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摘要：目的：讨论四肢骨折并创伤性休克的临床治疗方案及疗效。方法：回顾性分析新疆喀什地区莎车县人民医院骨科2013年5月至2015年2月期间收治的46例多发四肢骨折并创伤性休克病人的临床资料。结果：通过积极的抢救治疗以后，存活43例，死亡3例，存活组的ISS评分、输液量以及输血量均显著低于死亡组，（P<0.05）差异具有统计学意义。3d内进行手术病人的术后并发症几率与住院时间均明显优于3d后进行手术病人，（P<0.05）差异具有统计学意义。结论：针对四肢骨折并创伤性休克病人，早期进行限制性体液复苏、及时手术能够显著降低病人的术后并发症几率，缩短住院时间。
关键词：四肢骨折并创伤性休克；急诊；疗效
骨折主要是指人体骨骼出现连续性与完整性中断的一种临床疾病。大部分骨折基本上都是因为创伤引发，而该类骨折主要称为创伤性骨折，部分骨折是因为骨骼疾病所引发，比如骨肿瘤、骨髓炎引发的骨质受损，导致受到轻微的外力之后，即出现骨折，该种骨折则被称为病理性骨折[1]。多发性骨折具有床上范围广的特点，病人因为失血量过多，通常会对人体生理功能造成巨大的危害，导致神经受创以及严重的创伤刺激，最终引发创伤性休克症状。四肢骨折并创伤性休克的病理、病因较为复杂，严重威胁病人的生命安全，所以及时的救治与正确的评估就成为临床治疗的关键。为探讨四肢骨折并创伤性休克病人的治疗方案，本文选取我院2013年5月至2015年2月期间收治的46例多发四肢骨折并创伤性休克病人的临床资料，现进行如下总结。
1、资料与方法
1.1、一般资料。选取新疆喀什地区莎车县人民医院骨科2013年5月至2015年2月期间收治的46例多发四肢骨折并创伤性休克病人。当中男性31例，女性15例；年龄21～72岁，平均年龄（41.5±8.4）岁。致伤原因：机器绞轧致伤2例，坠落致伤13例，压砸致伤6例，车祸致伤25例。骨折位置：2处骨折27例，3处骨折14例，4处骨折5例。根据休克指数（脉搏/收缩压）实施分类，轻度14例，指数在1.0～1.5；中度21例，指数在1.5～2.0；重度11例，指数在2.0以上。
1.2、治疗方法
1.2.1、休克治疗。本组46例病人在入院之后及时进行抗休克复苏治疗，为病人建立静脉通道，实施限制性液体复苏，即只需要保持满足病人身体基本需求的液体，首选平衡盐液，同时进行血浆与红细胞输注。待到手术结束之后再实施大容量的复苏治疗。与此同时，给予病人临床监测，包含血浆电解质浓度、精神情况、动脉血乳酸含量、尿量及比重、血红蛋白浓度、血气分析、心排出量、肺动脉楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）、心率、脉搏以及动脉血压等。此外，还应当进行实验室检查，主要包含纤维蛋白原、血小板、转氨酶、血清胆红质、尿/血钠、尿/血肌酐、血清电解质、红细胞压积以及血常规等，以此来保障复苏终点的精准性。
1.2.2、骨折治疗。手法复位；外固定处理，包含持续牵引、外展支架、小夹板以及石膏绷带等；内固定，包含钢板内固定、手术切开复位以及螺钉等。
1.3、临床疗效观察
1.3.1、休克症状标准。休克症状缓解，病人在尿量在30ml/h以上，血压不存在下降情况或者轻微升高，脉搏从快速、微弱转变为正常状态，肢端体温有所回升。休克症状恶化，病人尿量较少或者无尿，血压没有升高，脉搏持续为快速、微弱的状态，肢端体温较低[2]。
1.3.2、骨折症状标准。骨折症状缓解，骨折位置实现功能复位或者解剖复位，病人肢体功能不受到明显的限制。骨折症状恶化：骨折没有愈合或者延迟愈合，病人肢体功能较差，存在骨折并发症[3]。
1.4、统计学方法。应用SPSS17.0实施数据处理，计量资料应用（x±s）来进行表示，两组之间的比较选用t来进行检验，计数资料选用X2来进行检验，P<0.05则表示差异具有统计学意义。
2、结果
通过积极的治疗后，本组病人存活43例，死亡3例，存活组的ISS评分、输液量以及输血量均显著低于死亡组，（P<0.05）差异具有统计学意义（详情见表1）。入院3d内进行手术的病人为29例，术后出现伤口感染1例，下肢静脉血栓1例，术后并发症几率6.70%（2/29），平均住院时间为（19.5±4.6）d，入院3d后进行手术的病人为17例，术后出现伤口感染2例，下肢静脉血栓1例，术后并发症几率17.65%（3/17），平均住院时间为（31.4±4.8）d，3d内进行手术病人的术后并发症几率与住院时间均明显优于3d后进行手术病人，（P<0.05）差异具有统计学意义。
表1 存活组与死亡组的ISS评分、输液量以及输血制品量对比（x±s）
3、讨论
早期、快速、足量输液、血容量补充、及时液体复苏、保障器官血液灌流以及氧供時治疗失血性休克是治疗四肢骨折并创伤性休克的传统治疗方案。随着医学技术的不断发展，治疗方案也进行了一定的改变，在病人机体没有完全止血以前通过输注大量液体复苏容易导致其体内凝血因子被稀释，导致已经产生的血凝块非常容易脱落，导致病人机体凝血机制受到损伤，最终引发失血量增加、血液浓度下降的情况，致使病人酸中毒、细胞缺氧症状进一步加剧[4]。通过在休克早期针对体液输注进行限制，不仅能够有效保证病人体内微环境处于均衡状态，同时又能够保持病人体内的血容量，使得病人生理条件能够处在稳定状态下，从而有效减少细胞在应急状态下所产生的多重刺激量。而在本组研究数据当中，死亡组病人的输血制品量、输液量均远远多于存活组病人，证明增加输液量、输血量与抢救成功率并不存在正相关的联系，与上述研究结论完全一致。针对多发性骨折并创伤性休克病人的抢救方案，应当在没有进行手术止血以前，向病人输注中、少量的液体，保证能够有效维持病人机体生理方面的需求即可，等到完全止血以后再进行大量的体液复苏治疗。 有研究提出，根据严重创伤休克病人的病程、病理特征与生理特征，把严重创伤休克病程划分为3个阶段，活动性出血阶段为第一阶段，强制性血管外液体扣押阶段是第二阶段，血管再充盈阶段为第三阶段，依照三个阶段不同的生理特征与病理特征采取针对性的复苏措施与原则。针对第一阶段，采用浓缩红细胞与平衡盐液进行复苏，具体的配比为2.5∶1，血红蛋白与血细胞的比容分别控制在100g/L与0.30[5]。针对第二阶段，进行治疗的主要原则是在心肺功能耐受的基础下，始终保持病人机体充足的有效循环血量，尿量则应当控制在20～40ml/h之间，第二阶段病人可能会发生无尿或者少尿的情况，并不主张进行大量的利尿剂补充，重点在于进行有效循环血量的补充。针对第三阶段，治疗原则主要在于减少输液量，同时降低输液的速度，并且在心肺功能的监护下进行利尿剂的使用。
根据四肢转暖，尿量、血压以及心率恢复到正常水平来当作休克复苏的标准。然而从休克的生理与病理层面来看，即便是病人的生命体征恢复到正常状态，然而病人仍旧可能存在组织灌注不足的现象，所以必须要重视隐形代偿性休克的情况。针对休克复苏的判断应当将血流动力学稳定作为重要原则。当前已经有相关专家提出可以精确反映出内脏关注情况的胃粘膜内PH值（PHi），当该值达到7.32以上，表明病人完全复苏。也有研究提出：学乳酸是进行休克判断的客观指标，当病人学乳酸>22mmol/L时，证明病人仍旧存在隐形代偿休克与低灌注的情况存在。
综上所述，针对多发性骨折并创伤性休克病人，必须要严格遵循“先抢救生命再手术”的基本原则，必须要针对病人的实际情况进行准确的判断，以便于进行有效、合理的复苏与手术方案，其对病人的预后、康复以及降低并发症几率都具有十分重要的作用。选择恰当的手术时机是治疗四肢骨折并创伤性休克病人的关键所在，手术治疗是进行抗休克的关键部分。休克病人体内的机能十分紊乱，本身对手术的耐受力不高，根据损伤控制性手术的基本原则：抑制持续性出血、拯救病人生命是进行急诊手术的主要目的，进行受损组织修复则是次要目标。当手术引发的失血量要明显低于手术本身导致的失血量，并且循环系统较为稳定BP≥BP≥80/50mmHg，则能够马上进行手术，以此来实现降低病人出血量的效果，倘若病人生命体征稳定，则能够进行损伤位置的修复治疗。本组研究数据当中，3d内进行手术病人的术后并发症几率与住院时间均明显优于3d后进行手术病人，（P<0.05）差异具有统计学意义。证明，针对创伤性休克病人，在早期进行限制性体液复苏、及时实施手术治疗是抢救病人的关键，其能够有效降低病人术后并发症几率，缩短住院时间，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]张鹏.消肿止痛散治疗急性四肢骨折肿胀疼痛患者41例临床观察[J].中国民族民间医药，2014，01：65.
[2]李潮杰.急诊手术治疗重症胸部創伤并创伤性休克的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2014，04：99-100.
[3]张健.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].吉林医学，2014，32：7237.
[4]温福铭.76例创伤性休克患者的急诊抢救分析[J].贵州医药，2014，11：998-999.
[5]库瓦提·绕线，杜曼·吐鲁木汗，亚力坤·努尔合买提.创伤性脑损伤合并四肢骨折骨愈合加速机制及早期内固定术治疗的临床意义探讨[J].辽宁医学杂志，2015，01：19-20.
关键词：四肢骨折并创伤性休克；急诊；疗效
骨折主要是指人体骨骼出现连续性与完整性中断的一种临床疾病。大部分骨折基本上都是因为创伤引发，而该类骨折主要称为创伤性骨折，部分骨折是因为骨骼疾病所引发，比如骨肿瘤、骨髓炎引发的骨质受损，导致受到轻微的外力之后，即出现骨折，该种骨折则被称为病理性骨折[1]。多发性骨折具有床上范围广的特点，病人因为失血量过多，通常会对人体生理功能造成巨大的危害，导致神经受创以及严重的创伤刺激，最终引发创伤性休克症状。四肢骨折并创伤性休克的病理、病因较为复杂，严重威胁病人的生命安全，所以及时的救治与正确的评估就成为临床治疗的关键。为探讨四肢骨折并创伤性休克病人的治疗方案，本文选取我院2013年5月至2015年2月期间收治的46例多发四肢骨折并创伤性休克病人的临床资料，现进行如下总结。
1、资料与方法
1.1、一般资料。选取新疆喀什地区莎车县人民医院骨科2013年5月至2015年2月期间收治的46例多发四肢骨折并创伤性休克病人。当中男性31例，女性15例；年龄21～72岁，平均年龄（41.5±8.4）岁。致伤原因：机器绞轧致伤2例，坠落致伤13例，压砸致伤6例，车祸致伤25例。骨折位置：2处骨折27例，3处骨折14例，4处骨折5例。根据休克指数（脉搏/收缩压）实施分类，轻度14例，指数在1.0～1.5；中度21例，指数在1.5～2.0；重度11例，指数在2.0以上。
1.2、治疗方法
1.2.1、休克治疗。本组46例病人在入院之后及时进行抗休克复苏治疗，为病人建立静脉通道，实施限制性液体复苏，即只需要保持满足病人身体基本需求的液体，首选平衡盐液，同时进行血浆与红细胞输注。待到手术结束之后再实施大容量的复苏治疗。与此同时，给予病人临床监测，包含血浆电解质浓度、精神情况、动脉血乳酸含量、尿量及比重、血红蛋白浓度、血气分析、心排出量、肺动脉楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）、心率、脉搏以及动脉血压等。此外，还应当进行实验室检查，主要包含纤维蛋白原、血小板、转氨酶、血清胆红质、尿/血钠、尿/血肌酐、血清电解质、红细胞压积以及血常规等，以此来保障复苏终点的精准性。
1.2.2、骨折治疗。手法复位；外固定处理，包含持续牵引、外展支架、小夹板以及石膏绷带等；内固定，包含钢板内固定、手术切开复位以及螺钉等。
1.3、临床疗效观察
1.3.1、休克症状标准。休克症状缓解，病人在尿量在30ml/h以上，血压不存在下降情况或者轻微升高，脉搏从快速、微弱转变为正常状态，肢端体温有所回升。休克症状恶化，病人尿量较少或者无尿，血压没有升高，脉搏持续为快速、微弱的状态，肢端体温较低[2]。
1.3.2、骨折症状标准。骨折症状缓解，骨折位置实现功能复位或者解剖复位，病人肢体功能不受到明显的限制。骨折症状恶化：骨折没有愈合或者延迟愈合，病人肢体功能较差，存在骨折并发症[3]。
1.4、统计学方法。应用SPSS17.0实施数据处理，计量资料应用（x±s）来进行表示，两组之间的比较选用t来进行检验，计数资料选用X2来进行检验，P<0.05则表示差异具有统计学意义。
2、结果
通过积极的治疗后，本组病人存活43例，死亡3例，存活组的ISS评分、输液量以及输血量均显著低于死亡组，（P<0.05）差异具有统计学意义（详情见表1）。入院3d内进行手术的病人为29例，术后出现伤口感染1例，下肢静脉血栓1例，术后并发症几率6.70%（2/29），平均住院时间为（19.5±4.6）d，入院3d后进行手术的病人为17例，术后出现伤口感染2例，下肢静脉血栓1例，术后并发症几率17.65%（3/17），平均住院时间为（31.4±4.8）d，3d内进行手术病人的术后并发症几率与住院时间均明显优于3d后进行手术病人，（P<0.05）差异具有统计学意义。
表1 存活组与死亡组的ISS评分、输液量以及输血制品量对比（x±s）
3、讨论
早期、快速、足量输液、血容量补充、及时液体复苏、保障器官血液灌流以及氧供時治疗失血性休克是治疗四肢骨折并创伤性休克的传统治疗方案。随着医学技术的不断发展，治疗方案也进行了一定的改变，在病人机体没有完全止血以前通过输注大量液体复苏容易导致其体内凝血因子被稀释，导致已经产生的血凝块非常容易脱落，导致病人机体凝血机制受到损伤，最终引发失血量增加、血液浓度下降的情况，致使病人酸中毒、细胞缺氧症状进一步加剧[4]。通过在休克早期针对体液输注进行限制，不仅能够有效保证病人体内微环境处于均衡状态，同时又能够保持病人体内的血容量，使得病人生理条件能够处在稳定状态下，从而有效减少细胞在应急状态下所产生的多重刺激量。而在本组研究数据当中，死亡组病人的输血制品量、输液量均远远多于存活组病人，证明增加输液量、输血量与抢救成功率并不存在正相关的联系，与上述研究结论完全一致。针对多发性骨折并创伤性休克病人的抢救方案，应当在没有进行手术止血以前，向病人输注中、少量的液体，保证能够有效维持病人机体生理方面的需求即可，等到完全止血以后再进行大量的体液复苏治疗。 有研究提出，根据严重创伤休克病人的病程、病理特征与生理特征，把严重创伤休克病程划分为3个阶段，活动性出血阶段为第一阶段，强制性血管外液体扣押阶段是第二阶段，血管再充盈阶段为第三阶段，依照三个阶段不同的生理特征与病理特征采取针对性的复苏措施与原则。针对第一阶段，采用浓缩红细胞与平衡盐液进行复苏，具体的配比为2.5∶1，血红蛋白与血细胞的比容分别控制在100g/L与0.30[5]。针对第二阶段，进行治疗的主要原则是在心肺功能耐受的基础下，始终保持病人机体充足的有效循环血量，尿量则应当控制在20～40ml/h之间，第二阶段病人可能会发生无尿或者少尿的情况，并不主张进行大量的利尿剂补充，重点在于进行有效循环血量的补充。针对第三阶段，治疗原则主要在于减少输液量，同时降低输液的速度，并且在心肺功能的监护下进行利尿剂的使用。
根据四肢转暖，尿量、血压以及心率恢复到正常水平来当作休克复苏的标准。然而从休克的生理与病理层面来看，即便是病人的生命体征恢复到正常状态，然而病人仍旧可能存在组织灌注不足的现象，所以必须要重视隐形代偿性休克的情况。针对休克复苏的判断应当将血流动力学稳定作为重要原则。当前已经有相关专家提出可以精确反映出内脏关注情况的胃粘膜内PH值（PHi），当该值达到7.32以上，表明病人完全复苏。也有研究提出：学乳酸是进行休克判断的客观指标，当病人学乳酸>22mmol/L时，证明病人仍旧存在隐形代偿休克与低灌注的情况存在。
综上所述，针对多发性骨折并创伤性休克病人，必须要严格遵循“先抢救生命再手术”的基本原则，必须要针对病人的实际情况进行准确的判断，以便于进行有效、合理的复苏与手术方案，其对病人的预后、康复以及降低并发症几率都具有十分重要的作用。选择恰当的手术时机是治疗四肢骨折并创伤性休克病人的关键所在，手术治疗是进行抗休克的关键部分。休克病人体内的机能十分紊乱，本身对手术的耐受力不高，根据损伤控制性手术的基本原则：抑制持续性出血、拯救病人生命是进行急诊手术的主要目的，进行受损组织修复则是次要目标。当手术引发的失血量要明显低于手术本身导致的失血量，并且循环系统较为稳定BP≥BP≥80/50mmHg，则能够马上进行手术，以此来实现降低病人出血量的效果，倘若病人生命体征稳定，则能够进行损伤位置的修复治疗。本组研究数据当中，3d内进行手术病人的术后并发症几率与住院时间均明显优于3d后进行手术病人，（P<0.05）差异具有统计学意义。证明，针对创伤性休克病人，在早期进行限制性体液复苏、及时实施手术治疗是抢救病人的关键，其能够有效降低病人术后并发症几率，缩短住院时间，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]张鹏.消肿止痛散治疗急性四肢骨折肿胀疼痛患者41例临床观察[J].中国民族民间医药，2014，01：65.
[2]李潮杰.急诊手术治疗重症胸部創伤并创伤性休克的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2014，04：99-100.
[3]张健.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].吉林医学，2014，32：7237.
[4]温福铭.76例创伤性休克患者的急诊抢救分析[J].贵州医药，2014，11：998-999.
[5]库瓦提·绕线，杜曼·吐鲁木汗，亚力坤·努尔合买提.创伤性脑损伤合并四肢骨折骨愈合加速机制及早期内固定术治疗的临床意义探讨[J].辽宁医学杂志，2015，01：19-20.