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【摘要】目的:探讨甲状腺功能亢进性心脏病的防治措施。方法:回顾分析2009年5月至2011年5月收治的28例甲状腺功能抗进性心脏病的临床资料。结果:28例患者经服甲状腺药物治疗，随甲亢病情缓解，心力衰竭好转。16例心房纤颤患者中，10例窦性心律，其余2例心室率均控制在70-100次/min。结论:甲亢性心脏病治疗的关键在于早期诊断、尽快控制甲亢，甲亢控制后，绝大部分心脏异常可以减轻或消失。
【关键词】甲状腺功能;亢进性心脏病;临床分析
Hyperthyroidheartdiseaseclinicalanalysis
YangChangzhi
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethehyperthyroidheartdiseasepreventionandcontrolmeasures.Methodsaretrospectiveanalysisof2009Mayto2011May,28casesofthyroidfunctionontheheartdiseaseclinicaldata.Results28casesofpatientsservedbythethyroidmedication,alongwithhyperthyroidisminremission,heartfailure.In16casesinpatientswithatrialfibrillation,10patientswithsinusrhythm,theremaining2casesofventricularratecontrolin70-100/min.Hyperthyroidheartdiseasetreatmentisthekeytoearlydiagnosis,assoonaspossibletocontrolhyperthyroidism,hyperthyroidismcontrol,mostcardiacabnormalitiescanbereducedordisappear.
【Keywords】hyperthyroidheartdiseaseclinicalanalysis
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0207-02
甲状腺功能紊乱性心肌病包括甲状腺功能亢进性心肌病和甲状腺功能减退性心肌病。另外极少患者出现甲状腺功能减退性心肌病。甲状腺功能亢进指由多种原因使甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多，导致代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管，并加强儿茶酚胺作用而出现的一组临床综合症。约90％甲亢有心脏表现，约5％～10％甲亢可出现心肌病变。甲状腺功能亢进患者，有时以心脏异常为突出或唯一临床表现，可以掩盖甲亢其他症状，因而往往贻误诊断。现将我们医院2009年5月~2011年5月收治的28例甲亢性心脏病(下称甲亢心病)报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料2009年5月至2011年5月经临床确诊并住院的甲亢的患者28例，其中甲亢心病28例(男5例，女23例)，年齡15~65岁，40岁以上者22例，占79％，病程最长19年，最短2个月。
患者症状表现为心悸最常见，与心动过速、早搏或阵发性房颤有关。程度轻重不一，一般在情绪激动或进食时出现，严重者休息时也可出现；怕热、多汗、胸憋、食欲亢进、消瘦；有的急躁、气短、大便频数，也有的发作行双下肢麻痹、心绞痛。
1.2心电图表现:窦性心动过速18例(55.1％)，阵法性房颤8例(18.1％)，频发室早2例(12％)，ST—T异常6例(27％)。
1.3甲状腺功能性心脏病的诊断标准①典型临床表现为高代谢综合征，甲状腺肿大，突眼征，及实验室检查FT3、FT4、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺摄碘率等；②甲心病诊断标准：在明确甲亢的基础上有下列1项或1项以上的心脏异常。A.心脏扩大、心力衰蝎、心律失常、心肌缺血。B.排除其他原因的心脏病。C.甲亢控制后心脏异常消失情况或明显好转。
1.4临床诊断:符合下列四条者可诊断为甲亢性心肌病。
1.4.1甲状腺功能亢进诊断明确；
1.4.2心脏扩大、明显心律失常、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴有心脏病理性杂音、心绞痛或心肌梗死，由以上一项或一项以上心脏改变。
1.4.3甲状腺功能亢进缓解后，上述心脏异常消失，或明显
好转，或经过长时间的随访，仍未发现其他心脏病者。
1.4.4除外冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病和原发性心肌病等。
2治疗方法
确诊后立即应用塞治30mg/d或丙基硫氧嘧啶300mg/d，用药1~4个月，待症状控制后渐减至最小剂量维持。心动过速及部分心房纤颤者加用普奈洛尔10~20mg，3次/d。心力衰竭者应用洋地黄制剂，间断应用利尿剂，适量应用血管扩张剂。
3结果
甲亢性心肌病的治疗关键是控制甲亢本身。28例甲亢心病患者均给予抗甲状腺药物(ATD)治疗，l例给甲状腺次全切除，心脏症状缓解，合并心衰者给洋地黄治疗，均于治疗20天-40天后，甲亢心病的症状及心脏异常减轻或消失。
4讨论
4.1甲状腺机能亢进症系因甲状腺分泌过多的T3、T4所致。长期、过多的甲状腺素的作用可引起甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢性心脏病)。临床表现除有甲亢的高代谢证候群外，尚有心脏扩大、心律失常、心功能不全的表现。本病以女性多见，约为男性的2倍，多见于40岁以上。多数患者甲亢治愈后，甲亢性心脏病的症状随之消失，因此治疗甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。
4.2甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。根据文献报告，甲状腺毒症患者中10%~15%可发生心房颤动;而在原因不明的心房颤动患者中，10%是由甲状腺毒症引起的。在部分老年甲亢患者中，心房颤动可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状不典型，有心房颤动的甲亢患者易于发生心力衰竭[2]。目前，多数学者认为，心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，甲状腺素可直接作用于心肌，加速心肌代谢和耗氧过程，增加心肌细胞钙的储存，使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈值降低，这是甲亢患者发生房颤和其它心律失常的一个原因。
4.3甲亢时发生心力衰竭主要为右心衰竭，其原因可能是：①甲亢时肺动脉及右心室的收缩压和平均压均显著升高(尤其在活动时)，同时静脉回流量增多，右心负荷明显增加;②左心室潜力较右心室大，且体循环有较精细的压力反射调节功能，可以较长期地耐受心动过速和心排血量增加等变化，故甲亢患者很少见到单纯性左心衰竭，若甲亢患者以左心衰竭发作为主，则应怀疑合并冠心病、风心病。无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心力衰竭被认为是“高排出量”型心力衰蝎[3]。目前尚无明确证据证实甲状腺毒症可导致心肌病变，心力衰竭的发生可能与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭(rate-relatedheartfailure)，所以甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。
4.4甲亢临床表现多种多样，在甲亢临床表现不典型时，往往发生误诊。尤其是对有阵发性或持续性心房颇动或扑动，心室率快，用洋地黄治疗无效的，对洋地黄和利尿剂效应不明显的原因不明的右心衰;针对冠心病治疗，而心绞痛缺血症状ST段改变难以缓解和消失者;心脏病伴长期低热、厌食、进行性消瘦、无痛性腹泻、血脂明显降低而排除消化道肿瘤者;心脏病伴精神抑郁、表情淡漠、失眠、手抖者，应做甲状腺功能检查以明确诊断。
4.5甲亢性心脏病治疗的关键在于早期诊断、尽快控制甲亢，对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。首先的治疗是抗甲状腺药物治疗。甲亢控制后，绝大部分心脏异常可以减轻或消失。
4.6甲亢性心病的诊断标准目前商不完全一致，根据本组资料及多数文献归纳以下几点：①在甲亢基础上合并不能用其他原因解释的下列心脏改变一项或一项以上：房颤等心律失常或传导阻滞；心脏扩大；心力衰竭；心绞痛。②除外其他原因造成的心脏疾患。③经抗甲状腺治疗上述心脏改变消失或好转。
4.7甲状腺激素对心肌具有正性变力和变时作用机理可能是甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性或直接兴奋腺苷环化酶系统；过多的甲状腺激素活窦房结、心肌、心血管、血管平滑肌细胞膜的慢性钠-钙通道，使心脏负荷加大，促发甲亢心病。本组甲亢心病仍以房颤、心脏扩大、心衰多见。本组76.9％的房颤均发生在50岁以上的患者。房颤早期常为阵法性，病程较久者常为持续性。心脏扩大，可为1侧或双册扩大，以左室肥大为多见。认为由于长期高排出量引起左室流出道扩张所致。本组心脏扩大8例(27.6％)。心力衰竭：甲亢时肺动脉及右室的收缩压及平均压明显升高，故易出现右心衰，而左心室潜力较大，故左心衰较少。
4.8甲亢心病治疗的关键是抗甲状腺治疗，否则对心脏病的一般治疗难以奏效。本组房颤86％抗甲状腺药物治疗后转復。其中6例房颤抗甲状腺药物治疗前曾用洋地黄及心降得安，房颤未能控制。甲亢的心衰治疗，首先应积极控制甲亢，其他措施基本同其他心脏病。伴随心衰的心脏扩大于心衰控制后多可恢复，但一般恢复较慢，甚至有的长期不恢复。
4.9甲亢性心肌病一般性治疗，去除精神因素，关心和安慰患者，高热量和足够维生素饮食，保证足够休息，必要时可使用适量镇静剂。甲亢性心肌病为高心排性疾病，心肌对洋地黄类药物耐受性较好，故洋地黄用量应适当增加。甲亢控制后房颤仍存在者，可用奎尼丁或电击复律。心绞痛发作时，可首选钙拮抗剂，必要时加用硝酸酯类。不主张在未有效控制甲亢的情况下单独使用β阻滞剂，因该药可使冠脉a肾上腺素能活性增加，加剧冠脉痉挛。
【关键词】甲状腺功能;亢进性心脏病;临床分析
Hyperthyroidheartdiseaseclinicalanalysis
YangChangzhi
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethehyperthyroidheartdiseasepreventionandcontrolmeasures.Methodsaretrospectiveanalysisof2009Mayto2011May,28casesofthyroidfunctionontheheartdiseaseclinicaldata.Results28casesofpatientsservedbythethyroidmedication,alongwithhyperthyroidisminremission,heartfailure.In16casesinpatientswithatrialfibrillation,10patientswithsinusrhythm,theremaining2casesofventricularratecontrolin70-100/min.Hyperthyroidheartdiseasetreatmentisthekeytoearlydiagnosis,assoonaspossibletocontrolhyperthyroidism,hyperthyroidismcontrol,mostcardiacabnormalitiescanbereducedordisappear.
【Keywords】hyperthyroidheartdiseaseclinicalanalysis
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0207-02
甲状腺功能紊乱性心肌病包括甲状腺功能亢进性心肌病和甲状腺功能减退性心肌病。另外极少患者出现甲状腺功能减退性心肌病。甲状腺功能亢进指由多种原因使甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多，导致代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管，并加强儿茶酚胺作用而出现的一组临床综合症。约90％甲亢有心脏表现，约5％～10％甲亢可出现心肌病变。甲状腺功能亢进患者，有时以心脏异常为突出或唯一临床表现，可以掩盖甲亢其他症状，因而往往贻误诊断。现将我们医院2009年5月~2011年5月收治的28例甲亢性心脏病(下称甲亢心病)报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料2009年5月至2011年5月经临床确诊并住院的甲亢的患者28例，其中甲亢心病28例(男5例，女23例)，年齡15~65岁，40岁以上者22例，占79％，病程最长19年，最短2个月。
患者症状表现为心悸最常见，与心动过速、早搏或阵发性房颤有关。程度轻重不一，一般在情绪激动或进食时出现，严重者休息时也可出现；怕热、多汗、胸憋、食欲亢进、消瘦；有的急躁、气短、大便频数，也有的发作行双下肢麻痹、心绞痛。
1.2心电图表现:窦性心动过速18例(55.1％)，阵法性房颤8例(18.1％)，频发室早2例(12％)，ST—T异常6例(27％)。
1.3甲状腺功能性心脏病的诊断标准①典型临床表现为高代谢综合征，甲状腺肿大，突眼征，及实验室检查FT3、FT4、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺摄碘率等；②甲心病诊断标准：在明确甲亢的基础上有下列1项或1项以上的心脏异常。A.心脏扩大、心力衰蝎、心律失常、心肌缺血。B.排除其他原因的心脏病。C.甲亢控制后心脏异常消失情况或明显好转。
1.4临床诊断:符合下列四条者可诊断为甲亢性心肌病。
1.4.1甲状腺功能亢进诊断明确；
1.4.2心脏扩大、明显心律失常、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴有心脏病理性杂音、心绞痛或心肌梗死，由以上一项或一项以上心脏改变。
1.4.3甲状腺功能亢进缓解后，上述心脏异常消失，或明显
好转，或经过长时间的随访，仍未发现其他心脏病者。
1.4.4除外冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病和原发性心肌病等。
2治疗方法
确诊后立即应用塞治30mg/d或丙基硫氧嘧啶300mg/d，用药1~4个月，待症状控制后渐减至最小剂量维持。心动过速及部分心房纤颤者加用普奈洛尔10~20mg，3次/d。心力衰竭者应用洋地黄制剂，间断应用利尿剂，适量应用血管扩张剂。
3结果
甲亢性心肌病的治疗关键是控制甲亢本身。28例甲亢心病患者均给予抗甲状腺药物(ATD)治疗，l例给甲状腺次全切除，心脏症状缓解，合并心衰者给洋地黄治疗，均于治疗20天-40天后，甲亢心病的症状及心脏异常减轻或消失。
4讨论
4.1甲状腺机能亢进症系因甲状腺分泌过多的T3、T4所致。长期、过多的甲状腺素的作用可引起甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢性心脏病)。临床表现除有甲亢的高代谢证候群外，尚有心脏扩大、心律失常、心功能不全的表现。本病以女性多见，约为男性的2倍，多见于40岁以上。多数患者甲亢治愈后，甲亢性心脏病的症状随之消失，因此治疗甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。
4.2甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。根据文献报告，甲状腺毒症患者中10%~15%可发生心房颤动;而在原因不明的心房颤动患者中，10%是由甲状腺毒症引起的。在部分老年甲亢患者中，心房颤动可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状不典型，有心房颤动的甲亢患者易于发生心力衰竭[2]。目前，多数学者认为，心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，甲状腺素可直接作用于心肌，加速心肌代谢和耗氧过程，增加心肌细胞钙的储存，使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈值降低，这是甲亢患者发生房颤和其它心律失常的一个原因。
4.3甲亢时发生心力衰竭主要为右心衰竭，其原因可能是：①甲亢时肺动脉及右心室的收缩压和平均压均显著升高(尤其在活动时)，同时静脉回流量增多，右心负荷明显增加;②左心室潜力较右心室大，且体循环有较精细的压力反射调节功能，可以较长期地耐受心动过速和心排血量增加等变化，故甲亢患者很少见到单纯性左心衰竭，若甲亢患者以左心衰竭发作为主，则应怀疑合并冠心病、风心病。无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心力衰竭被认为是“高排出量”型心力衰蝎[3]。目前尚无明确证据证实甲状腺毒症可导致心肌病变，心力衰竭的发生可能与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭(rate-relatedheartfailure)，所以甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。
4.4甲亢临床表现多种多样，在甲亢临床表现不典型时，往往发生误诊。尤其是对有阵发性或持续性心房颇动或扑动，心室率快，用洋地黄治疗无效的，对洋地黄和利尿剂效应不明显的原因不明的右心衰;针对冠心病治疗，而心绞痛缺血症状ST段改变难以缓解和消失者;心脏病伴长期低热、厌食、进行性消瘦、无痛性腹泻、血脂明显降低而排除消化道肿瘤者;心脏病伴精神抑郁、表情淡漠、失眠、手抖者，应做甲状腺功能检查以明确诊断。
4.5甲亢性心脏病治疗的关键在于早期诊断、尽快控制甲亢，对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。首先的治疗是抗甲状腺药物治疗。甲亢控制后，绝大部分心脏异常可以减轻或消失。
4.6甲亢性心病的诊断标准目前商不完全一致，根据本组资料及多数文献归纳以下几点：①在甲亢基础上合并不能用其他原因解释的下列心脏改变一项或一项以上：房颤等心律失常或传导阻滞；心脏扩大；心力衰竭；心绞痛。②除外其他原因造成的心脏疾患。③经抗甲状腺治疗上述心脏改变消失或好转。
4.7甲状腺激素对心肌具有正性变力和变时作用机理可能是甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性或直接兴奋腺苷环化酶系统；过多的甲状腺激素活窦房结、心肌、心血管、血管平滑肌细胞膜的慢性钠-钙通道，使心脏负荷加大，促发甲亢心病。本组甲亢心病仍以房颤、心脏扩大、心衰多见。本组76.9％的房颤均发生在50岁以上的患者。房颤早期常为阵法性，病程较久者常为持续性。心脏扩大，可为1侧或双册扩大，以左室肥大为多见。认为由于长期高排出量引起左室流出道扩张所致。本组心脏扩大8例(27.6％)。心力衰竭：甲亢时肺动脉及右室的收缩压及平均压明显升高，故易出现右心衰，而左心室潜力较大，故左心衰较少。
4.8甲亢心病治疗的关键是抗甲状腺治疗，否则对心脏病的一般治疗难以奏效。本组房颤86％抗甲状腺药物治疗后转復。其中6例房颤抗甲状腺药物治疗前曾用洋地黄及心降得安，房颤未能控制。甲亢的心衰治疗，首先应积极控制甲亢，其他措施基本同其他心脏病。伴随心衰的心脏扩大于心衰控制后多可恢复，但一般恢复较慢，甚至有的长期不恢复。
4.9甲亢性心肌病一般性治疗，去除精神因素，关心和安慰患者，高热量和足够维生素饮食，保证足够休息，必要时可使用适量镇静剂。甲亢性心肌病为高心排性疾病，心肌对洋地黄类药物耐受性较好，故洋地黄用量应适当增加。甲亢控制后房颤仍存在者，可用奎尼丁或电击复律。心绞痛发作时，可首选钙拮抗剂，必要时加用硝酸酯类。不主张在未有效控制甲亢的情况下单独使用β阻滞剂，因该药可使冠脉a肾上腺素能活性增加，加剧冠脉痉挛。