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【摘 要】产后大出血是产科常见的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。产后出血超过1000 ml或合并休克者，为重度产后出血，如不能及时止血，常危及患者生命。导致产后出血的常见原因是产后子宫收缩乏力，软产道撕裂、胎盘因素、凝血功能障碍[2]。临床上多采用按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞、软产道裂伤的行修补缝合等多种方法控制出血，当保守治疗无效危及产妇生命时，通常采用髂内动脉结扎术或切除子宫。介入手术为临床危重病人提供了具有微创、高效的抢救方法。以其操作简便，效果好，对患者创伤小，并发症少，术后恢复快，又避免了手术切除子宫的弊端，对提高病人生活质量有着积极的意义。自2011年4月开始，我院运用介入手术成功抢救了多例产大出血患者，现将介入手术治疗产后出血18例的病人护理体会报告如下。
【关键词】产后大出血；介入手术；护理
【文章编号】1004-7484（2014）06-3630-02
1 临床资料
2011年4月-2013年12月介入治疗18例难治性产后大出血病人。其中自然分娩13例，剖宫产5例。年龄24-32岁，平均27岁。子宫收缩乏力的12例，软产道撕裂的2例、胎盘因素的4例。出血时间3h—1d，平均出血量超过1000ml，多数患者处于休克状态。在针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克及防治感染后，仍出现难以控制的大出血，送至我院介入手术室行介入治疗。在DSA导引下，行左或右股动脉穿刺，常规放置导管鞘，给予选择性动脉造影了解出血部位及出血的动脉分支后，根据造影结果行髂内动脉远端插管，或超选择性子宫动脉插管，注入明胶海绵颗粒作为栓塞剂，当子宫动脉血流速度明显变慢至完全停滞时视为栓塞成功，拔管加压包扎。在介入手术前、术中保持静脉通道畅通，根据需要给予补液或输血，密切注意生命体征的变化。术后穿刺侧下肢制动12h，卧床休息24h，观察足背动脉搏动正常，阴道出血减少，无术后并发症发生。
2 结果
18例患者中，15例患者经介入治疗后活动性出血马上停止，3例出血量明显减少，经积极对症治疗后，患者病情都稳定，未发生出血及血肿现象。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 心理护理应贯穿于治疗护理的整个过程。病人在经历了失血、手术等痛苦后多有焦虑、紧张、恐惧心理，且对手术预后有所顾虑，所以心理护理特别重要。护士应针对病人心理特点及围产期护理要点结合病人的病情给予安慰、解释和宣教。通过说明介入手术是微创手术，止血快，创伤小，定位准确，恢复快，不影响性生活和生育能力，并通过介绍介入手术成功止血且恢复健康的实例来增强病人战胜疾病的信心，使病人以稳定、乐观的情绪积极配合治疗。对病人的家属也进行介入手术和产褥期护理的相关知识宣教及技巧指导，取得家属的理解和支持。
3.1.2 术前准备
要提前做好患者的护理评估工作，密切观察患者病情变化，除了了解患者病史的基本情况外，要对患者的症状和体征作出评价，如评估出血的时间、量、性质、颜色等；密切观察患者的神志、生命体症变化、周围血管情况及尿量、注意出血性休克的发生；要及时建立静脉通道，快速补充血容量，保证充足供氧。留置导尿管以观察尿量，可避免术中因膀胱充盈影响栓塞效果。对穿刺部位做好皮肤准备、减少局部感染机会，做好造影前的防过敏准备；根据医嘱做好患者的血、尿、大使常规、凝血功能等检查。牢固固定各类管道，严防管道脱出或意识烦燥患者发生意外拔管；保持呼吸道的通畅。备齐各种抢救器材及药物并检查其功能使之处于应急状态；选择合适的手术导管材料；备血。
3.2 术中护理
密切配合医师实施介入手术，协助患者仰卧于手术床上，对有烦燥不安症状的患者做适当的肢体约束固定。注意患者的保暖，给予吸氧、连接心电监护仪及压力监测，严密观察患者的生命体症变化，密切观察患者的阴道流血情况及神志、脉搏、呼吸、血压变化等，经常检查输血输液是否畅通，尿量多少并做好记录，注意观察患者有无造影剂反应。询问患者有无不适。由于介入手术的操作有一的刺激性，病人可能发生心血管并发症，出现胸闷、呼吸困难、低血压或心律失常，应立即报告医生并采取相应措施。如果患者发生因血管痉挛引起局部疼痛不适，应遵医嘱给予盐酸曲马多或杜冷丁肌内注射，并注意做好患者的保暖措施。密切观察穿刺部位有无出血。注意观察穿刺的肢体有无“5P”症：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白[3]手術结束后，按常规给予无菌纱布加压弹性绷带包扎穿刺点后护送患者返回病房，交待注意事项。
3.3 术后护理
3.3.1 体位与护理 术后置患者于整洁、安静、舒适、温湿度适宜的病房。协助患者平卧，固定导尿管，按医嘱穿刺侧下肢制动12h，以防穿刺点出血。术后卧床休息24h，观察病人的意识、面色、精神状态，继续心电监护，每30min观察记录血压、脉搏、血氧饱和度等体征。观察下肢血液循环情况如足背动脉搏动情况，肢体皮肤颜色、温度，留置导尿管是否通畅，尿量和尿色情况，同时密切观察子宫收缩、阴道出血情况，准确评估出血量；观察敷料是否干燥，穿刺点有无渗血，发现异常及时报告医生。观察被动体位时受压部位的血液循环情况，预防褥疮的发生。
3.3.2 基础护理 病人因失血过多，制动体位卧床，食欲下降，护士应指导病人少食多餐，进食营养丰富，清淡易消化的食品；由于患者术后活动受限，给予拍背、按摩，防止褥疮发生。鼓励患者多饮水，特别是造影术后，告知患者多饮水有利于造影剂排泄。注意保暖防止受凉；指导患者进行乳房护理，保持泌乳，鼓励患者早期母乳喂养，促进子宫收缩等；剖宫产的患者注意观察腹部伤口的情况，注意保持患者会阴的清洁，及时更换卫生垫，每天0.5%会阴擦洗两次，做好留置尿管的护理，24h拔除尿管后协助病人自行排尿。鼓励患者及时下床活动，促进术后的恢复。 3.4 并发症的防治 介入手术是在血管内进行的高难度操作，可能会出现各种并发症，术后并发症主要为子宫部位和肩部疼痛，下肢麻木、发热等，介入术后的12h，病人处于制动体位，由于全身血容量减少，局部组织受压易缺血缺氧，有发生压疮的潜在危险，护士应按卧床病人制定护理计划，严密观察与护理。12h后，病人开始床上活动，24h后逐步过渡到床边活动，由于活动无耐力，如厕时常因失血较多，体质虚弱加之体位的改变有出现晕厥、体位性低血压和跌倒的危险，护士应针对些现存的护理问题及潜在的护理问题做到心中有数，提前预防。另外，病人有感染的危险也与失血多，抵抗力降低有关，护士应正确执行医嘱应用抗生素预防感染，并严格执行无菌操作规程。介入术后的病人虽极少有再出血的可能，但护士不能有丝毫的放松。介入治疗的病人，也要警惕有再出血的危险发生。少数患者有手术后肌肉痛、下腹疼，多发生在臀部、会阴区，多是由于栓塞所致循环障碍，局部供血不足。可给予热敷、按摩、理疗促进血液循环以减轻疼痛，必要时按医嘱给予止痛剂。栓塞剂逐步溶解到被栓塞的血管全部疏通，需要2个月左右的时间。护士应给病人讲解相关的知识，解除其对预后的担忧和顾虑。
3.5 出院指导 向病人及家属讲解出院后注意事项，如注意休息，适当活动，保持会阴部清洁、干燥，采取避孕措施，术后2个月禁止性生活，合理营养膳食；指导母乳喂养，加强哺乳期卫生；产后42天复查，出现腹痛、阴道出血要及时到医院就诊。
4 小结
能否尽快止血是成功治疗产后大出血的关键。介入治疗大出血是一种高效的抢救方法，具有成功率高、并发症少，治疗效果好，无需切除子宫，术后恢复快、无明显后遗症等优点，逐渐成为近年来治疗盆腔大出血的方法之一，为产科大出血的治疗提供了有效的止血手段，同时加强抢救与护理，特别是心理护理、预防感染及其他并发症的发生，有助于产妇的全面康復。通过对18例介入治疗产后大出血的护理，我们体会到做好心理护理、严密的术后观察护理，做好患者及家属的健康教育，是保证介入治疗成功，提高患者术后生活质量的关键。
参考文献：
[1] 乐杰，妇产科学，第7版，北京：人民卫生出版社，2012.11：205.
[2] 秦春莲，妇产科护理，第1版，北京出版社2011.11：170-171。
[3] 陈春林，刘萍，妇产科放射介入治疗学[M]。北京：人民卫生出版社，2003.：429。
【关键词】产后大出血；介入手术；护理
【文章编号】1004-7484（2014）06-3630-02
1 临床资料
2011年4月-2013年12月介入治疗18例难治性产后大出血病人。其中自然分娩13例，剖宫产5例。年龄24-32岁，平均27岁。子宫收缩乏力的12例，软产道撕裂的2例、胎盘因素的4例。出血时间3h—1d，平均出血量超过1000ml，多数患者处于休克状态。在针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克及防治感染后，仍出现难以控制的大出血，送至我院介入手术室行介入治疗。在DSA导引下，行左或右股动脉穿刺，常规放置导管鞘，给予选择性动脉造影了解出血部位及出血的动脉分支后，根据造影结果行髂内动脉远端插管，或超选择性子宫动脉插管，注入明胶海绵颗粒作为栓塞剂，当子宫动脉血流速度明显变慢至完全停滞时视为栓塞成功，拔管加压包扎。在介入手术前、术中保持静脉通道畅通，根据需要给予补液或输血，密切注意生命体征的变化。术后穿刺侧下肢制动12h，卧床休息24h，观察足背动脉搏动正常，阴道出血减少，无术后并发症发生。
2 结果
18例患者中，15例患者经介入治疗后活动性出血马上停止，3例出血量明显减少，经积极对症治疗后，患者病情都稳定，未发生出血及血肿现象。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 心理护理应贯穿于治疗护理的整个过程。病人在经历了失血、手术等痛苦后多有焦虑、紧张、恐惧心理，且对手术预后有所顾虑，所以心理护理特别重要。护士应针对病人心理特点及围产期护理要点结合病人的病情给予安慰、解释和宣教。通过说明介入手术是微创手术，止血快，创伤小，定位准确，恢复快，不影响性生活和生育能力，并通过介绍介入手术成功止血且恢复健康的实例来增强病人战胜疾病的信心，使病人以稳定、乐观的情绪积极配合治疗。对病人的家属也进行介入手术和产褥期护理的相关知识宣教及技巧指导，取得家属的理解和支持。
3.1.2 术前准备
要提前做好患者的护理评估工作，密切观察患者病情变化，除了了解患者病史的基本情况外，要对患者的症状和体征作出评价，如评估出血的时间、量、性质、颜色等；密切观察患者的神志、生命体症变化、周围血管情况及尿量、注意出血性休克的发生；要及时建立静脉通道，快速补充血容量，保证充足供氧。留置导尿管以观察尿量，可避免术中因膀胱充盈影响栓塞效果。对穿刺部位做好皮肤准备、减少局部感染机会，做好造影前的防过敏准备；根据医嘱做好患者的血、尿、大使常规、凝血功能等检查。牢固固定各类管道，严防管道脱出或意识烦燥患者发生意外拔管；保持呼吸道的通畅。备齐各种抢救器材及药物并检查其功能使之处于应急状态；选择合适的手术导管材料；备血。
3.2 术中护理
密切配合医师实施介入手术，协助患者仰卧于手术床上，对有烦燥不安症状的患者做适当的肢体约束固定。注意患者的保暖，给予吸氧、连接心电监护仪及压力监测，严密观察患者的生命体症变化，密切观察患者的阴道流血情况及神志、脉搏、呼吸、血压变化等，经常检查输血输液是否畅通，尿量多少并做好记录，注意观察患者有无造影剂反应。询问患者有无不适。由于介入手术的操作有一的刺激性，病人可能发生心血管并发症，出现胸闷、呼吸困难、低血压或心律失常，应立即报告医生并采取相应措施。如果患者发生因血管痉挛引起局部疼痛不适，应遵医嘱给予盐酸曲马多或杜冷丁肌内注射，并注意做好患者的保暖措施。密切观察穿刺部位有无出血。注意观察穿刺的肢体有无“5P”症：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白[3]手術结束后，按常规给予无菌纱布加压弹性绷带包扎穿刺点后护送患者返回病房，交待注意事项。
3.3 术后护理
3.3.1 体位与护理 术后置患者于整洁、安静、舒适、温湿度适宜的病房。协助患者平卧，固定导尿管，按医嘱穿刺侧下肢制动12h，以防穿刺点出血。术后卧床休息24h，观察病人的意识、面色、精神状态，继续心电监护，每30min观察记录血压、脉搏、血氧饱和度等体征。观察下肢血液循环情况如足背动脉搏动情况，肢体皮肤颜色、温度，留置导尿管是否通畅，尿量和尿色情况，同时密切观察子宫收缩、阴道出血情况，准确评估出血量；观察敷料是否干燥，穿刺点有无渗血，发现异常及时报告医生。观察被动体位时受压部位的血液循环情况，预防褥疮的发生。
3.3.2 基础护理 病人因失血过多，制动体位卧床，食欲下降，护士应指导病人少食多餐，进食营养丰富，清淡易消化的食品；由于患者术后活动受限，给予拍背、按摩，防止褥疮发生。鼓励患者多饮水，特别是造影术后，告知患者多饮水有利于造影剂排泄。注意保暖防止受凉；指导患者进行乳房护理，保持泌乳，鼓励患者早期母乳喂养，促进子宫收缩等；剖宫产的患者注意观察腹部伤口的情况，注意保持患者会阴的清洁，及时更换卫生垫，每天0.5%会阴擦洗两次，做好留置尿管的护理，24h拔除尿管后协助病人自行排尿。鼓励患者及时下床活动，促进术后的恢复。 3.4 并发症的防治 介入手术是在血管内进行的高难度操作，可能会出现各种并发症，术后并发症主要为子宫部位和肩部疼痛，下肢麻木、发热等，介入术后的12h，病人处于制动体位，由于全身血容量减少，局部组织受压易缺血缺氧，有发生压疮的潜在危险，护士应按卧床病人制定护理计划，严密观察与护理。12h后，病人开始床上活动，24h后逐步过渡到床边活动，由于活动无耐力，如厕时常因失血较多，体质虚弱加之体位的改变有出现晕厥、体位性低血压和跌倒的危险，护士应针对些现存的护理问题及潜在的护理问题做到心中有数，提前预防。另外，病人有感染的危险也与失血多，抵抗力降低有关，护士应正确执行医嘱应用抗生素预防感染，并严格执行无菌操作规程。介入术后的病人虽极少有再出血的可能，但护士不能有丝毫的放松。介入治疗的病人，也要警惕有再出血的危险发生。少数患者有手术后肌肉痛、下腹疼，多发生在臀部、会阴区，多是由于栓塞所致循环障碍，局部供血不足。可给予热敷、按摩、理疗促进血液循环以减轻疼痛，必要时按医嘱给予止痛剂。栓塞剂逐步溶解到被栓塞的血管全部疏通，需要2个月左右的时间。护士应给病人讲解相关的知识，解除其对预后的担忧和顾虑。
3.5 出院指导 向病人及家属讲解出院后注意事项，如注意休息，适当活动，保持会阴部清洁、干燥，采取避孕措施，术后2个月禁止性生活，合理营养膳食；指导母乳喂养，加强哺乳期卫生；产后42天复查，出现腹痛、阴道出血要及时到医院就诊。
4 小结
能否尽快止血是成功治疗产后大出血的关键。介入治疗大出血是一种高效的抢救方法，具有成功率高、并发症少，治疗效果好，无需切除子宫，术后恢复快、无明显后遗症等优点，逐渐成为近年来治疗盆腔大出血的方法之一，为产科大出血的治疗提供了有效的止血手段，同时加强抢救与护理，特别是心理护理、预防感染及其他并发症的发生，有助于产妇的全面康復。通过对18例介入治疗产后大出血的护理，我们体会到做好心理护理、严密的术后观察护理，做好患者及家属的健康教育，是保证介入治疗成功，提高患者术后生活质量的关键。
参考文献：
[1] 乐杰，妇产科学，第7版，北京：人民卫生出版社，2012.11：205.
[2] 秦春莲，妇产科护理，第1版，北京出版社2011.11：170-171。
[3] 陈春林，刘萍，妇产科放射介入治疗学[M]。北京：人民卫生出版社，2003.：429。