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[中图分类号]R657.5
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0114-01
[摘要]目的:提高对急性胆源性胰腺炎(ABP)的认识。方法:对2005年1月-2009年6月间收治的218例ABP进行回顾性分析。结果:218例ABP者215例治愈出院,3例死亡。结论:ABP只要及时诊断,合理治疗,并把握好手术时机,是可以治愈的。
[关键词]急性胰腺炎;胆源性;外科;治疗
本文总结我科2005年1月-2009年6月收治的218例ABP患者治疗的经验,并对诊断方法、手术时机及手术方法予以探讨。
1临床资料
1.1一般资料:本组共收治ABP患者218例,其中女174例,男44例,最大年龄88岁,最小年龄16岁,平均年龄43.5岁,平均住院日23.2天。
1.2方法:血清学检查所有患者入院后空腹抽取静脉血3ml检查肝功能,包括总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)。并于腹部体征消失、生命体征平稳后复查上述各项,观察患者肝功能的恢复情况。
1.3诊断:218例患者均有胆囊炎病史,200例(91.7%)具胆结石病史,在218例胆结石患者中,32例(14.7%)入院时有梗黄,合并胆总管结石。入院后即刻行上腹部BUS,均有胰腺回声增强,质不均,56例胰周有积液,其中15例积液量大。血尿淀粉酶检查均有尿淀酶增高(>1000u,我院指标0~1000u),最高者达28000u,部分病例有血淀粉酶增高。其中10例符合中华医学会外科学分会胰腺学组急性重病胰腺炎诊断标准[1]。死亡3例,2例合并心衰,1例合并肺梗,年龄为80岁。
1.4治疗:GP患者入院后,首先确定是否急性重症胰腺炎(SererePancreatitis,SAP);对不合并SAP者,首先保守治疗,禁食水,持续胃肠减压,维持水、电解质平衡,积极抗感染,生长抑制激素奥曲肽的合理应用,静点复方丹参注射液,以改善胰腺微循环,并用H2受体阻滞剂和抗胆碱药物。合并SAP者,除上述常规治疗外,进行心电监护,动态APACHEⅡ评分,维护脏器功能。经上述治疗后,本组中15例SAP者均行急诊开腹手术,余185例结石病患者均行延期手术,延期手术以2周为界,这和国内很多学者的报道相符。
2讨论
急性胆源性胰腺炎一秀般认为是由于结石嵌顿于Vater壶腹部,或结石于不断运动通过壶腹部,或胆汁内细菌内毒素引起Oddi括约肌痉挛、水肿,阻塞胆胰管的共同通道,胆道梗阻不断加重,胆道压力逐渐增高致高压的胆道内胆汁逆流入胰管,激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎。大部分胆源性胰腺炎在首次发作缓解后6个月内的复发率高达21%~60%[2]。手术时机的选择一直有较大的争议。提倡早期手术的学者认为早期手术能够解除Vater壶腹部嵌顿的结石,防止胰腺病变进一步发展,而持续的梗阻会使病情迅速恶化。主张延期或者择期手术治疗的人认为,急性胰腺炎、尤其是重症胰腺炎早期手术治疗并发症多、死亡率高,保守治疗待患者度过早期严重的应激反应,全身各个脏器功能有所改善后,手术效果好。保守治疗后患者的血清学检查TB、ALT、AST、ALP,γ-GGT都有降低,表明保守治疗后肝功能明显好转。
ABP除具有较典型的急性胰腺炎的临床表现外,以下几点可资诊断:(1)既往有胆囊炎,胆石症病史;(2)胆绞痛伴/不伴畏寒、发热、黄疸等胆道感染症状;(3)上腹部压痛明显;(4)血尿淀粉酶不同程度增高;(5)影像学检查如BUS、CT发现胆囊炎、胆结石、胆道结石、胆总管扩张等。胰腺弥漫性增大,密度不均,可有不同程度的胰周积液。
急性胆源胰腺炎合并SAP者,其诊断标准[3]为:(1)血尿淀粉酶增高明显或突然下降,但病性恶化;(2)血性腹水,其淀粉酶增高(1500u);(3)难复性休克;(4)BUS/CT示胰腺增大,质不均,胰外大量浸润;凡具备以上4项中的2项者,即可诊断为SAP。确定为SAP后再分2级,Ⅰ级:无重要器官功能衰竭;Ⅱ级:有1个/1个以上重要器官功能衰竭。
ABP患者大多以急诊收住院,入院后,首先确定有否SAP;本组218例中,15例SAP在完善相关检查后,均行急诊开腹手术;手术以胆囊切除加胆总管切开探查为基本术式,并清除胰腺坏死组织,同时作胰周管引流。我们体会,急诊开腹可遵循以下指征:(1)腹部绞痛不缓解,出现高热、黄疸加深、休克等化脓性胆管炎征象;(2)血尿淀粉酶持续升高说明结石嵌顿或炎症水肿不能消退,需要解除胆源性梗阻,阻止ABP发展;(3)伴有高热的ABP或各种检查提示有胰腺坏死组织感染者。
单纯ABP患者,我们一般行行保守治疗,待病性稳定,能经口进食生,在同一住院期间胆囊切除术,有胆道梗阻者,一并行胆道切开探查,手术一般在2周以后施行。
目前,随着微创外科的创立,急诊内镜下行乳头切开,解除胆道梗阻也已被临床广泛应用,与传统开腹手术相比,安全性较大,值得重视[4]。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0114-01
[摘要]目的:提高对急性胆源性胰腺炎(ABP)的认识。方法:对2005年1月-2009年6月间收治的218例ABP进行回顾性分析。结果:218例ABP者215例治愈出院,3例死亡。结论:ABP只要及时诊断,合理治疗,并把握好手术时机,是可以治愈的。
[关键词]急性胰腺炎;胆源性;外科;治疗
本文总结我科2005年1月-2009年6月收治的218例ABP患者治疗的经验,并对诊断方法、手术时机及手术方法予以探讨。
1临床资料
1.1一般资料:本组共收治ABP患者218例,其中女174例,男44例,最大年龄88岁,最小年龄16岁,平均年龄43.5岁,平均住院日23.2天。
1.2方法:血清学检查所有患者入院后空腹抽取静脉血3ml检查肝功能,包括总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)。并于腹部体征消失、生命体征平稳后复查上述各项,观察患者肝功能的恢复情况。
1.3诊断:218例患者均有胆囊炎病史,200例(91.7%)具胆结石病史,在218例胆结石患者中,32例(14.7%)入院时有梗黄,合并胆总管结石。入院后即刻行上腹部BUS,均有胰腺回声增强,质不均,56例胰周有积液,其中15例积液量大。血尿淀粉酶检查均有尿淀酶增高(>1000u,我院指标0~1000u),最高者达28000u,部分病例有血淀粉酶增高。其中10例符合中华医学会外科学分会胰腺学组急性重病胰腺炎诊断标准[1]。死亡3例,2例合并心衰,1例合并肺梗,年龄为80岁。
1.4治疗:GP患者入院后,首先确定是否急性重症胰腺炎(SererePancreatitis,SAP);对不合并SAP者,首先保守治疗,禁食水,持续胃肠减压,维持水、电解质平衡,积极抗感染,生长抑制激素奥曲肽的合理应用,静点复方丹参注射液,以改善胰腺微循环,并用H2受体阻滞剂和抗胆碱药物。合并SAP者,除上述常规治疗外,进行心电监护,动态APACHEⅡ评分,维护脏器功能。经上述治疗后,本组中15例SAP者均行急诊开腹手术,余185例结石病患者均行延期手术,延期手术以2周为界,这和国内很多学者的报道相符。
2讨论
急性胆源性胰腺炎一秀般认为是由于结石嵌顿于Vater壶腹部,或结石于不断运动通过壶腹部,或胆汁内细菌内毒素引起Oddi括约肌痉挛、水肿,阻塞胆胰管的共同通道,胆道梗阻不断加重,胆道压力逐渐增高致高压的胆道内胆汁逆流入胰管,激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎。大部分胆源性胰腺炎在首次发作缓解后6个月内的复发率高达21%~60%[2]。手术时机的选择一直有较大的争议。提倡早期手术的学者认为早期手术能够解除Vater壶腹部嵌顿的结石,防止胰腺病变进一步发展,而持续的梗阻会使病情迅速恶化。主张延期或者择期手术治疗的人认为,急性胰腺炎、尤其是重症胰腺炎早期手术治疗并发症多、死亡率高,保守治疗待患者度过早期严重的应激反应,全身各个脏器功能有所改善后,手术效果好。保守治疗后患者的血清学检查TB、ALT、AST、ALP,γ-GGT都有降低,表明保守治疗后肝功能明显好转。
ABP除具有较典型的急性胰腺炎的临床表现外,以下几点可资诊断:(1)既往有胆囊炎,胆石症病史;(2)胆绞痛伴/不伴畏寒、发热、黄疸等胆道感染症状;(3)上腹部压痛明显;(4)血尿淀粉酶不同程度增高;(5)影像学检查如BUS、CT发现胆囊炎、胆结石、胆道结石、胆总管扩张等。胰腺弥漫性增大,密度不均,可有不同程度的胰周积液。
急性胆源胰腺炎合并SAP者,其诊断标准[3]为:(1)血尿淀粉酶增高明显或突然下降,但病性恶化;(2)血性腹水,其淀粉酶增高(1500u);(3)难复性休克;(4)BUS/CT示胰腺增大,质不均,胰外大量浸润;凡具备以上4项中的2项者,即可诊断为SAP。确定为SAP后再分2级,Ⅰ级:无重要器官功能衰竭;Ⅱ级:有1个/1个以上重要器官功能衰竭。
ABP患者大多以急诊收住院,入院后,首先确定有否SAP;本组218例中,15例SAP在完善相关检查后,均行急诊开腹手术;手术以胆囊切除加胆总管切开探查为基本术式,并清除胰腺坏死组织,同时作胰周管引流。我们体会,急诊开腹可遵循以下指征:(1)腹部绞痛不缓解,出现高热、黄疸加深、休克等化脓性胆管炎征象;(2)血尿淀粉酶持续升高说明结石嵌顿或炎症水肿不能消退,需要解除胆源性梗阻,阻止ABP发展;(3)伴有高热的ABP或各种检查提示有胰腺坏死组织感染者。
单纯ABP患者,我们一般行行保守治疗,待病性稳定,能经口进食生,在同一住院期间胆囊切除术,有胆道梗阻者,一并行胆道切开探查,手术一般在2周以后施行。
目前,随着微创外科的创立,急诊内镜下行乳头切开,解除胆道梗阻也已被临床广泛应用,与传统开腹手术相比,安全性较大,值得重视[4]。