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【摘要】 目的：探究维持性血液透析者发生睡眠情况持续下降的相关影响因素。方法：筛选135例维持性血液透析受试者，应用匹兹堡睡眠情况指数（PSQI）对受试者进行标准问卷调查，評估受试者的睡眠情况，记录受试者的血液透析方案、生液生化指标以及维持治疗的具体用药资料，分析影响其睡眠情况的诸因素。结果：62.22%的受试者均有不同程度的睡眠障碍。通过调研发现，受试者的每周透析时间、透析年限、血液滤过的总计次数、年龄、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血红蛋白（Hb）、血钙磷乘积以及尿素清除指数（Kt/V）是血液透析者发生一定睡眠障碍的主要影响因素。其中，Hb、每周透析时间、外周血iPTH、Kt/V以及血钙磷乘积对睡眠的影响最显著。结论：维持性血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍，贫血、透析不够充分、血钙和血磷发生紊乱是诱发血液透析者睡眠障碍的关键危险因素。
【关键词】 维持性血液透析受试者； 睡眠情况； 相关因素； Logistic回顾分析
【Abstract】 Objective：To explore the related influencing factors of sleep quality in maintenance hemodialysis patients.Method：135 maintenance hemodialysis patients were screened.The researchers used the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） to assess the sleep quality of the subjects by a standard questionnaire.The blood dialysis solution，biochemical indexes and maintenance treatment of subjects were recorded，the factors affect the quality of sleep were analyzed.Result：62.22% of the subjects had different levels of sleep disorder.Through the investigation，the researchers found that the subjects of the weekly time of dialysis，dialysis duration，total times of hemofiltration，age，total number of intact parathyroid hormone （iPTH），hemoglobin （Hb），the product of calcium and phosphorus and urea clearance index （Kt/V） were the main influencing factors of sleep disorder in hemodialysis patients.Among them，the most significant effects were Hb，weekly dialysis time，peripheral blood iPTH，Kt/V，the product of calcium and phosphorus on sleep.Conclusion：There are different levels of sleep disorder in maintenance hemodialysis patients.Anemia，inadequate dialysis，blood calcium and phosphorus disorder are the key risk of sleep disorder induced factors in hemodialysis patients.
【Key words】 Maintenance hemodialysis patients； Sleep quality； Related factors； Logistic retrospective analysis
First-author’s address：Seventh People’s Hospital of Nanhai District，Foshan 528200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.039
血液透析属于终末期肾病者实施肾脏替代治疗的措施之一，其可有效延续肾病患者的生命[1-3]。然而众多研究发现，血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍，即某时间段内睡眠质量欠佳，临床症状表现为嗜睡、失眠、昼夜睡眠节律障碍、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍等。并且，该睡眠障碍与受试者的生活质量以及存活期限相关联[4-5]。研究显示，60%的维持性血液透析者有不同程度和类型的睡眠问题[6-7]。本研究旨在探究维持性血液透析者的睡眠障碍情况以及影响因素，从而为相应诊疗方案提供治疗靶点和理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年2月于本院和佛山市第一人民医院就诊的慢性肾功能衰竭患者135例作为受试者，将其分为两组，即透析年限<3年组（n=66）与透析年限≥3年组（n=69），均签订知情同意书。（1）入组标准：①年龄45～65岁的受试者；②慢性肾功能衰竭受试者。（2）排除标准：①神经系统疾病者；②酗酒者；③药物滥用者；⑤服用精神药物者；⑥视听缺陷者；⑦精神疾患者。（3）失联原因以及应对措施：①预计原因：受试者退出试验；受試者转院治疗；②应对措施：遵照入选和排除标准按1∶1比例补充。（4）医学伦理学问题：①受试者及家属签署同意参与研究的同意书；②依据临床指南的相关原则充分保障受试者的治疗安全；③对患者诊疗记录进行保密，保护受试者的隐私权。（5）遵守临床试验的双盲原则：①研究者分成4组：第1组筛选和分配受试者；第2组施行治疗；第3组观察和搜集指标数据；第4组统计数据并且撰写文章；②试验对象的分组对受试者严格保密；③4组研究者的各自操作互相保密。 1.2 方法
1.2.1 受试者的资料 （1）一般情况：受试者的性别、年龄、职业、体重增长情况和透析的时程。（2）生化指标：受试者每周透析时间、钙磷乘积、白蛋白、红细胞压积（PCV）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、尿素清除指数（Kt/V）及血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、透析前血肌酐等。（3）统计受试者是否实施过血液滤过的治疗，是否罹患糖尿病或者高血压病。
1.2.2 睡眠情况的测定方法 采用匹兹堡睡眠情况指数（PSQI）测量血液透析受试者的睡眠情况，包括睡眠障碍的质、量以及睡眠障碍类型的评定。该量表包括23个题目，分7部分：即催眠药物使用情况、日间功能障碍程度、睡眠障碍程度、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠情况。每个部分计0～3分（很好为0分，较好1分，较差为2分，很差为3分），累计各成分的分值计算PSQI总分0～21分（总分高于5分提示睡眠障碍比较严重，总分愈高，睡眠情况愈差）。
1.2.3 调查方法 （1）应用PSQI评价睡眠情况，评定受试者1个月内的睡眠情况。（2）质量控制措施：由专门的研究人员分发问卷并负责试卷回收，被试者5～10 min完成问卷。共发问卷135份，回收试卷共计135份，回收率为100%。
1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，建立Logistic模型对受试者的睡眠情况的诸多相关因素进行回归分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者的一般情况 135例受试者中男59例，女76例；年龄21～85岁，平均（55.7±15.7）岁；透析时间为3～126个月。
2.2 受试者睡眠障碍的发生率 PSQI分值的统计结果表明，135例受试者中84例（62.22%）有睡眠障碍，49例（36.30%）受试者睡眠情况很差（PSQI分值>10分）。
2.3 受试者PSQI各项目得分情况比较 终末期肾病受试者实施3年透析后，其并发症逐年增加。研究结果表明，不同透析年限的受试者在PSQI总分、睡眠情况、睡眠时间、睡眠效率和日间功能方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）见表1。
2.4 影响维持性血液透析受试者睡眠情况的相关因素分析 本研究把睡眠情况好或者不好的情况作为Logistic回归分析中的因变量，一般资料（透析年限、年龄和性别比）以及化验指标作自变量实施Logistic回归分析表明，透析时间、透析年限、血液滤过次数、Hb、Kt/V、血iPTH、年龄、血钙磷乘积属于受试者发生睡眠障碍的影响因素，钙磷乘积增高、透析不充分、血iPTH以及贫血是受试者睡眠障碍的危险因素。见表2。
3 讨论
随着我国生物医学模式的快速发展，睡眠质量已经愈来愈受到临床工作者的高度重视，并将其作为临床疗效评估的重要指标。肾功能衰竭影响尿毒症患者正常生活的不同方面，其中睡眠问题是终末期肾病的患者常见的并发症[8-10]。睡眠障碍主要临床表现是血液透析后患者很难入睡，而且夜间非常容易惊醒，是继疲乏、瘙痒、便秘、厌食、疼痛的第六大困扰维持性血液透析患者的临床症状[11-13]。睡眠障碍会显著影响血液透析受试者的生活质量，睡眠障碍能够诱发心血管事件[14-15]。血液透析患者的睡眠障碍还能够进一步导致心理社会功能和人际关系障碍，严重降低患者的生活质量[14-15]。研究认为，透析充分性是影响睡眠质量的重要因素[16-17]。评估尿毒症患者的睡眠质量，63%的患者睡眠质量差，只有37%的患者具有良好的睡眠质量，而后者的透析治疗是比较充分的，其频率高于存在睡眠障碍的患者[18-19]。这种夜间的睡眠障碍与患者血液透析前后夜间体液转移关系密切[20]。液体超负荷可促进尿毒症患的外周血液从腿部转移到颈部软组织。体液超负荷影响尿毒症患者通气指数的变化以及血液透析后液体负荷的变化。夜间过多的液体超负荷不但影响心泵功能，还造成颈部体液滞留，影响患者换氣，进而造成尿毒症患者睡眠质量下降。
匹兹堡睡眠情况指数（PSQI）可综合评估睡眠的质与量，具有简单、便捷、有效、灵活的优点，相较于其他睡眠质量评定工具，应用更广泛，是监测维持性血液透析患者的睡眠障碍的第一步，以确定患者是否需要进一步检查和作出针对性治疗。
本研究结果提示，超过60%的血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍。受试者的每周透析时间、透析年限、血液滤过次数、血红蛋白、年龄、甲状旁腺激素、血鈣磷乘积以及尿素清除指数是导致血液透析者出现睡眠障碍的主因。其中，血红蛋白、透析时间、尿素清除指数、血钙磷乘积对睡眠的影响最为显著。不同年龄阶段的受试者发生睡眠障碍的不同之处包括睡眠时间和睡眠效率等方面。然而，不同透析年限的受试者发生睡眠障碍的不同点包括日间功能睡眠情况、睡眠效率以及睡眠时间诸多方面，这与年长者和透析年限长者的并发症多且严重以及经济负担的愈发严重有关。临床研究发现，改善透析的充分性，适当延长患者的透析时间可以明显改善其睡眠情况，也即充分透析能够提高受试者的睡眠情况。本研究结果还证实，血液滤过次数的减少是受试者出现睡眠障碍的重要诱因。血液滤过可以改善受试者的临床症状，并且稳定心泵功能、清除过多体液和体内毒素。因为血液滤过能够清除尿毒症患者体内甲状旁腺激素等毒性物质，所以受试者如果能规律行血液滤过则有助于改善睡眠情况。研究证实，非卧床腹膜透析在日间进行透析，最后一次完成交换后即排空腹腔，从而使腹腔保持干腹状态，该透析模式能够显著缩短透析液中葡萄糖和腹膜的接触时程，让患者机体可以有时间修复自身的腹膜间皮细胞，继而恢复腹腔器官的生理功能，减少液体潴留，使心血管功能稳定，最终改善患者的睡眠质量[21]。
综上所述，维持性血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍。贫血、透析不够充分、血钙和血磷发生紊乱是诱发血液透析者睡眠障碍的关键危险因素。及时识别和干预维持性血液透析患者的睡眠质量可有效改善其生活质量，进而改善预后。 参考文献
[1]王金玲，赵光本，陈吉林，等.组合型人工肾改善维持性血液透析患者失眠的疗效，2015，31（4）：574-576.
[2]史文洁，刘云，王青尔，等.不同腹膜透析模式对睡眠质量影响的多中心调查研究[J].医学研究生学报，2016，29（2）：182-186.
[3]董丽平，石元洪，童萍，等.维持性血液透析患者自杀风险及相关心理社会影响因素调查[J].中国社会医学杂志，2015，32（1）：52-54.
[4]林晓鸿，周芬，滕沙，等.肾移植术后患者居家睡眠质量的现况调查[J].中华护理杂志，2015，50（3）：340-344.
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[6]孙桂霞.维持性血液透析患者影响睡眠质量的因素分析及护理对策[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（73）：247.
[7]赵海霞，郭二呢.高通量血液透析对维持性血液透析患者睡眠及生活质量影响的观察[J].人民军医，2016，59（4）：369-371.
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[10]刘则文，朱靖.血液透析联合血液灌流改善维持性血液透析患者睡眠质量研究[J].安徽医学，2015，36（6）：721-724.
[11]唐倩，蒋先淑，李志勇，等.血液透析联合血液灌流与HDF治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的Meta分析[J].重庆医学，2016，45（18）：2522-2525.
[12]陆玮，谢芸，黄鲁生，等.血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者合并难治性高血压的中长期疗效观察[J].中国血液净化，2015，5（14）：266-270.
[13]戴肖嵐.影响维持性血透患者睡眠质量的多因素分析[J].中国现代医生，2012，50（12）：36-37.
[14]刘伟，王俭勤，梁耀军.每日透析在血液透析诱导期中的应用[J].第三军医大学学报，2016，38（1）：75-78.
[15]刘莉华，吴永贵，马胜银，等.维持性血液透析患者睡眠质量影响因素分析[J].山东医药，2015，55（29）：62-64.
[16] Forni O V，Ogna A，Pruijm M，et al.Prevalence and diagnostic approach to sleep apnea in hemodialysis patients：a population study [J].Biomed Res Int，2015，2015（5）：1-9.
[17]谢敏妍，刘海俊，陈锦华，等.透析充分性、微炎症、营养状态对血液透析患者生存质量及长期生存率的影响[J].现代生物医学进展，2014，14（23）：4532-4536.
[18] Arab Z，Shariati A R，Asayesh H，et al.A sham-controlled trial of acupressure on the quality of sleep and life in haemodialysis patients[J].Acupunct Med，2016，34（1）：2-6.
[19] Tosun N，Kalender N，Cinar F I，et al.Relationship between dialysis adequacy and sleep quality in haemodialysis patients[J].J Clin Nurs，2015，24（19-20）：2936-2944.
[20] Ogna A，Forni O V， Mihalache A， et al.Obstructive Sleep Apnea Severity and Overnight Body Fluid Shift before and after Hemodialysis [J].Clin J Am Soc Nephrol，2015，10（6）：1002-1010.
[21]庹素馨，錢一欣，杨丽，等.行持续非卧床腹膜透析患者睡眠质量及其相关因素分析[J].上海医学，2014，37（9）：798-801.
（收稿日期：2016-12-12） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 维持性血液透析受试者； 睡眠情况； 相关因素； Logistic回顾分析
【Abstract】 Objective：To explore the related influencing factors of sleep quality in maintenance hemodialysis patients.Method：135 maintenance hemodialysis patients were screened.The researchers used the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） to assess the sleep quality of the subjects by a standard questionnaire.The blood dialysis solution，biochemical indexes and maintenance treatment of subjects were recorded，the factors affect the quality of sleep were analyzed.Result：62.22% of the subjects had different levels of sleep disorder.Through the investigation，the researchers found that the subjects of the weekly time of dialysis，dialysis duration，total times of hemofiltration，age，total number of intact parathyroid hormone （iPTH），hemoglobin （Hb），the product of calcium and phosphorus and urea clearance index （Kt/V） were the main influencing factors of sleep disorder in hemodialysis patients.Among them，the most significant effects were Hb，weekly dialysis time，peripheral blood iPTH，Kt/V，the product of calcium and phosphorus on sleep.Conclusion：There are different levels of sleep disorder in maintenance hemodialysis patients.Anemia，inadequate dialysis，blood calcium and phosphorus disorder are the key risk of sleep disorder induced factors in hemodialysis patients.
【Key words】 Maintenance hemodialysis patients； Sleep quality； Related factors； Logistic retrospective analysis
First-author’s address：Seventh People’s Hospital of Nanhai District，Foshan 528200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.039
血液透析属于终末期肾病者实施肾脏替代治疗的措施之一，其可有效延续肾病患者的生命[1-3]。然而众多研究发现，血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍，即某时间段内睡眠质量欠佳，临床症状表现为嗜睡、失眠、昼夜睡眠节律障碍、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍等。并且，该睡眠障碍与受试者的生活质量以及存活期限相关联[4-5]。研究显示，60%的维持性血液透析者有不同程度和类型的睡眠问题[6-7]。本研究旨在探究维持性血液透析者的睡眠障碍情况以及影响因素，从而为相应诊疗方案提供治疗靶点和理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年2月于本院和佛山市第一人民医院就诊的慢性肾功能衰竭患者135例作为受试者，将其分为两组，即透析年限<3年组（n=66）与透析年限≥3年组（n=69），均签订知情同意书。（1）入组标准：①年龄45～65岁的受试者；②慢性肾功能衰竭受试者。（2）排除标准：①神经系统疾病者；②酗酒者；③药物滥用者；⑤服用精神药物者；⑥视听缺陷者；⑦精神疾患者。（3）失联原因以及应对措施：①预计原因：受试者退出试验；受試者转院治疗；②应对措施：遵照入选和排除标准按1∶1比例补充。（4）医学伦理学问题：①受试者及家属签署同意参与研究的同意书；②依据临床指南的相关原则充分保障受试者的治疗安全；③对患者诊疗记录进行保密，保护受试者的隐私权。（5）遵守临床试验的双盲原则：①研究者分成4组：第1组筛选和分配受试者；第2组施行治疗；第3组观察和搜集指标数据；第4组统计数据并且撰写文章；②试验对象的分组对受试者严格保密；③4组研究者的各自操作互相保密。 1.2 方法
1.2.1 受试者的资料 （1）一般情况：受试者的性别、年龄、职业、体重增长情况和透析的时程。（2）生化指标：受试者每周透析时间、钙磷乘积、白蛋白、红细胞压积（PCV）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、尿素清除指数（Kt/V）及血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、透析前血肌酐等。（3）统计受试者是否实施过血液滤过的治疗，是否罹患糖尿病或者高血压病。
1.2.2 睡眠情况的测定方法 采用匹兹堡睡眠情况指数（PSQI）测量血液透析受试者的睡眠情况，包括睡眠障碍的质、量以及睡眠障碍类型的评定。该量表包括23个题目，分7部分：即催眠药物使用情况、日间功能障碍程度、睡眠障碍程度、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠情况。每个部分计0～3分（很好为0分，较好1分，较差为2分，很差为3分），累计各成分的分值计算PSQI总分0～21分（总分高于5分提示睡眠障碍比较严重，总分愈高，睡眠情况愈差）。
1.2.3 调查方法 （1）应用PSQI评价睡眠情况，评定受试者1个月内的睡眠情况。（2）质量控制措施：由专门的研究人员分发问卷并负责试卷回收，被试者5～10 min完成问卷。共发问卷135份，回收试卷共计135份，回收率为100%。
1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，建立Logistic模型对受试者的睡眠情况的诸多相关因素进行回归分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者的一般情况 135例受试者中男59例，女76例；年龄21～85岁，平均（55.7±15.7）岁；透析时间为3～126个月。
2.2 受试者睡眠障碍的发生率 PSQI分值的统计结果表明，135例受试者中84例（62.22%）有睡眠障碍，49例（36.30%）受试者睡眠情况很差（PSQI分值>10分）。
2.3 受试者PSQI各项目得分情况比较 终末期肾病受试者实施3年透析后，其并发症逐年增加。研究结果表明，不同透析年限的受试者在PSQI总分、睡眠情况、睡眠时间、睡眠效率和日间功能方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）见表1。
2.4 影响维持性血液透析受试者睡眠情况的相关因素分析 本研究把睡眠情况好或者不好的情况作为Logistic回归分析中的因变量，一般资料（透析年限、年龄和性别比）以及化验指标作自变量实施Logistic回归分析表明，透析时间、透析年限、血液滤过次数、Hb、Kt/V、血iPTH、年龄、血钙磷乘积属于受试者发生睡眠障碍的影响因素，钙磷乘积增高、透析不充分、血iPTH以及贫血是受试者睡眠障碍的危险因素。见表2。
3 讨论
随着我国生物医学模式的快速发展，睡眠质量已经愈来愈受到临床工作者的高度重视，并将其作为临床疗效评估的重要指标。肾功能衰竭影响尿毒症患者正常生活的不同方面，其中睡眠问题是终末期肾病的患者常见的并发症[8-10]。睡眠障碍主要临床表现是血液透析后患者很难入睡，而且夜间非常容易惊醒，是继疲乏、瘙痒、便秘、厌食、疼痛的第六大困扰维持性血液透析患者的临床症状[11-13]。睡眠障碍会显著影响血液透析受试者的生活质量，睡眠障碍能够诱发心血管事件[14-15]。血液透析患者的睡眠障碍还能够进一步导致心理社会功能和人际关系障碍，严重降低患者的生活质量[14-15]。研究认为，透析充分性是影响睡眠质量的重要因素[16-17]。评估尿毒症患者的睡眠质量，63%的患者睡眠质量差，只有37%的患者具有良好的睡眠质量，而后者的透析治疗是比较充分的，其频率高于存在睡眠障碍的患者[18-19]。这种夜间的睡眠障碍与患者血液透析前后夜间体液转移关系密切[20]。液体超负荷可促进尿毒症患的外周血液从腿部转移到颈部软组织。体液超负荷影响尿毒症患者通气指数的变化以及血液透析后液体负荷的变化。夜间过多的液体超负荷不但影响心泵功能，还造成颈部体液滞留，影响患者换氣，进而造成尿毒症患者睡眠质量下降。
匹兹堡睡眠情况指数（PSQI）可综合评估睡眠的质与量，具有简单、便捷、有效、灵活的优点，相较于其他睡眠质量评定工具，应用更广泛，是监测维持性血液透析患者的睡眠障碍的第一步，以确定患者是否需要进一步检查和作出针对性治疗。
本研究结果提示，超过60%的血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍。受试者的每周透析时间、透析年限、血液滤过次数、血红蛋白、年龄、甲状旁腺激素、血鈣磷乘积以及尿素清除指数是导致血液透析者出现睡眠障碍的主因。其中，血红蛋白、透析时间、尿素清除指数、血钙磷乘积对睡眠的影响最为显著。不同年龄阶段的受试者发生睡眠障碍的不同之处包括睡眠时间和睡眠效率等方面。然而，不同透析年限的受试者发生睡眠障碍的不同点包括日间功能睡眠情况、睡眠效率以及睡眠时间诸多方面，这与年长者和透析年限长者的并发症多且严重以及经济负担的愈发严重有关。临床研究发现，改善透析的充分性，适当延长患者的透析时间可以明显改善其睡眠情况，也即充分透析能够提高受试者的睡眠情况。本研究结果还证实，血液滤过次数的减少是受试者出现睡眠障碍的重要诱因。血液滤过可以改善受试者的临床症状，并且稳定心泵功能、清除过多体液和体内毒素。因为血液滤过能够清除尿毒症患者体内甲状旁腺激素等毒性物质，所以受试者如果能规律行血液滤过则有助于改善睡眠情况。研究证实，非卧床腹膜透析在日间进行透析，最后一次完成交换后即排空腹腔，从而使腹腔保持干腹状态，该透析模式能够显著缩短透析液中葡萄糖和腹膜的接触时程，让患者机体可以有时间修复自身的腹膜间皮细胞，继而恢复腹腔器官的生理功能，减少液体潴留，使心血管功能稳定，最终改善患者的睡眠质量[21]。
综上所述，维持性血液透析受试者存在不同程度的睡眠障碍。贫血、透析不够充分、血钙和血磷发生紊乱是诱发血液透析者睡眠障碍的关键危险因素。及时识别和干预维持性血液透析患者的睡眠质量可有效改善其生活质量，进而改善预后。 参考文献
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（收稿日期：2016-12-12） （本文编辑：周亚杰）