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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）5
[摘要] 目的：探讨预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成的有效护理对策。方法：针对下肢深静脉形成的高危因素对人工关节置换术后的患者行预防、护理措施。结果：通过积极预防护理干预，能明显降低DVT的发生率。结论：细致的术前术中术后护理和有效措施是预防下肢血栓的关键，并可避免形成后致命并发症的发生。
[关键词] 关节表面置换术 深静脉血栓 预防护理
人工关节表面置换术（total Joint arthroplasty TJA）是髋膝等关节疾患终末治疗的有效方法，因其在解决关节疼痛、恢复关节功能等方面有其优越性，已成为骨科解决膝关节疾患的一种重要治疗方法，西方学者报道欧美人工关节置换术后若未采取预防性措施，DVT的发生率达40%-84%。膝关节置换（total Knee arthroplasty TKA）术后的发生率要高于髋关节置换（total Hip arthroplasty THA），但近端深静脉血栓发生率较低；亚洲学者经研究也认为亚洲人种的发病率接近欧美为18.1%-76.5%，在我国每年接受TKA和THA的患者为2万例以上，临床上日益普及，但TKA后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）却成为临床上一项棘手问题，以致命性肺栓塞其最严重并发症。本文现结合相关文献将关节置换术后DVT形成的相关因素、预防护理做一综述。
一 术后DVT发生的因素
（一） 基础疾病因素 国内外学者多次研究证明，合并心功能不全、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、高血脂、、下肢静脉曲张及损伤的患者，因多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态，血液成分改变，有学者针对DVT患者血液测定D -二聚体 （D - D ）、纤维蛋白原（ FG）、血管性血友病因子（ vWF ）阳性，风险分别为2.930 ，2.005，1.998；为术后发生下肢深静脉的高危患者。
（二）性别、输血、血型及输液药物刺激因素 沈斌等[1]研究指出年龄>65岁女性、甘油三酯TG≥1.7
mmol、一次输血总量>800ml，是人工关节置换术后DVT的危险因素。认为输血总量>800ml患者DVT形成发生率明显增高的原因可能为：（1）库存血存放时间较长，血液粘稠度高；（2）输血量较大，从血液离库到输入患者体内时间太久，从而导致血液中颗粒、细胞碎片比较多，血液粘稠度高，从而促进了血栓的形成。已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血的人最容易患DVT，相对而言，O型血患DVT的风险最小，其原因尚不完全清楚。
（三） 麻醉方式的选择 现代医学证实全麻则对患者循环系统抑制作用明显，尤其是对心脏泵血功能影响大。而低位硬膜外麻醉对患者循环系统抑制作用轻微，陈新宇研究认为[2]硬膜外麻醉是预防DVT的保护因子，其机制可为：1改变血流动力学，使患者在术中术后动脉血流、静脉排空较全麻明显提高；2硬膜外麻醉阻滞交感神经导致血管扩张，从而增加患者下肢血流量及血流速度，对血栓的形成有重要抑制作用；3硬膜外麻醉减少术后局部小血管血流，减少创面渗血，从而可减少术中及术后失血，因此可以避免输注库存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子促血栓形成的影响；4硬膜外麻醉药物可抵制血小板膜上 CD62P的表达，使血小板聚集率下降抑制血小板在体内的活化，进而减少 DVT的发生。
二 DVT的预防
（一）、中医认为，TKA后DVT多由下肢静脉血栓形成在中医学属于股肿、脉痹。关节置换手术好发人群多为高龄人群 行人工髋 膝关节置换术后 多是气血俱虚 术后早期由于气血瘀滞、静脉血流缓慢及血液处于高凝状态 是引起DVT的基础，辨证为气滞血瘀，冯新送教授运用补气活血方治疗DVT有效率达90%，取得了良好的效果。
（二）、技术操作预防 尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是患肢避免人为造成静脉管壁损伤，输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静脉滴注，需输血尽量使用新鲜成分血。控制一次输血总量，此外规范细致的手术操作，既减少周围血管和组织的损伤，又减少了术中出血量，从而降低深静脉血栓形成。
（三）、机械预防 Sachdeva A等报道，治疗组深静脉血栓的发生率为13%，对照组为26%，发生率降低一半。但Kroer K等报道单纯弹力袜与联合抗凝药预防深静脉血栓则没有明显差异。此外使用周期性充气加压预防TJA术后DVT形成，可取得良好的效果，术中及术后使用周期性充气加压预防近端深部静脉血栓形成的作用，认为近端深部静脉血栓形成是深部静脉血栓形成的发源地，有效的预防措施是降低近端深部静脉血栓形成的发病率的主要决定因素。
三 DVT的护理
（一）心理护理 安慰鼓励患者，消除恐惧、不安、紧张的心态，认可病人的角色，关心、体贴、同情患者，动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖，多与患者进行沟通，建立良好的护患关系，使患者树立战胜疾病的信心，以利于治疗和护理工作的实施。
（二）饮食护理 血栓患者的血液粘稠，应鼓励患者每天大量饮水，以稀释血液。进食宜低脂、低胆固醇、低盐、低糖、高蛋白、富含维生素易消化的饮食。
（三）体位 术后患者平卧患肢置外展中立抬高位，肢体位置高于心脏水平20-30cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，此可使腘静脉呈松弛状态，促进静脉回流；指导患者尽早主动或被动运动，以加快静脉血流速度，减轻水肿。
四 讨论
DVT的形成是一个主要的健康问题，每年影响总人口的1‰，可能无症状或引起肿胀和疼痛，但可能导致潜在的致命性并发症；特别是骨科手术后，大大增加了深静脉血栓形成的风险，最佳护理实践动静脉脉冲系统（Arteriovenous Impulse System AVIS）是未来预防DVT一个突出的护理目标，但仍需作进一步验证其有效性研究，并可以易被患者所接受。
参 考 文 献
[1]马俊，沈彬，杨静等. 人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J]. 中国矫形外科杂志.2009，7（13）965-969.
[2] 陈新宇. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的相关危险因素分析[J].广东医学.2009，30（8） 1159-1161.
[摘要] 目的：探讨预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成的有效护理对策。方法：针对下肢深静脉形成的高危因素对人工关节置换术后的患者行预防、护理措施。结果：通过积极预防护理干预，能明显降低DVT的发生率。结论：细致的术前术中术后护理和有效措施是预防下肢血栓的关键，并可避免形成后致命并发症的发生。
[关键词] 关节表面置换术 深静脉血栓 预防护理
人工关节表面置换术（total Joint arthroplasty TJA）是髋膝等关节疾患终末治疗的有效方法，因其在解决关节疼痛、恢复关节功能等方面有其优越性，已成为骨科解决膝关节疾患的一种重要治疗方法，西方学者报道欧美人工关节置换术后若未采取预防性措施，DVT的发生率达40%-84%。膝关节置换（total Knee arthroplasty TKA）术后的发生率要高于髋关节置换（total Hip arthroplasty THA），但近端深静脉血栓发生率较低；亚洲学者经研究也认为亚洲人种的发病率接近欧美为18.1%-76.5%，在我国每年接受TKA和THA的患者为2万例以上，临床上日益普及，但TKA后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）却成为临床上一项棘手问题，以致命性肺栓塞其最严重并发症。本文现结合相关文献将关节置换术后DVT形成的相关因素、预防护理做一综述。
一 术后DVT发生的因素
（一） 基础疾病因素 国内外学者多次研究证明，合并心功能不全、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、高血脂、、下肢静脉曲张及损伤的患者，因多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态，血液成分改变，有学者针对DVT患者血液测定D -二聚体 （D - D ）、纤维蛋白原（ FG）、血管性血友病因子（ vWF ）阳性，风险分别为2.930 ，2.005，1.998；为术后发生下肢深静脉的高危患者。
（二）性别、输血、血型及输液药物刺激因素 沈斌等[1]研究指出年龄>65岁女性、甘油三酯TG≥1.7
mmol、一次输血总量>800ml，是人工关节置换术后DVT的危险因素。认为输血总量>800ml患者DVT形成发生率明显增高的原因可能为：（1）库存血存放时间较长，血液粘稠度高；（2）输血量较大，从血液离库到输入患者体内时间太久，从而导致血液中颗粒、细胞碎片比较多，血液粘稠度高，从而促进了血栓的形成。已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血的人最容易患DVT，相对而言，O型血患DVT的风险最小，其原因尚不完全清楚。
（三） 麻醉方式的选择 现代医学证实全麻则对患者循环系统抑制作用明显，尤其是对心脏泵血功能影响大。而低位硬膜外麻醉对患者循环系统抑制作用轻微，陈新宇研究认为[2]硬膜外麻醉是预防DVT的保护因子，其机制可为：1改变血流动力学，使患者在术中术后动脉血流、静脉排空较全麻明显提高；2硬膜外麻醉阻滞交感神经导致血管扩张，从而增加患者下肢血流量及血流速度，对血栓的形成有重要抑制作用；3硬膜外麻醉减少术后局部小血管血流，减少创面渗血，从而可减少术中及术后失血，因此可以避免输注库存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子促血栓形成的影响；4硬膜外麻醉药物可抵制血小板膜上 CD62P的表达，使血小板聚集率下降抑制血小板在体内的活化，进而减少 DVT的发生。
二 DVT的预防
（一）、中医认为，TKA后DVT多由下肢静脉血栓形成在中医学属于股肿、脉痹。关节置换手术好发人群多为高龄人群 行人工髋 膝关节置换术后 多是气血俱虚 术后早期由于气血瘀滞、静脉血流缓慢及血液处于高凝状态 是引起DVT的基础，辨证为气滞血瘀，冯新送教授运用补气活血方治疗DVT有效率达90%，取得了良好的效果。
（二）、技术操作预防 尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是患肢避免人为造成静脉管壁损伤，输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静脉滴注，需输血尽量使用新鲜成分血。控制一次输血总量，此外规范细致的手术操作，既减少周围血管和组织的损伤，又减少了术中出血量，从而降低深静脉血栓形成。
（三）、机械预防 Sachdeva A等报道，治疗组深静脉血栓的发生率为13%，对照组为26%，发生率降低一半。但Kroer K等报道单纯弹力袜与联合抗凝药预防深静脉血栓则没有明显差异。此外使用周期性充气加压预防TJA术后DVT形成，可取得良好的效果，术中及术后使用周期性充气加压预防近端深部静脉血栓形成的作用，认为近端深部静脉血栓形成是深部静脉血栓形成的发源地，有效的预防措施是降低近端深部静脉血栓形成的发病率的主要决定因素。
三 DVT的护理
（一）心理护理 安慰鼓励患者，消除恐惧、不安、紧张的心态，认可病人的角色，关心、体贴、同情患者，动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖，多与患者进行沟通，建立良好的护患关系，使患者树立战胜疾病的信心，以利于治疗和护理工作的实施。
（二）饮食护理 血栓患者的血液粘稠，应鼓励患者每天大量饮水，以稀释血液。进食宜低脂、低胆固醇、低盐、低糖、高蛋白、富含维生素易消化的饮食。
（三）体位 术后患者平卧患肢置外展中立抬高位，肢体位置高于心脏水平20-30cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，此可使腘静脉呈松弛状态，促进静脉回流；指导患者尽早主动或被动运动，以加快静脉血流速度，减轻水肿。
四 讨论
DVT的形成是一个主要的健康问题，每年影响总人口的1‰，可能无症状或引起肿胀和疼痛，但可能导致潜在的致命性并发症；特别是骨科手术后，大大增加了深静脉血栓形成的风险，最佳护理实践动静脉脉冲系统（Arteriovenous Impulse System AVIS）是未来预防DVT一个突出的护理目标，但仍需作进一步验证其有效性研究，并可以易被患者所接受。
参 考 文 献
[1]马俊，沈彬，杨静等. 人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J]. 中国矫形外科杂志.2009，7（13）965-969.
[2] 陈新宇. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的相关危险因素分析[J].广东医学.2009，30（8） 1159-1161.