会让患者的生育功能丧失，进而对患者的生活质量造成严重影响。所以在实际的临床治疗中，应对手术指征进行严格掌握。如果产后出血患者在经一系列止血方案治疗后，依然并没有停止流血，或者具有危及生命的因素，则可以采用子宫切除術治疗。
凉山州第二人民医院
产后出血具体是指娩出胎儿后24h内，经剖宫产术分娩产妇的失血量≥1000ml，经阴道分娩产妇的失血量≥500ml。产后出血患者的临床表现主要为失血性休克、阴道大量流血等。我国孕产妇死亡检测结果以及世界卫生组织报告均指出，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。所以对产后出血的病因进行分析，并进行及时和有效的治疗，对于孕妇病死率的降低非常重要。
1、产后出血的病因分析
（1）子宫收缩乏力
因为子宫收缩乏力导致的产后出血，是引起产妇子宫流血的重要原因之一，在产后出血中的占比大约为70%。子宫因素、产前伴高危因素、中枢神经功能异常、精神过度紧张等均会导致子宫收缩功能出现异常。
（2）胎盘异常
胎盘异常也是导致产后出血的主要原因之一，如胎盘部分残留、胎盘植入以及前置胎盘等。最近几年因为胎盘异常的发生风险越来越高，进而也到胎盘异常所导致的产后出血患者人数越来越多。
（3）软产道裂伤
分娩期间，因为巨大儿娩出、急产、不合理使用缩宫素、助产等导致软产道出现裂伤，也可能引起产后出血。
（4）凝血功能障碍
再生障碍性贫血、妊娠伴血小板减少等继发性、原发性凝血功能障碍均可能导致产后出血。重度子痫前期、羊水栓塞、死胎、胎盘早剥等产科并发症，均可能导致弥散性血管内凝血，从而引起子宫大量出血，进一步增加产后出血的发生风险。
2、产后出血的诊断
通过对产后出血的定义进行分析发现，对娩出胎儿后24h内的失血量进行准确估计，能早期准确诊断产后出血。现阶段临床中在估计产后出血量时，常用方法如下：①面积法：根据血液浸湿纱布的面积对失血量进行粗略估计。②容积法：选择产后接血容器对血液进行收集，然后放入到量杯中对失血量进行测量。③称重法：（娩出胎儿后接血敷料湿重-接血前敷料干重）/1.05则为失血量。④休克指数法：脉搏/收缩压=休克指数;如果患者休克指数为0.5，则表示其血容量无异常;如果患者休克指数为1.0，则表示其表现为轻度休克状态，失血量<全身血容量的20%;如果患者休克指数>1.0-1.5，则表示其失血量>全身血容量的20%-30%;如果患者休克指数>1.5-2.0，则表示其失血量>全身血容量的30%-50%;如果患者休克指数≥2.0，则表示其为重度休克，失血量>全身血容量的50%。⑤血细胞比容法：产后出血的临界值为产后血细胞比容与正常值相比，下降≥10%;但是补液量、临床检测时间均会对血细胞比容造成影响，其评估产后出血的准确性现阶段还存在争议。
现阶段临床中在诊断产后出血时，应用较为广泛的方法包括面积法、容积法，ACOG2017年所发布的《产后出血指南》提出，产妇分娩引起出血，并且伴低血容量体征和症状，均可判断为产后出血。所以在诊断产后出血时，在对分娩引起的失血量进行估计时，还应对产妇的血流动力学改变进行密切关注。
3、产后出血的治疗
（1）药物治疗
①缩宫素：过往临床中在促进子宫收缩时，缩宫素为首选药物。在娩出胎儿之后，宫底注射缩宫素10-20U，或者选择500ml浓度为0.9%的氯化钠注射液稀释后才有静脉滴注的方式，均能促进子宫有效收缩，进而对产后出血进行有效预防，让产后出血的发生风险降低。然而缩宫素的半衰期相对较短，药效仅能维持4-5分钟，在机体内的缩宫素受体饱和后，就算将缩宫素的给药剂量加大，也无法促进子宫有效收缩。
②米索前列醇：口服米索前列醇后，药物能快速吸收，经阴道或者肛门给药后则能经黏膜有效吸收，能促进子宫有效收缩，在对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗时，米索前列醇得到了非常广泛的应用。相关临床研究结果显示，在对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗时，如果缩宫素的治疗效果不理想，则应将米索前列醇作为首选。另外，联合应用缩宫素与米索前列醇对子宫收缩乏力所导致的产后出血患者进行治疗，药效在给药半小时后就能达到高峰，药效持续时间也比较长，在临床中得到了非常广泛的应用。
③卡前列素氨丁三醇：该药物是由氨丁三醇、卡前列素根据1：1的比例所构成的，一般采用宫体注射和深部肌内注射的给药方式。该药物能让细胞内的钙离子浓度明显提高，让子宫平滑肌张力增加，进而让子宫收缩增加，临床中主要用于治疗子宫收缩乏力所导致的产后出血。在采用卡前列素氨丁三醇对产后出血患者进行治疗时，起效速度较快，体内药物浓度在给药15分钟后就能达到峰值。和米索前列醇相比较，卡前列素氨丁三醇所引起的药物不良反应更加轻微，主要为短暂的消化道症状，如呕吐、恶心等。预防性给予卡前列素氨丁三醇治疗，能让产后出血的后续治疗减少，但是该药物的治疗费用相对高昂。
（2）手术治疗
①宫腔填塞术：现阶段临床中在对产后出血患者进行治疗时，宫腔纱条填塞术是最有效和最经济的一种治疗方法，然而对术者的技术水平要求却比较高。在采用宫腔纱条填塞术治疗产后出血患者时，在娩出胎盘后，于宫底开始填塞纱条，注意不能留空隙。一般在术后24h后将纱条取出。宫腔Bakri球囊填塞术则是利用球囊膨胀，对宫腔创面进行压迫，让子宫有效收缩，让胎盘剥离面血窦保持关闭，最终实现止血的效果。
②B-Lynch缝合术：该术式是对产后出血进行治疗的一种新型手术方式，常用于治疗剖宫产术中因为子宫收缩乏力所导致的产后出血。选择B-Lynch缝合术对产后出血患者进行治疗，于子宫后壁和子宫前壁进行加压缝合，实现子宫止血的效果，能让患者生育功能得以有效保留。
③动脉结扎：子宫血供来源主要为子宫动脉，所以在发生产后出血时，选择双侧子宫动脉上行支结扎术治疗，能取得比较理想的止血效果，毛细血管在结扎后能及时建立侧支循环，也不会引起子宫缺血性坏死。髂内动脉结扎术具有较大的手术操作难度，需要对股动脉和髂外动脉进行准确辨认，有关其安全性现阶段还存在一定争议，进而对其临床应用造成一定限制。
④子宫切除术：在对产后出血患者进行治疗时，子宫切除术虽然是最根本和最有效的方法，但是该治疗方式会让患者的生育功能丧失，进而对患者的生活质量造成严重影响。所以在实际的临床治疗中，应对手术指征进行严格掌握。如果产后出血患者在经一系列止血方案治疗后，依然并没有停止流血，或者具有危及生命的因素，则可以采用子宫切除術治疗。
凉山州第二人民医院