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对某电厂一名运行人员在使用盘车手柄手动退出300 MW机组给水泵小汽轮机盘车装置时,盘车电机误启动、甩飞盘车手柄伤人的不安全事件进行剖析。指出此次不安全事件是由于该盘车手/自动切换开关位置接反及不规范操作引发的。通过更改盘车控制回路接线,并在控制箱内加装电源空开的技术防范措施,来杜绝此类不安全事件的发生。