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关键词 剖宫产术 子宫切口 切口部位妊娠
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.090
资料与方法
2000年1月～2008年10月收治剖宫产切口部位妊娠患者12例及进修期间搜集的2006年9月～2008年9月8例,均为早期,妊娠年龄22～42岁,平均32岁,孕次2～8次,平均5次,产次1～2次,平均1.2次,有流产史1～4次,平均2.5次,均有子宫下段剖宫产史,此次妊娠距上次剖宫产时间6个月～10年,平均5.2年。另随机抽取输卵管妊娠20例,宫颈妊娠5例,作对照研究。
临床表现:主要为停经及阴道流血,腹痛的少见,20例患者均有停经史,停经时间33～85天,平均49天,15例出现阴道流血,经B超检查发现,其中8例为自发性阴道流血,另7例阴道出血与随后采取的人工流产或药物流产有关,有4例出现阴道大量流血(300～3000ml),均为宫腔操作导致,5例停经后未出现阴道出血,即经超声诊断。本组仅有2例感轻微下腹坠痛。
鉴别诊断与误诊:在剖宫产史方面,子宫切口妊娠与其余两组相比差异有显著性(P<0.05);在停经、阴道流血方面与其余两组相比无统计学意义(P>0.05),子宫切口妊娠少有腹痛,与输卵管妊娠相比差异有显著性(P<0.05),而与宫颈妊娠相比则无差异(P>0.05);子宫切口妊娠初诊误诊率则远远高于其余两组(P<0.05)。此外,子宫切口妊娠患者平均年龄32岁,平均孕次5次,产次1.2次,与输卵管妊娠相比差异有显著性(P<0.05),后者平均年龄,平均孕产次分别为26岁,3.0次、0.5次,子宫颈妊娠在年龄及孕、产次方面相比则无统计学差异(P>0.05)。见表1。
结 果
11例采用MTX联合米非司酮治疗,使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡。然后行B超引导下清宫术,4例采用MTX联合米非司酮治疗2个疗程血β-HCG下降不明显或反而上升,进一步行髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗1周行宫腔镜下清宫术,手术时间15～45分钟,经过顺利,术中出血10～300ml,均未输血。上述两种方法其中5例术中、术后阴道出血较多,给予宫腔Foley导管压迫,保留24小时取出后均仅少量阴道流血,持续3～21天,术后平均15天β-HCG下降至正常,术后32～58天恢复月经来潮。2例因阴道大量出血,行子宫动脉栓塞后辅以米非司酮MTX,未清宫,血β-HCG 6周后降至正常,8周月经来潮。2例经腹先行双侧髂内动脉结扎后再行瘢痕部妊娠组织切除,1例在腹腔镜下先行双子宫动脉结扎后再行瘢痕部位妊娠组织切除,其出血不多而效果好。本组病例术后均得到病理诊断证实。清宫术,是在B超监测下用小号刮匙针对病灶部位搔刮,直至完全清除干净,用宫腔镜,采用局麻或异丙酚静脉麻醉,根据患者的具体情况,应用宫腔镜技术对其进行诊断或宫腔镜下清宫术,出血多者并电凝创面止血。功率100W,如妊娠物多者可用刮匙联合,并用B超监测。
讨 论
本病病因尚不明确,可能是剖宫产术后瘢痕部愈合不良,留下裂隙,瘢痕过大,孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大,将裂隙撑大,或胚胎发育过程中直接侵入肌层。也常因不止一次的刮宫,子宫内膜受到损伤,修复不全,还有报道快速的缝合,单层的方法,缝线的质地可能是影响并导致胎盘植入的发生频率很高的原因。
本病应立足于保守治疗,尽量保留患者的生育功能。首先要降低剖宫产率和人工流产率,对有剖宫产史者,应加强避孕宣教,降低非意愿妊娠率,对CSP的处理在于早期诊断。由于CSP的生长部位特殊,对有剖宫产史的早期妊娠者,应注意在本次妊娠的着床部位,若在峡部瘢痕部位,观察其血流情况及阻力指数,切忌盲目采取终止妊娠措施,其次应寻找发生CSP的原因,对剖宫产的术式和瘢痕部妊娠的关系进行探讨。手术方法的变更可能是一个更重要的预防因素。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.090
资料与方法
2000年1月～2008年10月收治剖宫产切口部位妊娠患者12例及进修期间搜集的2006年9月～2008年9月8例,均为早期,妊娠年龄22～42岁,平均32岁,孕次2～8次,平均5次,产次1～2次,平均1.2次,有流产史1～4次,平均2.5次,均有子宫下段剖宫产史,此次妊娠距上次剖宫产时间6个月～10年,平均5.2年。另随机抽取输卵管妊娠20例,宫颈妊娠5例,作对照研究。
临床表现:主要为停经及阴道流血,腹痛的少见,20例患者均有停经史,停经时间33～85天,平均49天,15例出现阴道流血,经B超检查发现,其中8例为自发性阴道流血,另7例阴道出血与随后采取的人工流产或药物流产有关,有4例出现阴道大量流血(300～3000ml),均为宫腔操作导致,5例停经后未出现阴道出血,即经超声诊断。本组仅有2例感轻微下腹坠痛。
鉴别诊断与误诊:在剖宫产史方面,子宫切口妊娠与其余两组相比差异有显著性(P<0.05);在停经、阴道流血方面与其余两组相比无统计学意义(P>0.05),子宫切口妊娠少有腹痛,与输卵管妊娠相比差异有显著性(P<0.05),而与宫颈妊娠相比则无差异(P>0.05);子宫切口妊娠初诊误诊率则远远高于其余两组(P<0.05)。此外,子宫切口妊娠患者平均年龄32岁,平均孕次5次,产次1.2次,与输卵管妊娠相比差异有显著性(P<0.05),后者平均年龄,平均孕产次分别为26岁,3.0次、0.5次,子宫颈妊娠在年龄及孕、产次方面相比则无统计学差异(P>0.05)。见表1。
结 果
11例采用MTX联合米非司酮治疗,使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡。然后行B超引导下清宫术,4例采用MTX联合米非司酮治疗2个疗程血β-HCG下降不明显或反而上升,进一步行髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗1周行宫腔镜下清宫术,手术时间15～45分钟,经过顺利,术中出血10～300ml,均未输血。上述两种方法其中5例术中、术后阴道出血较多,给予宫腔Foley导管压迫,保留24小时取出后均仅少量阴道流血,持续3～21天,术后平均15天β-HCG下降至正常,术后32～58天恢复月经来潮。2例因阴道大量出血,行子宫动脉栓塞后辅以米非司酮MTX,未清宫,血β-HCG 6周后降至正常,8周月经来潮。2例经腹先行双侧髂内动脉结扎后再行瘢痕部妊娠组织切除,1例在腹腔镜下先行双子宫动脉结扎后再行瘢痕部位妊娠组织切除,其出血不多而效果好。本组病例术后均得到病理诊断证实。清宫术,是在B超监测下用小号刮匙针对病灶部位搔刮,直至完全清除干净,用宫腔镜,采用局麻或异丙酚静脉麻醉,根据患者的具体情况,应用宫腔镜技术对其进行诊断或宫腔镜下清宫术,出血多者并电凝创面止血。功率100W,如妊娠物多者可用刮匙联合,并用B超监测。
讨 论
本病病因尚不明确,可能是剖宫产术后瘢痕部愈合不良,留下裂隙,瘢痕过大,孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大,将裂隙撑大,或胚胎发育过程中直接侵入肌层。也常因不止一次的刮宫,子宫内膜受到损伤,修复不全,还有报道快速的缝合,单层的方法,缝线的质地可能是影响并导致胎盘植入的发生频率很高的原因。
本病应立足于保守治疗,尽量保留患者的生育功能。首先要降低剖宫产率和人工流产率,对有剖宫产史者,应加强避孕宣教,降低非意愿妊娠率,对CSP的处理在于早期诊断。由于CSP的生长部位特殊,对有剖宫产史的早期妊娠者,应注意在本次妊娠的着床部位,若在峡部瘢痕部位,观察其血流情况及阻力指数,切忌盲目采取终止妊娠措施,其次应寻找发生CSP的原因,对剖宫产的术式和瘢痕部妊娠的关系进行探讨。手术方法的变更可能是一个更重要的预防因素。