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资料及方法
研究对象:选取我院6年1月～8年6月行阴式全子宫切除术(VH)8例为研究组同期经腹子宫全切术(TAH)8例为对照组。其共同特征:①均有阴道足月分娩史;②有手术切除子宫的指征;③均属子宫良性病变;④子宫活动度好无粘连;⑤排除宫颈及卵巢恶性病变。两组均经B超及仔细的妇科检查。准确测量子宫大小、肌瘤数目、肌瘤部位。两组平均年龄、孕产次子宫大小术前血红蛋白有无附件囊肿腹部手术史等情况差异无显著性具有可比性P>.5。
方法:术前天冲洗阴道并予“甲硝唑”阴道上药术前禁食肠道准备。采用连续性硬膜外麻醉术。取膀胱截石位腿架上放海棉垫臀部露出台面1cm臀高头低位1°～15°。手术步骤:①术前准备同一般阴式手术。②阴道拉钩暴露宫颈组织钳钳夹宫颈前后唇于膀胱宫颈间隙、阴道膀胱间隙、宫旁、直肠阴道间隙注射肾上腺生理盐水(5ml生理盐水+肾上腺素1mg)。②于膀胱横沟上约.cm环切阴道壁达宫颈筋膜用组织剪贴宫颈筋膜侧锐性分离膀胱宫颈间隙后壁用剪刀剪开直肠宫颈反折腹膜进入盆腔。③向外牵拉宫颈用1把大弯钳紧贴宫颈1次钳夹处理骶主韧带予“”可吸收线缝扎上述韧带。④紧贴子宫用1把大弯钳1次钳夹子宫动静脉切断予“”可吸收线缝扎。⑤根据视野情况决定具体方案常规方法是尽可能向上多处理宫旁组织便于翻转子宫;若肌瘤位于子宫下段继续向上处理困难时可先剔除肌瘤或者离断宫颈使子宫呈球形利于翻滚。⑥处理宫旁组织及血管时膀胱子宫反折腹膜自然打开顺利进入腹腔因处理的位置较高缝扎时上推宫颈使操作空间明显增大。⑦于子宫峡部离断宫颈(位置不能太高以免在翻转过程中子宫内膜掉至盆腔先离断宫颈可避免宫颈污染盆腔于离断之宫颈1点处用丝线做标记)。⑧用子宫抓钳翻转子宫翻转时不必用力向下拉相反可适当推入盆腔这样空间大利于翻转。翻转过程中见肌瘤可先予以剔除。用卵巢固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管钩住向下牵引便于钳夹、切断、缝扎。⑨取出子宫:切断各韧带及血管后见肌瘤即剔除离断宫颈、子宫剖开子宫分块、挖核、剥瘤等方法缩小子宫体积后取出。子宫取出后用甲硝唑冲洗盆腔用“”可吸收线连续缝合阴道前后壁及盆底腹膜且把骶主韧带固定于同侧阴道残端上。阴道內置碘伏纱布拟小时后取出。
统计学方法:组间比较采用检验X或t检验。
结 果
两组手术后一般情况比较:手术时间、术后排气时间、体温恢复正常时间、住院时间、术后参加工作时间、家属护理时间、住院费用等比较两组间差异有显著性意义P<.5。两组术中出血量、子宫质量、术后血红蛋白变化、周围脏器损伤无显著性意义(P>.5)。见表1。
两组术后随访分析:TVH组8例随访到6例发生阴道断端炎性反应(肉芽)例不全肠梗阻例慢性腰腹痛例。阴道TAH组8例随访到56例发生阴道断端炎性反应(肉芽)例不全肠梗阻8例、慢性腰腹痛11例。阴道断端炎性反应两组间无显著差异(P>.5)。不全肠梗阻两组间有显著性意义(P<.5)。慢性腰腹痛两组间有显著性意义(P<.5)。下肢深静脉血栓:无1例出现用海绵垫可以有效预防手术技术的提高大大缩短了手术时间术后尽早活动下肢等均是预防方法。
讨 论
通过比较经阴道全子宫切除术是可行的在术前充分评估后手术是安全的提高了患者的生活质量。因传统的经腹手术对腹腔内外的损伤大对腹腔内脏干扰大术后易并发腹部切口感染、肠粘连甚至肠梗阻等慢性腰腹痛率增高。经阴道全子宫切除术微创对腹腔脏器干扰少术后康复快远期并发症少。由于手术方法的改进选择合适的病例膀胱、输尿管、直肠损伤是可以避免的。手术方式的改进使手术的并发症降低创伤小住院时间缩短治疗费用低节约了医疗资源。
手术器械的选用:选用谢庆煌教授研制的阴式手术器械。
手术重点及改进:①避免膀胱的损伤:正确寻找宫颈阴道黏膜分界处环形切阴道黏膜达宫颈筋膜层正确把握阴道黏膜切口的高低和深浅一般在膀胱沟上.cm处切开深达宫颈筋膜。太深切入宫颈出血多手术难度大太浅则易损伤膀胱。子宫下段前壁有肌瘤时膀胱腹膜反折被上抬不易处理在子宫动脉结扎并行肌瘤剔除后膀胱反折腹膜则容易打开。若膀胱宫颈反折腹膜打开有困难时可以先处理直肠子宫反折腹膜从后方翻转子宫或碎解子宫处理附件后在直视下处理膀胱反折腹膜可避免膀胱的损伤。仔细辨认反折腹膜缝合阴道残端时进针位置不能太高。本组1例膀胱损伤是因为未及时导尿膀胱充盈缝合阴道残端及腹膜时腹膜被充盈的膀胱上抬寻找困难反复牵拉膀胱壁导致损伤之后改进手术方式行持续留置导尿后再无膀胱损伤。术后患者无泌尿系统不适。②避免直肠损伤:术前做好充分的评估宫颈后壁阴道黏膜切口不能过高、过深或者过浅。术中找不到子宫直肠反折腹膜时应紧贴宫颈后壁做锐性分离将直肠分离必要时术者食指伸入直肠引导分离;若反折腹膜位置高或者有粘连可以先处理骶主韧带子宫动静脉后再打开腹膜反折。若直肠子宫反折腹膜粘连可先剪开膀胱反折腹膜后从前方翻转子宫处理完附件及阔韧带后在直视下处理粘连的直肠子宫反折腹膜。这样可减少直肠的损伤。③避免输尿管的损伤:充分分离膀胱子宫间隙紧贴宫颈钳夹结扎血管要确实可靠避免滑脱多次钳夹若有宫颈肌瘤或者子宫下段向阔韧带方向凸出之肌瘤处理子宫血管困难时可先在子宫或者宫颈做切口剥除肌瘤后再处理子宫血管。④减少出血的问题:先处理子宫周围韧带及子宫血管再分解子宫尤其先结扎子宫动静脉是减少出血的关键。⑤对于较大的子宫在处理完子宫动静脉后先于子宫峡部离断宫颈使子宫呈球形便于翻转且减少盆腔感染翻转时可适当把子宫推入腹腔翻到需要处理的位置再下拉子宫增加了手术的空间利于手术减少损伤。⑥避免阴道残端脱垂:子宫体积大者采取子宫对半剖开术、子宫肌瘤剔除术、子宫碎块术、子宫挖核术[]避免用力外拉否则易引起盆底组织损伤引起阴道残端脱垂。阴道残端两侧与同侧骶主韧带缝合在一起术后指导饮食及生活习惯。⑦阴道残端感染是可以控制的。本组阴式手术患者无一例出现阴道残端脓肿术后体温均<8℃低热持续时间均少于天。考虑与以下因素有关随着手术技巧的提高手术时间减少术中失血减少缝合不留死腔术前应用甲硝唑阴道上药天术中子宫切除后予甲硝唑冲洗阴道断端。盆底腹膜及阴道前后壁四层缝在一起便于止血减少盆底血肿形成改用可吸收线等均是预防措施。
综上所述在选择合适的手术器械掌握一定的手术技巧选择合适的病例的前提下阴式子宫切除是安全可行的。
研究对象:选取我院6年1月～8年6月行阴式全子宫切除术(VH)8例为研究组同期经腹子宫全切术(TAH)8例为对照组。其共同特征:①均有阴道足月分娩史;②有手术切除子宫的指征;③均属子宫良性病变;④子宫活动度好无粘连;⑤排除宫颈及卵巢恶性病变。两组均经B超及仔细的妇科检查。准确测量子宫大小、肌瘤数目、肌瘤部位。两组平均年龄、孕产次子宫大小术前血红蛋白有无附件囊肿腹部手术史等情况差异无显著性具有可比性P>.5。
方法:术前天冲洗阴道并予“甲硝唑”阴道上药术前禁食肠道准备。采用连续性硬膜外麻醉术。取膀胱截石位腿架上放海棉垫臀部露出台面1cm臀高头低位1°～15°。手术步骤:①术前准备同一般阴式手术。②阴道拉钩暴露宫颈组织钳钳夹宫颈前后唇于膀胱宫颈间隙、阴道膀胱间隙、宫旁、直肠阴道间隙注射肾上腺生理盐水(5ml生理盐水+肾上腺素1mg)。②于膀胱横沟上约.cm环切阴道壁达宫颈筋膜用组织剪贴宫颈筋膜侧锐性分离膀胱宫颈间隙后壁用剪刀剪开直肠宫颈反折腹膜进入盆腔。③向外牵拉宫颈用1把大弯钳紧贴宫颈1次钳夹处理骶主韧带予“”可吸收线缝扎上述韧带。④紧贴子宫用1把大弯钳1次钳夹子宫动静脉切断予“”可吸收线缝扎。⑤根据视野情况决定具体方案常规方法是尽可能向上多处理宫旁组织便于翻转子宫;若肌瘤位于子宫下段继续向上处理困难时可先剔除肌瘤或者离断宫颈使子宫呈球形利于翻滚。⑥处理宫旁组织及血管时膀胱子宫反折腹膜自然打开顺利进入腹腔因处理的位置较高缝扎时上推宫颈使操作空间明显增大。⑦于子宫峡部离断宫颈(位置不能太高以免在翻转过程中子宫内膜掉至盆腔先离断宫颈可避免宫颈污染盆腔于离断之宫颈1点处用丝线做标记)。⑧用子宫抓钳翻转子宫翻转时不必用力向下拉相反可适当推入盆腔这样空间大利于翻转。翻转过程中见肌瘤可先予以剔除。用卵巢固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管钩住向下牵引便于钳夹、切断、缝扎。⑨取出子宫:切断各韧带及血管后见肌瘤即剔除离断宫颈、子宫剖开子宫分块、挖核、剥瘤等方法缩小子宫体积后取出。子宫取出后用甲硝唑冲洗盆腔用“”可吸收线连续缝合阴道前后壁及盆底腹膜且把骶主韧带固定于同侧阴道残端上。阴道內置碘伏纱布拟小时后取出。
统计学方法:组间比较采用检验X或t检验。
结 果
两组手术后一般情况比较:手术时间、术后排气时间、体温恢复正常时间、住院时间、术后参加工作时间、家属护理时间、住院费用等比较两组间差异有显著性意义P<.5。两组术中出血量、子宫质量、术后血红蛋白变化、周围脏器损伤无显著性意义(P>.5)。见表1。
两组术后随访分析:TVH组8例随访到6例发生阴道断端炎性反应(肉芽)例不全肠梗阻例慢性腰腹痛例。阴道TAH组8例随访到56例发生阴道断端炎性反应(肉芽)例不全肠梗阻8例、慢性腰腹痛11例。阴道断端炎性反应两组间无显著差异(P>.5)。不全肠梗阻两组间有显著性意义(P<.5)。慢性腰腹痛两组间有显著性意义(P<.5)。下肢深静脉血栓:无1例出现用海绵垫可以有效预防手术技术的提高大大缩短了手术时间术后尽早活动下肢等均是预防方法。
讨 论
通过比较经阴道全子宫切除术是可行的在术前充分评估后手术是安全的提高了患者的生活质量。因传统的经腹手术对腹腔内外的损伤大对腹腔内脏干扰大术后易并发腹部切口感染、肠粘连甚至肠梗阻等慢性腰腹痛率增高。经阴道全子宫切除术微创对腹腔脏器干扰少术后康复快远期并发症少。由于手术方法的改进选择合适的病例膀胱、输尿管、直肠损伤是可以避免的。手术方式的改进使手术的并发症降低创伤小住院时间缩短治疗费用低节约了医疗资源。
手术器械的选用:选用谢庆煌教授研制的阴式手术器械。
手术重点及改进:①避免膀胱的损伤:正确寻找宫颈阴道黏膜分界处环形切阴道黏膜达宫颈筋膜层正确把握阴道黏膜切口的高低和深浅一般在膀胱沟上.cm处切开深达宫颈筋膜。太深切入宫颈出血多手术难度大太浅则易损伤膀胱。子宫下段前壁有肌瘤时膀胱腹膜反折被上抬不易处理在子宫动脉结扎并行肌瘤剔除后膀胱反折腹膜则容易打开。若膀胱宫颈反折腹膜打开有困难时可以先处理直肠子宫反折腹膜从后方翻转子宫或碎解子宫处理附件后在直视下处理膀胱反折腹膜可避免膀胱的损伤。仔细辨认反折腹膜缝合阴道残端时进针位置不能太高。本组1例膀胱损伤是因为未及时导尿膀胱充盈缝合阴道残端及腹膜时腹膜被充盈的膀胱上抬寻找困难反复牵拉膀胱壁导致损伤之后改进手术方式行持续留置导尿后再无膀胱损伤。术后患者无泌尿系统不适。②避免直肠损伤:术前做好充分的评估宫颈后壁阴道黏膜切口不能过高、过深或者过浅。术中找不到子宫直肠反折腹膜时应紧贴宫颈后壁做锐性分离将直肠分离必要时术者食指伸入直肠引导分离;若反折腹膜位置高或者有粘连可以先处理骶主韧带子宫动静脉后再打开腹膜反折。若直肠子宫反折腹膜粘连可先剪开膀胱反折腹膜后从前方翻转子宫处理完附件及阔韧带后在直视下处理粘连的直肠子宫反折腹膜。这样可减少直肠的损伤。③避免输尿管的损伤:充分分离膀胱子宫间隙紧贴宫颈钳夹结扎血管要确实可靠避免滑脱多次钳夹若有宫颈肌瘤或者子宫下段向阔韧带方向凸出之肌瘤处理子宫血管困难时可先在子宫或者宫颈做切口剥除肌瘤后再处理子宫血管。④减少出血的问题:先处理子宫周围韧带及子宫血管再分解子宫尤其先结扎子宫动静脉是减少出血的关键。⑤对于较大的子宫在处理完子宫动静脉后先于子宫峡部离断宫颈使子宫呈球形便于翻转且减少盆腔感染翻转时可适当把子宫推入腹腔翻到需要处理的位置再下拉子宫增加了手术的空间利于手术减少损伤。⑥避免阴道残端脱垂:子宫体积大者采取子宫对半剖开术、子宫肌瘤剔除术、子宫碎块术、子宫挖核术[]避免用力外拉否则易引起盆底组织损伤引起阴道残端脱垂。阴道残端两侧与同侧骶主韧带缝合在一起术后指导饮食及生活习惯。⑦阴道残端感染是可以控制的。本组阴式手术患者无一例出现阴道残端脓肿术后体温均<8℃低热持续时间均少于天。考虑与以下因素有关随着手术技巧的提高手术时间减少术中失血减少缝合不留死腔术前应用甲硝唑阴道上药天术中子宫切除后予甲硝唑冲洗阴道断端。盆底腹膜及阴道前后壁四层缝在一起便于止血减少盆底血肿形成改用可吸收线等均是预防措施。
综上所述在选择合适的手术器械掌握一定的手术技巧选择合适的病例的前提下阴式子宫切除是安全可行的。