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关键词 上消化道出血 治疗进展
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.049
为探讨基层医院对上消化道出血的治疗进展，本文回顾分析收治上消化道出血患者287例的治疗结果及相关文献资料。上消化道出血必须采取积极有效的综合治疗，胃镜下的治疗可取得显著效果。
资料与方法
2005～2010年收治上消化道出血患者287例，男241例，女46例，男女之比5:1，年龄20～86岁，其中20～39岁93例，40～59岁135例，＞60岁59例。
临床表现：呕血121例，便血160例，有溃疡病史212例，首次出血201例，出现休克98例。
病因及诊断：根据典型病史、急诊胃镜、手术及病理证实，消化性溃疡出血104例，食道静脉曲张出血80例，胃癌出血23例，其他80例。
结果
全部病例均经内科及胃镜下治疗，234例出血停止好转出院，16例行胃大切手术，15例转上级医院，20例因肿瘤放弃治疗，死亡2例。总治愈率82%。
讨论
在治疗过程中，病因分析、出血量的估计、再出血的判断、密切观察病情、采取正确的治疗措施至关重要，决定着患者的治愈率。
出血量的估计：根据出血时间和出血量，一般分为仅用化验方法证实(大便隐血阳性)而无明显症状的隐性出血、呕血和(或)黑粪而无循环障碍症状的显性出血及伴有循环障碍的大量出血。慢性隐性出血患者因无明显出血不易被识别，可能有头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状易误诊为心脑血管疾病或血液系统疾病，应引起高度重视。上消化道出血量约20ml时，粪便隐血实验阳性反应，100ml时就可以出现黑粪，＞500ml时患者出现周围循环衰竭的临床表现，如头晕、乏力、心动过速、血压偏低等，1000ml时出现明显的柏油样便，随着出血量的增加，症状也会更加显著，甚至引起出血性休克。大出血是指24小时出血量超过＞1000ml或血容量减少＞20%，患者多会出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能稳定循环者。持续性出血是指24小时之内2次胃镜均见活动出血或出血持续＞60小时，需输大量血液才能稳定循环。再发性出血是指2次出血的时间间隔1～7天。
增加消化道出血患者死亡的风险因素：①年龄＞70岁；②合并有其他疾病；③有正在或再次大量出血的依据。呕新鲜血、胃管引流出新鲜血、休克而需要输入＞6U的血红细胞才能维持血循环的稳定；血化检验查提示有血小板减少、血白细胞增多、凝血机制异常。胃镜下见食管胃静脉曲张出血、胃癌出血、动脉喷血。上消化道出血应24小时内完成内镜检查，因为94%的再出血发生在72小时内，98%发生在96小时内。心率＞100次/分、周围血管循环不良、收缩压＜100mmHg、需要输入＞4U的血红细胞才能维持血循环稳定的患者常提示可能存在消化道出血没有停止或有再出血；正在使用糖皮质激素或抗凝药物可增加消化道再出血的危险，出血期间应该停用；胃镜下见有动脉喷血者再出血发生率70%～90%，病灶见血管残根或见有紫红色隆起者再出血发生率40%～50%，病灶有不易被水冲掉的血凝块者再出血发生率10%～35%，平坦红点在出血发生率5%～10%，清洁溃疡面再出血发生率＜5%。溃疡＞2cm和球后溃疡也容易再出血。
治疗：全部病例均先采用胃镜下止血及内科保守综合治疗，在无效的情况下采用外科手术治疗或转上级医院。急诊内镜检查及治疗，是上消化道出血诊断和治疗的首选方法，并且明确出血部位对于手术治疗格外重要，配合内科治疗，如在短时间补充血容量，纠正休克的基础上行镜下止血，对无循环衰竭者急诊镜下治疗效果更明显。
胃镜下治疗：⑴非静脉曲张性出血的治疗：①局部药物喷洒：适应于病灶渗血者，尤其是弥漫性渗血者，喷洒药物用凝血酶500U、5%～10%孟氏液1:10000肾上腺素盐水、5%精氨酸钠溶液等。操作时将胃镜送至出血部位，观察出血灶，用生理盐水冲净血凝块，然后经钳道插入塑料管，将上述一种药物直接喷洒在病灶上，直至显性出血停止。②局部药物注射：适应于喷血或血管裸露。常规插入胃镜，注意保持视野清晰，在内镜直视下将内镜注射针经钳道插入，在距出血点周围旁开1～2mm处，选4～6个点注射选用的药物，注射深度一般不超过2～3mm，出血停止后可退镜。常用药物有1:10000肾上腺素总量10ml，每点注射0.5～1ml，无水乙醇1～2ml，每点注射0.1～0.2ml，乙氧硬化醇总量＜10ml，每点注射0.5ml5%鱼肝油酸钠，总量不超过2ml，每点注射1ml，凝血酶500U/瓶加生理盐水10ml，每点注射1～2ml。注射治疗一般无明显并发症，注射无水乙醇、乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠时可引起局部组织坏死、穿孔，故应严格掌握注射计量及深度。一次注射有效率可达50%，但是1周内再发生出血的可能性较大，这种患者一般转上级治疗。镜下分点止血治疗方法起效快、疗效确切是目前基层医院治疗上消化道出血的首选方法。③金属肽夹治疗：对于血管断端出血和喷射性出血尤为适用。它可以准确的夹住血管，操作时经钳道送入特制的金属夹，夹住血管，观察3～5分钟，无出血时松开把持器，使止血夹脱钩，拔出把持器及内镜，若仍出血也可再用止血夹，但这种金属夹价格昂贵，操作时尽量让有经验的医师做并且一次就能夹住血管，这种止血方法由于基层条件差很少用。④热凝固止血法：应用一定的体外热能源产生的热量，使组织血液发生凝固血栓形成血管闭塞而止血。⑵食管胃底静脉曲张破裂出血：①硬化治疗剂：常用药物有1%乙氧硬化醇，为目前应用较普通的硬化剂，疗效可靠，不良反应少，每点注射3～5ml，每周注射1次，至止静脉曲张消失。5%鱼肝油酸钠，每条静脉注入3～8ml，每7～10天注射1次，3～5次1个疗程。硬化治疗时应注意注射深度，静脉旁注射时为防止出血，注射完后边退针边注射，以封闭针孔。②内镜下食管静脉曲张套扎术：操作是在内镜前端套上特制的透明套筒，将结扎环装在持环钳上，经钳道送入，并张开置入透明环的槽内，利用负压将曲张静脉吸入环内，收紧持环钳，被结扎的静脉呈球状隆起，变红色后使结扎环脱钩，留在食管内，1～2周后随被结扎静脉坏死而自然脱落。采取不同平面分次结扎以防食管狭窄。内镜直视下结扎食管静脉曲张创伤小，对机体干扰少，不减少门脉血流，不诱发肝昏迷是控制晚期肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效方法，避免了这类患者紧急手术死亡率和较高的并发症，结扎前后可配合应用立止血，善得定等止血药物，取得较好效果。
内科治疗：卧床休息，记录呕血、黑便的频度、颜色、性质数次和总量，检测意识状态，估计出血量及是否继续出血，应立即建立静脉通道，补充血容量，静脉运用止血药物，及抑酸药物。
手术治疗：诊断明确、药物和镜下治疗无效及诊断不明确而无禁忌证，可考虑手术治疗。
参考文献
1 张茹,沈冰冰,等.急诊消化道出血的临床特征与诊治分析.中华内科杂志,2010,49(1).
2 陈娟.上消化道出血的内镜治疗进展.中外医疗,2008,27(22).
3 殷冬林.消化性溃疡并出血的治疗进展.实用临床医学,2010,11(9).
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.049
为探讨基层医院对上消化道出血的治疗进展，本文回顾分析收治上消化道出血患者287例的治疗结果及相关文献资料。上消化道出血必须采取积极有效的综合治疗，胃镜下的治疗可取得显著效果。
资料与方法
2005～2010年收治上消化道出血患者287例，男241例，女46例，男女之比5:1，年龄20～86岁，其中20～39岁93例，40～59岁135例，＞60岁59例。
临床表现：呕血121例，便血160例，有溃疡病史212例，首次出血201例，出现休克98例。
病因及诊断：根据典型病史、急诊胃镜、手术及病理证实，消化性溃疡出血104例，食道静脉曲张出血80例，胃癌出血23例，其他80例。
结果
全部病例均经内科及胃镜下治疗，234例出血停止好转出院，16例行胃大切手术，15例转上级医院，20例因肿瘤放弃治疗，死亡2例。总治愈率82%。
讨论
在治疗过程中，病因分析、出血量的估计、再出血的判断、密切观察病情、采取正确的治疗措施至关重要，决定着患者的治愈率。
出血量的估计：根据出血时间和出血量，一般分为仅用化验方法证实(大便隐血阳性)而无明显症状的隐性出血、呕血和(或)黑粪而无循环障碍症状的显性出血及伴有循环障碍的大量出血。慢性隐性出血患者因无明显出血不易被识别，可能有头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状易误诊为心脑血管疾病或血液系统疾病，应引起高度重视。上消化道出血量约20ml时，粪便隐血实验阳性反应，100ml时就可以出现黑粪，＞500ml时患者出现周围循环衰竭的临床表现，如头晕、乏力、心动过速、血压偏低等，1000ml时出现明显的柏油样便，随着出血量的增加，症状也会更加显著，甚至引起出血性休克。大出血是指24小时出血量超过＞1000ml或血容量减少＞20%，患者多会出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能稳定循环者。持续性出血是指24小时之内2次胃镜均见活动出血或出血持续＞60小时，需输大量血液才能稳定循环。再发性出血是指2次出血的时间间隔1～7天。
增加消化道出血患者死亡的风险因素：①年龄＞70岁；②合并有其他疾病；③有正在或再次大量出血的依据。呕新鲜血、胃管引流出新鲜血、休克而需要输入＞6U的血红细胞才能维持血循环的稳定；血化检验查提示有血小板减少、血白细胞增多、凝血机制异常。胃镜下见食管胃静脉曲张出血、胃癌出血、动脉喷血。上消化道出血应24小时内完成内镜检查，因为94%的再出血发生在72小时内，98%发生在96小时内。心率＞100次/分、周围血管循环不良、收缩压＜100mmHg、需要输入＞4U的血红细胞才能维持血循环稳定的患者常提示可能存在消化道出血没有停止或有再出血；正在使用糖皮质激素或抗凝药物可增加消化道再出血的危险，出血期间应该停用；胃镜下见有动脉喷血者再出血发生率70%～90%，病灶见血管残根或见有紫红色隆起者再出血发生率40%～50%，病灶有不易被水冲掉的血凝块者再出血发生率10%～35%，平坦红点在出血发生率5%～10%，清洁溃疡面再出血发生率＜5%。溃疡＞2cm和球后溃疡也容易再出血。
治疗：全部病例均先采用胃镜下止血及内科保守综合治疗，在无效的情况下采用外科手术治疗或转上级医院。急诊内镜检查及治疗，是上消化道出血诊断和治疗的首选方法，并且明确出血部位对于手术治疗格外重要，配合内科治疗，如在短时间补充血容量，纠正休克的基础上行镜下止血，对无循环衰竭者急诊镜下治疗效果更明显。
胃镜下治疗：⑴非静脉曲张性出血的治疗：①局部药物喷洒：适应于病灶渗血者，尤其是弥漫性渗血者，喷洒药物用凝血酶500U、5%～10%孟氏液1:10000肾上腺素盐水、5%精氨酸钠溶液等。操作时将胃镜送至出血部位，观察出血灶，用生理盐水冲净血凝块，然后经钳道插入塑料管，将上述一种药物直接喷洒在病灶上，直至显性出血停止。②局部药物注射：适应于喷血或血管裸露。常规插入胃镜，注意保持视野清晰，在内镜直视下将内镜注射针经钳道插入，在距出血点周围旁开1～2mm处，选4～6个点注射选用的药物，注射深度一般不超过2～3mm，出血停止后可退镜。常用药物有1:10000肾上腺素总量10ml，每点注射0.5～1ml，无水乙醇1～2ml，每点注射0.1～0.2ml，乙氧硬化醇总量＜10ml，每点注射0.5ml5%鱼肝油酸钠，总量不超过2ml，每点注射1ml，凝血酶500U/瓶加生理盐水10ml，每点注射1～2ml。注射治疗一般无明显并发症，注射无水乙醇、乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠时可引起局部组织坏死、穿孔，故应严格掌握注射计量及深度。一次注射有效率可达50%，但是1周内再发生出血的可能性较大，这种患者一般转上级治疗。镜下分点止血治疗方法起效快、疗效确切是目前基层医院治疗上消化道出血的首选方法。③金属肽夹治疗：对于血管断端出血和喷射性出血尤为适用。它可以准确的夹住血管，操作时经钳道送入特制的金属夹，夹住血管，观察3～5分钟，无出血时松开把持器，使止血夹脱钩，拔出把持器及内镜，若仍出血也可再用止血夹，但这种金属夹价格昂贵，操作时尽量让有经验的医师做并且一次就能夹住血管，这种止血方法由于基层条件差很少用。④热凝固止血法：应用一定的体外热能源产生的热量，使组织血液发生凝固血栓形成血管闭塞而止血。⑵食管胃底静脉曲张破裂出血：①硬化治疗剂：常用药物有1%乙氧硬化醇，为目前应用较普通的硬化剂，疗效可靠，不良反应少，每点注射3～5ml，每周注射1次，至止静脉曲张消失。5%鱼肝油酸钠，每条静脉注入3～8ml，每7～10天注射1次，3～5次1个疗程。硬化治疗时应注意注射深度，静脉旁注射时为防止出血，注射完后边退针边注射，以封闭针孔。②内镜下食管静脉曲张套扎术：操作是在内镜前端套上特制的透明套筒，将结扎环装在持环钳上，经钳道送入，并张开置入透明环的槽内，利用负压将曲张静脉吸入环内，收紧持环钳，被结扎的静脉呈球状隆起，变红色后使结扎环脱钩，留在食管内，1～2周后随被结扎静脉坏死而自然脱落。采取不同平面分次结扎以防食管狭窄。内镜直视下结扎食管静脉曲张创伤小，对机体干扰少，不减少门脉血流，不诱发肝昏迷是控制晚期肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效方法，避免了这类患者紧急手术死亡率和较高的并发症，结扎前后可配合应用立止血，善得定等止血药物，取得较好效果。
内科治疗：卧床休息，记录呕血、黑便的频度、颜色、性质数次和总量，检测意识状态，估计出血量及是否继续出血，应立即建立静脉通道，补充血容量，静脉运用止血药物，及抑酸药物。
手术治疗：诊断明确、药物和镜下治疗无效及诊断不明确而无禁忌证，可考虑手术治疗。
参考文献
1 张茹,沈冰冰,等.急诊消化道出血的临床特征与诊治分析.中华内科杂志,2010,49(1).
2 陈娟.上消化道出血的内镜治疗进展.中外医疗,2008,27(22).
3 殷冬林.消化性溃疡并出血的治疗进展.实用临床医学,2010,11(9).