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例：男，2岁，体重10kg，因患支气管肺炎住院，给氨茶碱5mg/kg加10％葡萄糖20ml内匀速静推，患儿接受第一剂氨茶碱后哮喘缓解，但心率217次／分，呼吸84次／分，继而呕吐咖啡样物约270ml，呕吐物潜血试验阳性，临床医生诊断氨茶碱中毒，但考虑所用剂量不大，仍继续用氨茶碱，并以每小时0．625ml/kg速度静滴，同时做氨茶碱血药浓度，发现血药浓度高达70mg/mL才停止给药，经治疗后痊愈出院，事后查明原因，发现在执行医嘱的时候误将250mg/2ml制剂作为25mg/2ml制剂使用，以致第1次给的剂量