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摘 要:目的：探讨重症支气管哮喘的护理方法，为患者的及时治疗与护理提供参考。方法：对32名重症支气管哮喘患者进行病症观察、护理、指导。结果：经周到的护理后，患者均在7~21天治愈或缓解，无死亡病例，效果满意。结论：对重症支气管哮喘患者应加强综合护理，特别需要进行心理干预以提高其生命质量。
关键词：重症支气管哮喘；症状；临床护理
中图分类号：R562.2+5文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）11-058-03
支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其发生与遗传、过敏、感染因素及某些药物有关。哮喘严重发作持续24小时以上不能缓解者称重症哮喘，是常见的急重症，如不及时抢救，可造成死亡。近年来，重症支气管哮喘的发病率和病死率都呈上升趋势，由于其发作存在突然起病、迅速恶化、经适时处理又可迅速缓解的特点，早期干预可缩短发作时间，防止症状恶化和致死性哮喘发生。因此，对重症支气管哮喘患者进行及时、合理、有效的护理极其重要。我院呼吸内科2004年4月~2007年4月共收治重症哮喘32例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院呼吸内科2004年4月~2007年4月共收治重症哮喘32例，其中，男22例，女1l例；年龄22~72岁；病程最短的6天，最长的20天，平均12天；与感染有关的15例，与过敏有关的7例，与劳累有关的4例，与精神紧张有关的4例，无明显诱因的2例；发生哮喘持续状态25例，行机械通气治疗7例。
1.2 临床症状
临床表现常有上呼吸道症状，当炎症波及气管、支气管时可出现胸闷、咳嗽，同时伴有胸骨后不适，痰多，由清晰样转为脓性，有时病人痰中会带血。其中，特别重度的患者会焦虑烦躁、严重喘憋、端坐呼吸、大汗淋漓，语言呈单字，呼吸频率30~40次／分，双肺弥散响亮哮鸣音，心率120~150次/分，经皮测血氧饱和度为70~90%；危重患者嗜睡，不能说话，胸腹呈矛盾运动，双肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音，有明显发绀，可持续几小时或更长时间，是一种严重影响心肺功能、危害人们身体健康的疾病。
2 护理
2.1 了解重症支气管哮喘的病因
重症支气管哮喘的病因现在还未明确，除了遗传性过敏体质外，还与环境的致敏因素有关。过敏源包括：尘满、花粉烟雾、药物、饮食、动物毛屑、细菌病毒感染、工业粉尘或气体等。非过敏因素包括：过劳、受寒及各种生物性感染或环境污染等。上述致病因素通过免疫、神经、内分泌机制直接或间接激发各级支气管平滑肌痉挛、内膜肿胀、粘液分泌物增多，引起小气道狭窄、梗阻，使病人表现为发作性胸闷、咳嗽、哮喘和呼气性呼吸困难。
2.2 一般护理
首先，要将患者安置在洁净、光线、通风好的病室，避免接触花草、动物毛屑、物尘、工业粉尘、化学有害气体、烟雾及其它刺激性的物品等诱发因素。对病室和物体表面进行消毒时，应避免使用刺激性、气味强的消毒液，地面可用1∶500的84消毒液拖擦后再用清水拖净，病室温度应保持在18~20℃，湿度保持在50％~60％。同时，患者应保持呼吸道通畅，取坐位或半坐卧位，排痰也是保持呼吸道通畅的重要手段，对痰多者应给予拍背、体位引流排痰，危重患者给予机械吸痰。要细心观察患者病情，注意观察其生命体征及经皮血氧饱和度的变化，对呼吸改变、生命体征的波动能及时发现并适时给予正确处理，是控制并发症的关键所在。哮喘发作时，患者常采取强迫坐位，应给予适合的支撑物，如移动餐桌、升降架等，指导患者两臂前撑，两肩耸起，以助用力呼吸，发作过后可采用侧卧位休息。
2.3 心理护理
哮喘的发作会影响患者日常生活和学习，患者及其家属易产生悲观失望心理，因此，医护人员对患者及其家属要关心和体贴，帮助其消除恐惧感，增强战胜疾病的信心，使患者与医护人员密切配合，寻找致敏源和诱发因素，遵循治疗方案，以控制哮喘发作。同时，要让患者和家属了解哮喘是可以控制、缓解的，随着医学水平的高速发展，也是可以治愈的。近年来，随着护理心理学理论及方法研究的不断深入，我国逐步开展了支气管哮喘临床心理护理的个案研究，特别是认识到了突出患者个性心理特点在实施心理护理中的重要性，如吕天坤等提出了解患者的心理状态是做好各项护理工作的前提。我们认为，为了突出患者的个性特点，做好心理护理应该做到以下3点：①必须注意患者年龄、性别、文化程度和职业的特点；②必须注意不同病情对患者心理的影响；③必须注意病程各个阶段对患者心理的影响。人性化服务是一种以人的整体感觉为对象，提供优质、便捷、温馨、全方位、多样化的服务模式，是现代服务行业新的服务理念，它可以帮助哮喘患者满足心理需求以达到健康目标。大量实践证明，针对每个支气管哮喘患者的不同特点进行心理护理，防止一般化、公式化，是对支气管哮喘患者心理护理取得成效的关键。
2.4 用药护理
适量的肾上腺皮质激素药物可缓解哮喘的严重发作，但大剂量的长期应用副作用多，可致感染扩散、水钠驻留、低血钾及诱发上消化道出血。氨茶碱静脉推注时，若浓度过高、速度过快，可导致恶心、呕吐，甚至心律失常、血压下降导致死亡。抗胆碱药物常用异丙阿托品气雾剂吸入，副作用是口干、排痰困难、心率加快等。拟肾上腺类的舒喘灵、肾上腺素等药物的副作用是导致心动过速、心律失常。故在使用以上各类药时，均应在观察药物疗效的同时密切注意其不良反应，并注意药物的正确配伍，如肾上腺素与异丙肾上腺索同用可引起急性心律失常，而红霉素与氨茶碱合用可致后者浓度升高。我们还应指导病人吃药后立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收，全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应；口服药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。
2.5 机械通气护理
首先应保持气道通畅：及时清除气道分泌物，合理吸痰，动作要轻、稳、准、快，避免损伤黏膜，定时翻身拍背，促进痰液引流，保持气道通畅。其次要加强气道湿化：吸入相当于体温并经过湿化的气体，有利于气道净化，防止感染。同时应密切观察呼吸机的参数和各种功能是否适宜及病情的变化情况。注意观察患者呼吸是否与呼吸机同步，当患者出现烦躁与呼吸机抵抗时，应及时查找原因并给予处理。在气囊的管理方面，应按常规保持气囊压力为2.45kPa，每隔2h充气或放气1次，每次约10~20min。
2.6 饮食护理
重症哮喘发作期间也是急性营养消耗期，患者体内的水分、蛋白质等大量消耗流失，应及时给予补充，以防影响疗效。因此，在病情许可的情况下，应根据患者的饮食爱好，给予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别应强调新鲜水果、蔬菜的摄入。同时，要向患者解释合理饮食对增强抗病能力的重要性，鼓励患者尽自己的努力多进高营养食物。
2.7 指导病人自我监护
我院部分患者在症状缓解期有能力针对自身的病情进行处理，不过，这需在医护人员指导下进行。比如英国哮喘教育中心专门为此类病人开设了短期教程，授课对象包括住院和非住院病人及其家属，面授时间依病人情况而定，至少两次，授课内容包括组织学员看有关录像，了解哮喘发生发展规律，识别症状，观察病情演变，学习独立使用各种吸入装置和测试仪器，掌握何时、如何用药及填写相应记录单据等，使学员具有一定的应急和自我监护能力。
2.8 做好夜间哮喘的抢救
重症哮喘患者突然死亡大都发生在夜间或清晨，因此，夜间哮喘发作严重威胁患者生命。一旦患者夜间哮喘发作，即应进入抢救状态，包括让患者保持半卧位、吸氧，建立静脉输液通路，进行心电监护等，必要时应做血气分析或电解质检查，密切守护在患者床旁，直至哮喘发作缓解、转危为安。
2.9 并发症的观察及护理
行机械通气治疗的患者，护理人员应在上呼吸机最初的12小时内，根据医嘱应用镇静剂，以保持患者的绝对安静，尽量减少操作次数以免刺激病人，注意定时气囊放气，避免造成气道溃疡或发生气胸。本组就有1例患者，曾因气道压增高而引起气胸，经胸腔闭式引流术后恢复；另外，在呼吸机的应用中，患者有时会出现自主呼吸增多而导致紫绀，应警惕和注意观察有无堵管或气道痉挛导致的紫绀，如出现缺氧加重，应及时采用有效的处理措施。
2.10 出院指导
该病与上呼吸道感染、过敏原、理化因素、心理因索、药物因素、吸烟、环境、社会及躯体等诸多因素密切相关，故应避免受凉感冒和接触刺激性气体、花粉及皮毛等，避免精神紧张，保持愉快情绪至关重要。此外，还可指导患者戒烟、锻炼身体以增强体质，尽可能避免哮喘发作。患者应保证充足的睡眠，避免劳累，纠正吸烟、饮酒等不良的生活习惯。痰多者应尽量将痰液排出，可使用祛痰剂、雾化吸人、机械性排痰，如拍背、体位引流或吸痰等，积极防止上呼吸道感染。为了提高机体的抵抗力和预防感染的能力，我们建议患者冬天跑步、慢走、冷水浸面等，以提高机体的御寒能力，减少上呼吸道感染的发生。
总之，随着医学技术的发展，对重症支气管哮喘患者的护理技术与方法也得到不断发展，努力研究最佳护理方法是今后的发展方向。我们在临床护理中要严密观察患者的病情变化，如生命指征、血气饱和度、神志及气道压力等项目，同时，要加强基础护理、心理护理、各种管道护理以及无菌操作，有效减少并发症的发生，努力提高治疗成功率。
参考文献：
［1］ 俞森洋.危重病监护治疗学［M］．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.
［2］ 消平娥．哮喘持续状态机械通气的护理［J］．护士进修杂志，2002(10)：734-744.
［3］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘组．支气管哮喘防治指南：支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案［Z］.2005.
［4］ 赖亚云，王晓英，邬爱东．无创正压通气患者湿化器温度设定的研究［J］．中国实用护理杂志，2006，22(4)：22-23.
［5］ 王玉梅，杨泉．荆州市级医院支气管哮喘患者掌握健康教育知识的现状与对策［J］.南方护理学报,2005，12(10)：78-79．
［6］ 何权瀛．我国十余年支气管哮喘教育和管理工作的回顾与展望［J］．中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：141．
［7］ 杨春梅，张媛，胡君娥.巧用健康教育卡对患者进行健康教育［J］．南方护理学报，2005，12(9)：58．
［8］ 李秀娥，王玉玲，金海燕．急诊专科护士培训模式的探索与实践［J］．护理管理杂志，2002，2(4)：50-51．
关键词：重症支气管哮喘；症状；临床护理
中图分类号：R562.2+5文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）11-058-03
支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其发生与遗传、过敏、感染因素及某些药物有关。哮喘严重发作持续24小时以上不能缓解者称重症哮喘，是常见的急重症，如不及时抢救，可造成死亡。近年来，重症支气管哮喘的发病率和病死率都呈上升趋势，由于其发作存在突然起病、迅速恶化、经适时处理又可迅速缓解的特点，早期干预可缩短发作时间，防止症状恶化和致死性哮喘发生。因此，对重症支气管哮喘患者进行及时、合理、有效的护理极其重要。我院呼吸内科2004年4月~2007年4月共收治重症哮喘32例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院呼吸内科2004年4月~2007年4月共收治重症哮喘32例，其中，男22例，女1l例；年龄22~72岁；病程最短的6天，最长的20天，平均12天；与感染有关的15例，与过敏有关的7例，与劳累有关的4例，与精神紧张有关的4例，无明显诱因的2例；发生哮喘持续状态25例，行机械通气治疗7例。
1.2 临床症状
临床表现常有上呼吸道症状，当炎症波及气管、支气管时可出现胸闷、咳嗽，同时伴有胸骨后不适，痰多，由清晰样转为脓性，有时病人痰中会带血。其中，特别重度的患者会焦虑烦躁、严重喘憋、端坐呼吸、大汗淋漓，语言呈单字，呼吸频率30~40次／分，双肺弥散响亮哮鸣音，心率120~150次/分，经皮测血氧饱和度为70~90%；危重患者嗜睡，不能说话，胸腹呈矛盾运动，双肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音，有明显发绀，可持续几小时或更长时间，是一种严重影响心肺功能、危害人们身体健康的疾病。
2 护理
2.1 了解重症支气管哮喘的病因
重症支气管哮喘的病因现在还未明确，除了遗传性过敏体质外，还与环境的致敏因素有关。过敏源包括：尘满、花粉烟雾、药物、饮食、动物毛屑、细菌病毒感染、工业粉尘或气体等。非过敏因素包括：过劳、受寒及各种生物性感染或环境污染等。上述致病因素通过免疫、神经、内分泌机制直接或间接激发各级支气管平滑肌痉挛、内膜肿胀、粘液分泌物增多，引起小气道狭窄、梗阻，使病人表现为发作性胸闷、咳嗽、哮喘和呼气性呼吸困难。
2.2 一般护理
首先，要将患者安置在洁净、光线、通风好的病室，避免接触花草、动物毛屑、物尘、工业粉尘、化学有害气体、烟雾及其它刺激性的物品等诱发因素。对病室和物体表面进行消毒时，应避免使用刺激性、气味强的消毒液，地面可用1∶500的84消毒液拖擦后再用清水拖净，病室温度应保持在18~20℃，湿度保持在50％~60％。同时，患者应保持呼吸道通畅，取坐位或半坐卧位，排痰也是保持呼吸道通畅的重要手段，对痰多者应给予拍背、体位引流排痰，危重患者给予机械吸痰。要细心观察患者病情，注意观察其生命体征及经皮血氧饱和度的变化，对呼吸改变、生命体征的波动能及时发现并适时给予正确处理，是控制并发症的关键所在。哮喘发作时，患者常采取强迫坐位，应给予适合的支撑物，如移动餐桌、升降架等，指导患者两臂前撑，两肩耸起，以助用力呼吸，发作过后可采用侧卧位休息。
2.3 心理护理
哮喘的发作会影响患者日常生活和学习，患者及其家属易产生悲观失望心理，因此，医护人员对患者及其家属要关心和体贴，帮助其消除恐惧感，增强战胜疾病的信心，使患者与医护人员密切配合，寻找致敏源和诱发因素，遵循治疗方案，以控制哮喘发作。同时，要让患者和家属了解哮喘是可以控制、缓解的，随着医学水平的高速发展，也是可以治愈的。近年来，随着护理心理学理论及方法研究的不断深入，我国逐步开展了支气管哮喘临床心理护理的个案研究，特别是认识到了突出患者个性心理特点在实施心理护理中的重要性，如吕天坤等提出了解患者的心理状态是做好各项护理工作的前提。我们认为，为了突出患者的个性特点，做好心理护理应该做到以下3点：①必须注意患者年龄、性别、文化程度和职业的特点；②必须注意不同病情对患者心理的影响；③必须注意病程各个阶段对患者心理的影响。人性化服务是一种以人的整体感觉为对象，提供优质、便捷、温馨、全方位、多样化的服务模式，是现代服务行业新的服务理念，它可以帮助哮喘患者满足心理需求以达到健康目标。大量实践证明，针对每个支气管哮喘患者的不同特点进行心理护理，防止一般化、公式化，是对支气管哮喘患者心理护理取得成效的关键。
2.4 用药护理
适量的肾上腺皮质激素药物可缓解哮喘的严重发作，但大剂量的长期应用副作用多，可致感染扩散、水钠驻留、低血钾及诱发上消化道出血。氨茶碱静脉推注时，若浓度过高、速度过快，可导致恶心、呕吐，甚至心律失常、血压下降导致死亡。抗胆碱药物常用异丙阿托品气雾剂吸入，副作用是口干、排痰困难、心率加快等。拟肾上腺类的舒喘灵、肾上腺素等药物的副作用是导致心动过速、心律失常。故在使用以上各类药时，均应在观察药物疗效的同时密切注意其不良反应，并注意药物的正确配伍，如肾上腺素与异丙肾上腺索同用可引起急性心律失常，而红霉素与氨茶碱合用可致后者浓度升高。我们还应指导病人吃药后立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收，全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应；口服药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。
2.5 机械通气护理
首先应保持气道通畅：及时清除气道分泌物，合理吸痰，动作要轻、稳、准、快，避免损伤黏膜，定时翻身拍背，促进痰液引流，保持气道通畅。其次要加强气道湿化：吸入相当于体温并经过湿化的气体，有利于气道净化，防止感染。同时应密切观察呼吸机的参数和各种功能是否适宜及病情的变化情况。注意观察患者呼吸是否与呼吸机同步，当患者出现烦躁与呼吸机抵抗时，应及时查找原因并给予处理。在气囊的管理方面，应按常规保持气囊压力为2.45kPa，每隔2h充气或放气1次，每次约10~20min。
2.6 饮食护理
重症哮喘发作期间也是急性营养消耗期，患者体内的水分、蛋白质等大量消耗流失，应及时给予补充，以防影响疗效。因此，在病情许可的情况下，应根据患者的饮食爱好，给予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别应强调新鲜水果、蔬菜的摄入。同时，要向患者解释合理饮食对增强抗病能力的重要性，鼓励患者尽自己的努力多进高营养食物。
2.7 指导病人自我监护
我院部分患者在症状缓解期有能力针对自身的病情进行处理，不过，这需在医护人员指导下进行。比如英国哮喘教育中心专门为此类病人开设了短期教程，授课对象包括住院和非住院病人及其家属，面授时间依病人情况而定，至少两次，授课内容包括组织学员看有关录像，了解哮喘发生发展规律，识别症状，观察病情演变，学习独立使用各种吸入装置和测试仪器，掌握何时、如何用药及填写相应记录单据等，使学员具有一定的应急和自我监护能力。
2.8 做好夜间哮喘的抢救
重症哮喘患者突然死亡大都发生在夜间或清晨，因此，夜间哮喘发作严重威胁患者生命。一旦患者夜间哮喘发作，即应进入抢救状态，包括让患者保持半卧位、吸氧，建立静脉输液通路，进行心电监护等，必要时应做血气分析或电解质检查，密切守护在患者床旁，直至哮喘发作缓解、转危为安。
2.9 并发症的观察及护理
行机械通气治疗的患者，护理人员应在上呼吸机最初的12小时内，根据医嘱应用镇静剂，以保持患者的绝对安静，尽量减少操作次数以免刺激病人，注意定时气囊放气，避免造成气道溃疡或发生气胸。本组就有1例患者，曾因气道压增高而引起气胸，经胸腔闭式引流术后恢复；另外，在呼吸机的应用中，患者有时会出现自主呼吸增多而导致紫绀，应警惕和注意观察有无堵管或气道痉挛导致的紫绀，如出现缺氧加重，应及时采用有效的处理措施。
2.10 出院指导
该病与上呼吸道感染、过敏原、理化因素、心理因索、药物因素、吸烟、环境、社会及躯体等诸多因素密切相关，故应避免受凉感冒和接触刺激性气体、花粉及皮毛等，避免精神紧张，保持愉快情绪至关重要。此外，还可指导患者戒烟、锻炼身体以增强体质，尽可能避免哮喘发作。患者应保证充足的睡眠，避免劳累，纠正吸烟、饮酒等不良的生活习惯。痰多者应尽量将痰液排出，可使用祛痰剂、雾化吸人、机械性排痰，如拍背、体位引流或吸痰等，积极防止上呼吸道感染。为了提高机体的抵抗力和预防感染的能力，我们建议患者冬天跑步、慢走、冷水浸面等，以提高机体的御寒能力，减少上呼吸道感染的发生。
总之，随着医学技术的发展，对重症支气管哮喘患者的护理技术与方法也得到不断发展，努力研究最佳护理方法是今后的发展方向。我们在临床护理中要严密观察患者的病情变化，如生命指征、血气饱和度、神志及气道压力等项目，同时，要加强基础护理、心理护理、各种管道护理以及无菌操作，有效减少并发症的发生，努力提高治疗成功率。
参考文献：
［1］ 俞森洋.危重病监护治疗学［M］．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.
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［3］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘组．支气管哮喘防治指南：支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案［Z］.2005.
［4］ 赖亚云，王晓英，邬爱东．无创正压通气患者湿化器温度设定的研究［J］．中国实用护理杂志，2006，22(4)：22-23.
［5］ 王玉梅，杨泉．荆州市级医院支气管哮喘患者掌握健康教育知识的现状与对策［J］.南方护理学报,2005，12(10)：78-79．
［6］ 何权瀛．我国十余年支气管哮喘教育和管理工作的回顾与展望［J］．中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：141．
［7］ 杨春梅，张媛，胡君娥.巧用健康教育卡对患者进行健康教育［J］．南方护理学报，2005，12(9)：58．
［8］ 李秀娥，王玉玲，金海燕．急诊专科护士培训模式的探索与实践［J］．护理管理杂志，2002，2(4)：50-51．