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摘要：在我国，因为长期处于和平状态，并且枪支管控严格，所以对于上肢骨折枪弹伤救治的相关研究较少。而美国因为在世界各地军事行动较多，并且在民间也有大量枪支，所以在上肢骨折枪弹伤救治上的研究较多。文中，主要就对美国上肢骨折枪弹伤救治现状进行了介绍。
关键词：上肢骨折枪弹伤;救治现状
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-221-01
上肢枪弹伤包括：软组织损伤、骨与关节损伤、周围神经损伤和周围血管损伤、上肢损毁伤。既往战伤统计结果显示，四肢火器伤是战争中致伤、致残的重要原因之一。我国长期处于和平状态，且枪支管控较严，临床上关于上肢骨折火器伤救治的报道较少。而美国长期以来在世界各地采取军事行动，且民间拥有大量枪支，在上肢火器伤诊治方面积累了較多的经验，本文拟对近年来美国上肢骨折火器伤的临床救治加以综述。
1.流行病学
2001年，美国疾病控制中心报告了11671起与袭击有关的枪击死亡事件，占凶杀案的80%[1]。根据底特律亨利福特医院从2001年到2005年对枪伤进行的最新评估，其中61.3%枪伤涉及四肢，32.2%涉及上肢[2]。
2.急救与抗生素
上肢枪伤的急救处理应遵循创伤高级生命支持原则。上肢的枪击伤常会导致骨折，同时伴有广泛的软组织损伤、异物存留以及不同程度的污染等问题。明确击中伤员的枪支类型和受伤的部位对于后期的救治十分重要，特别是对于处于昏迷状态的伤员，需充分暴露全身，以充分评估伤员的伤情。早期应使用生理盐水充分冲洗伤口，以清除伤口中的异物并尽早注射破伤风疫苗。
Turker等人[3]的实验证明，子弹会携带细菌进入弹道，从而导致伤口的感染。Nguyen等人[4]指出在仅造成软组织损伤的枪伤中，尽早使用抗生素会大大减少感染的风险;Papasoulis等人[5]研究表明，抗生素使用时间的长短对感染率没有显著的影响。
3.外科治疗原则
是否需要进行清创手术取决于枪伤的特点，目前指导相关决策的文献相对较少。通常认为如果患者无需进行内固定治疗，低速枪击所造成的软组织损伤不需要进行外科清创。尽管非无菌弹道会对伤口造成污染，但基于没有清创相关的文献报道，伤口的感染率极低[5]。
在进行清创时原则上应尽可能取出残留的弹片，但如果多个弹片不同程度的嵌入软组织，则不建议取出所有弹片，以避免对软组织造成过多医源性损伤。
4.骨折的处理
由于枪击伤所造成的骨折类型难以预测，术中常需要采取个体化的固定技术。如标准解剖轮廓钢板可能不能很好地符合肩胛骨枪伤骨折的类型，因此，需要使用一些可延展的植入物，如3.5 mm重建钢板等。对于不可重建的肩关节骨折，可考虑行半肩关节置换术或全肩关节置换术。
肘关节的骨折，处理不当易导致损伤性骨化，造成严重关节活动功能障碍，因此肘部枪击骨折的治疗更具挑战性。对于闭合性损伤，可根据外科医生的判断，采用三头肌劈开入路或股旁入路，或进行尺骨鹰嘴截骨术，以实现关节的可视化。外固定架可用于严重软组织损伤和某些动脉损伤的病例，但1-2周内多有肘关节僵硬的发生。
前臂枪击伤常并发神经血管损伤和骨筋膜室综合征。Lenihan等[6]在他们的系列研究中发现，采取石膏固定治疗非移位的骨折可获得接近100%的治愈率。对于移位较大的前臂骨折，则推荐采取切开复位内固定治疗。
在手部枪击损伤中，掌指关节或近侧指间关节关节内损伤的治疗难度较大，处理不当可能会造成手部分功能丧失。通常采用内固定的手术方法。对于无法进行内固定的粉碎性骨折，可以使用外固定架治疗。对于合并较严重的软组织损伤的手部枪击伤，早期彻底清创并修复受损肌腱和维持骨骼稳定，可以达到较好的治疗效果。
综上所述，上肢骨折枪击伤的治疗是十分苦难的，需要临床医生根据实际情况灵活处置，早期清创和抗生素的使用可以有效地预防创口感染，一期、二期内固定和外固定的运用是治疗四肢火器伤的一种灵活方法，为骨折的固定方法提供了灵活的选择。
参考文献：
[1]Vyrostek SB，Annest JL，Ryan GW：Surveillance for fatal and nonfatal injuries–United States，2001.MMWR Surveill Summ 2004;53：1-57.
[2]Dougherty PJ，Vaidya R，Silverton CD，Bartlett C，Najibi S：Joint and long-bone gunshot injuries.J Bone Joint Surg Am 2009;91：980-997.
[3]Turker T，Capdarest-Arest N.Management of gunshot wounds to the hand：a literature review.J Hand Surg Am.2013 Aug;38（8）：1641-50.
[4]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.
[5]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.
[6]Lenihan MR，Brien WW，Gellman H，Itamura J，Kuschner SH：Fractures of the forearm resulting from low-velocity gunshot wounds.J Orthop Trauma 1992;6：32-35.
1.中国人民解放军63680部队医院 214400 2.上海浦东新区公利医院 200120
关键词：上肢骨折枪弹伤;救治现状
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-221-01
上肢枪弹伤包括：软组织损伤、骨与关节损伤、周围神经损伤和周围血管损伤、上肢损毁伤。既往战伤统计结果显示，四肢火器伤是战争中致伤、致残的重要原因之一。我国长期处于和平状态，且枪支管控较严，临床上关于上肢骨折火器伤救治的报道较少。而美国长期以来在世界各地采取军事行动，且民间拥有大量枪支，在上肢火器伤诊治方面积累了較多的经验，本文拟对近年来美国上肢骨折火器伤的临床救治加以综述。
1.流行病学
2001年，美国疾病控制中心报告了11671起与袭击有关的枪击死亡事件，占凶杀案的80%[1]。根据底特律亨利福特医院从2001年到2005年对枪伤进行的最新评估，其中61.3%枪伤涉及四肢，32.2%涉及上肢[2]。
2.急救与抗生素
上肢枪伤的急救处理应遵循创伤高级生命支持原则。上肢的枪击伤常会导致骨折，同时伴有广泛的软组织损伤、异物存留以及不同程度的污染等问题。明确击中伤员的枪支类型和受伤的部位对于后期的救治十分重要，特别是对于处于昏迷状态的伤员，需充分暴露全身，以充分评估伤员的伤情。早期应使用生理盐水充分冲洗伤口，以清除伤口中的异物并尽早注射破伤风疫苗。
Turker等人[3]的实验证明，子弹会携带细菌进入弹道，从而导致伤口的感染。Nguyen等人[4]指出在仅造成软组织损伤的枪伤中，尽早使用抗生素会大大减少感染的风险;Papasoulis等人[5]研究表明，抗生素使用时间的长短对感染率没有显著的影响。
3.外科治疗原则
是否需要进行清创手术取决于枪伤的特点，目前指导相关决策的文献相对较少。通常认为如果患者无需进行内固定治疗，低速枪击所造成的软组织损伤不需要进行外科清创。尽管非无菌弹道会对伤口造成污染，但基于没有清创相关的文献报道，伤口的感染率极低[5]。
在进行清创时原则上应尽可能取出残留的弹片，但如果多个弹片不同程度的嵌入软组织，则不建议取出所有弹片，以避免对软组织造成过多医源性损伤。
4.骨折的处理
由于枪击伤所造成的骨折类型难以预测，术中常需要采取个体化的固定技术。如标准解剖轮廓钢板可能不能很好地符合肩胛骨枪伤骨折的类型，因此，需要使用一些可延展的植入物，如3.5 mm重建钢板等。对于不可重建的肩关节骨折，可考虑行半肩关节置换术或全肩关节置换术。
肘关节的骨折，处理不当易导致损伤性骨化，造成严重关节活动功能障碍，因此肘部枪击骨折的治疗更具挑战性。对于闭合性损伤，可根据外科医生的判断，采用三头肌劈开入路或股旁入路，或进行尺骨鹰嘴截骨术，以实现关节的可视化。外固定架可用于严重软组织损伤和某些动脉损伤的病例，但1-2周内多有肘关节僵硬的发生。
前臂枪击伤常并发神经血管损伤和骨筋膜室综合征。Lenihan等[6]在他们的系列研究中发现，采取石膏固定治疗非移位的骨折可获得接近100%的治愈率。对于移位较大的前臂骨折，则推荐采取切开复位内固定治疗。
在手部枪击损伤中，掌指关节或近侧指间关节关节内损伤的治疗难度较大，处理不当可能会造成手部分功能丧失。通常采用内固定的手术方法。对于无法进行内固定的粉碎性骨折，可以使用外固定架治疗。对于合并较严重的软组织损伤的手部枪击伤，早期彻底清创并修复受损肌腱和维持骨骼稳定，可以达到较好的治疗效果。
综上所述，上肢骨折枪击伤的治疗是十分苦难的，需要临床医生根据实际情况灵活处置，早期清创和抗生素的使用可以有效地预防创口感染，一期、二期内固定和外固定的运用是治疗四肢火器伤的一种灵活方法，为骨折的固定方法提供了灵活的选择。
参考文献：
[1]Vyrostek SB，Annest JL，Ryan GW：Surveillance for fatal and nonfatal injuries–United States，2001.MMWR Surveill Summ 2004;53：1-57.
[2]Dougherty PJ，Vaidya R，Silverton CD，Bartlett C，Najibi S：Joint and long-bone gunshot injuries.J Bone Joint Surg Am 2009;91：980-997.
[3]Turker T，Capdarest-Arest N.Management of gunshot wounds to the hand：a literature review.J Hand Surg Am.2013 Aug;38（8）：1641-50.
[4]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.
[5]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.
[6]Lenihan MR，Brien WW，Gellman H，Itamura J，Kuschner SH：Fractures of the forearm resulting from low-velocity gunshot wounds.J Orthop Trauma 1992;6：32-35.
1.中国人民解放军63680部队医院 214400 2.上海浦东新区公利医院 200120