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【中图分类号】R658【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0049-01
流行病学研究发现，透析病人心血管年死亡率为9%，高血压是重要的危险因素之一，高血压的未控制率达36.52%。研究还证实，抗高血压药物对高血压透析病人有心血管保护作用，通过5个研究1202例的治疗分析发现，与对照组或安慰剂组相比，抗高血压药物治疗病人的心血管事件机率是0.69[1]。新近有学者对1950～2008年透析相关性高血压随机对照试验的荟萃分析发现，降低收缩压4.5mmhg和舒张压2.3mmhg可使心血管事件危险显著减少（P=0.009）[2]，故需加强对透析相关性高血压的研究。
1 水潴留
水钠潴留在透析高血压的发病中起关键作用。早期的透析观察引导这种概念：高血压能通过纠正容量超负荷而控制，此设想已被Tassin小組的经验强化，他们数年进行长而缓慢的透析（8小时，每周3次），患者维持稳定的干体重，90%以上的患者不用药物可控制血压。并且还发现从时间上达到干体重与免于药物控制血压之间需要数周，这称为迟滞现象（Lag phenomenon）。Khosla和Johnson提出解释：迟滞效应是由于循环因子有一定的滞留时间，这些循环因子如不对称性二甲L-精氨酸和Na+/K + ATP酶抑制剂，前者通过降低NO产生、后者通过增加细胞内钙而导致血管阻力增加[3]。最近报道的高血压透析患者干体重减轻试验采用随机对照方法，4周时体重减轻0.9kg，收缩压下降6.9mmHg（P=0.016），舒张压下降3.1mmHg（P =0.048），8周时体重减轻1kg,收缩压下降6.6mmHg(P=0.021),舒张压下降3.3mmHg（P =0.037），故长期的血压控制有赖于干体重的不断评估和维持[4]。然而亦有研究显示评价短时（4h）和长时（6h）每周三次透析的结果，经充分的容量控制仍不足以控制血压。每日夜间透析的研究进一步支持其他因子也影响血压的观点。多伦多、伦敦和加拿大安大略的经验发现，没有改变细胞外液容量情况下每日夜间透析可明显降低血压和减轻左室肥厚[5]。因此，细胞外液容量的扩张在透析高血压的发病中肯定起了主要作用，但影响外周阻力或心肌收缩性的其他因素可能伴随发挥作用。
腹膜透析呈持续作用的特性可有助于更好的容量控制，从而血压易控制。但腹透的血压控制并不好于血透，尤其失去固有肾功能后。近有通过监测患者细胞外液容量证实，与血透相比水潴留和高血压在腹透患者更常见[6]，腹透患者仅在净重降低时达到更好的血压控制，这需要恰当的透析处方。
2 透析液成分
透析液处方直接影响弥散并间接影响对流，Flanigan通过系统观察强调血透中透析液钠浓度逐渐增高可防止因缩短透析时间和超滤率增加而常发生的透析相关并发症，但可导致透析间期体重增加过多和高血压。另外，透析患者长期维持他们的透前血钠浓度在狭小范围内且似有一自身渗透压固定点，将标准的透析液钠浓度调至140mmol/L或更高会导致许多患者透析液钠向血浆不需要的弥散。对此Levin等研究显示透析间体重和血压的增长相关于透析液-血浆钠浓度梯度。据此De Paula设计的研究评估了个体化的透析液钠处方对透析患者的影响。37例通过直接离子计测定透前血浆钠浓度，其中27例透前血浆钠浓度低于标准透析液钠浓度，把他们的透析液钠浓度与透前血浆钠浓度匹配后，透析间体重增长显著减少（2.29±0.65versus 2.91±0.87Kg，P <0.001），透前口渴积分降低，透析时低血压发生减少，透析液钠的个体化没有引起整组患者血压的差别。然而，按已控制血压、未控制血压（平均透前血压>150/85mmHg）分组，在未控制血压组个体化能显著降低透前血压，而在已控制血压组变化不明显，原始记录中设定的干体重没有变化。因在两组患者个体化钠透析液均引起透间体重涨幅的显著下降，似可说明血压水平的改善不单归于透间体重增幅的减少[7]。这显示透析高血压的发病机理中钠超负荷的作用表现形式不同，钠除确能增加细胞外容量和心输出量外，还通过增加细胞内钙和交感神经张力而增加外周血管阻力。故通过饮食限制及降低透析液钠浓度以减少钠负荷，对透析患者血压控制起到附加效果，其机制包括容量依赖和非容量依赖方式。
除钠外透析液其他离子的浓度对血压可有直接影响。透析液钙、镁和浓度都影响透析血压水平。高钙透析液（1.75versus 1.25mmol/L）干预三周能引起动脉硬化加重和透前血压升高。不同透析液浓度的钾、镁对透析间和长期血压控制的影响仍未确定。
3 交感神经过度兴奋
交感神经系统(sympatheticnervoussystemSNS)激活是透析高血压、血管病的重要机制之一。近来证实基于去甲肾上腺素水平升高的交感神经过度兴奋与透析患者死亡率增加相关。ESRD交感神经激活机制的新发现是renalase的鉴定，它是一种新的黄素腺嘌呤二核苷酸（flarine-adenine dinucleotide,FAD）依赖的单胺氧化酶，由肾脏分泌入血，在人的肾脏、骨骼肌和心脏有丰富表达，这种蛋白质可充分分解多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，将其灌注鼠可引起血压降低，初始是由心输出量降低所致。透析患者renalase的血浆浓度低于正常对照100倍以上[8]。renalase的发现是解释慢性肾衰竭SNS在介导高血压及心血管病中作用的佐证，是一个令人兴奋的新潜在治疗干预靶点。
从β-受体阻滞剂对高血压和心血管并发症的作用也容易理解终末期肾病SNS激活，透析发生与死亡研究（DMMS）中β-受体阻滞剂的应用与死亡危险下降独立相关（校正机率0.84，范围0.74-0.93）[9]。Cice证实，兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛是一种有效抗高血压药物，服药24个月的干预组血压低于对照组（120/70versus135/76mmHg），是仅有经前瞻性研究显示能降低伴扩张型心肌病透析患者死亡率的药物 。上述研究提示抗肾上腺素药物在透析高血压的治疗中占重要地位。
睡眠呼吸暂停在透析患者常见，与SNS激活、高血压和异常昼夜血压节律相关联，并是透析患者心血管事件独立的预测因子。故睡眠呼吸暂停的识别是重要的，通过纠正梗阻及每日透析可改善呼吸暂停。
4 小结
透析患者的高血压发生机制与原发性高血压不同，主要影响因素是：水钠潴留和血管张力调节失常，前者主要与摄入过多、透析液成分不合理及透析处方不当有关，后者包括缩血管系统活性增加（交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、内皮素、抗利尿激素）和舒血管系统活性降低（NO、缓激肽）。其它影响因素还有：细胞内钙增加、动脉硬化加重、睡眠呼吸暂停、甲状旁腺机能亢进、促红细胞生成素应用及伴发肾血管疾病等。通过超滤和食盐限制以控制细胞外容量，起到了关键的降压作用，透析液低钠处方有助于血压控制。高血压治疗的药物选择应考虑到透析患者的高心血管病危险。
参考文献
[1]Agarwal R,Sinha AD. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients :systematic review and meta-analysis. Hypertension,2009 ;53(5):860-6
[2]Heerspink HJ, NinomiYa T ,Zoungas S ,et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of random:sed Controlled trials. Lancet,2009;373:1009-15
[3] KhosIa UM，Johnson RJ. Hypenension in lhe hemodlaiysis patient and the“lag phenomenon”: insights into pathophysiology and clinical management.Am J Kidney Dis, 2004;43：739-751
[4] Agarwal R, Alborzi P, Satyan S,et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients(DRIP)：a randomized,controlledtrial.Hypertension,2009 ;53(3):500-7
[5] Nesrallah G, Suri R，Moist L,et al.VoIume control and b1ood pressure management in patients undergoing quotidian hemodialysls．Am J Kidney Dis ,2003;42(suppl 1)：13-17
[6] Chen YC, Lin CJ, Wu CJ,et al. Comparison of extracellular volume and blood pressure in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Nephron Clin Pract,2009;113(2):c112-c116
[7] De Paula FM，Peixoto AJ，Pinto LV, et alClinical consequences of an individualized sodium prescription in hemodialysis patients KidneyInt ,2004；66：1232-1238
[8] Sergio FF,Santos M,Aldo JP .Hyertension in dialysis.Curr Opin Nephrol Hypertens,2005,14:111-118
[9] Foley RN,Herzog CA,Collins AJ.Boold pressure andlong-term mortality in United states hermodialysis patients:USRDS Waves 3 and 4 study.Kidney int 2002 ; 62 : 1784-1790
作者單位：261041 山东省潍坊市人民医院
流行病学研究发现，透析病人心血管年死亡率为9%，高血压是重要的危险因素之一，高血压的未控制率达36.52%。研究还证实，抗高血压药物对高血压透析病人有心血管保护作用，通过5个研究1202例的治疗分析发现，与对照组或安慰剂组相比，抗高血压药物治疗病人的心血管事件机率是0.69[1]。新近有学者对1950～2008年透析相关性高血压随机对照试验的荟萃分析发现，降低收缩压4.5mmhg和舒张压2.3mmhg可使心血管事件危险显著减少（P=0.009）[2]，故需加强对透析相关性高血压的研究。
1 水潴留
水钠潴留在透析高血压的发病中起关键作用。早期的透析观察引导这种概念：高血压能通过纠正容量超负荷而控制，此设想已被Tassin小組的经验强化，他们数年进行长而缓慢的透析（8小时，每周3次），患者维持稳定的干体重，90%以上的患者不用药物可控制血压。并且还发现从时间上达到干体重与免于药物控制血压之间需要数周，这称为迟滞现象（Lag phenomenon）。Khosla和Johnson提出解释：迟滞效应是由于循环因子有一定的滞留时间，这些循环因子如不对称性二甲L-精氨酸和Na+/K + ATP酶抑制剂，前者通过降低NO产生、后者通过增加细胞内钙而导致血管阻力增加[3]。最近报道的高血压透析患者干体重减轻试验采用随机对照方法，4周时体重减轻0.9kg，收缩压下降6.9mmHg（P=0.016），舒张压下降3.1mmHg（P =0.048），8周时体重减轻1kg,收缩压下降6.6mmHg(P=0.021),舒张压下降3.3mmHg（P =0.037），故长期的血压控制有赖于干体重的不断评估和维持[4]。然而亦有研究显示评价短时（4h）和长时（6h）每周三次透析的结果，经充分的容量控制仍不足以控制血压。每日夜间透析的研究进一步支持其他因子也影响血压的观点。多伦多、伦敦和加拿大安大略的经验发现，没有改变细胞外液容量情况下每日夜间透析可明显降低血压和减轻左室肥厚[5]。因此，细胞外液容量的扩张在透析高血压的发病中肯定起了主要作用，但影响外周阻力或心肌收缩性的其他因素可能伴随发挥作用。
腹膜透析呈持续作用的特性可有助于更好的容量控制，从而血压易控制。但腹透的血压控制并不好于血透，尤其失去固有肾功能后。近有通过监测患者细胞外液容量证实，与血透相比水潴留和高血压在腹透患者更常见[6]，腹透患者仅在净重降低时达到更好的血压控制，这需要恰当的透析处方。
2 透析液成分
透析液处方直接影响弥散并间接影响对流，Flanigan通过系统观察强调血透中透析液钠浓度逐渐增高可防止因缩短透析时间和超滤率增加而常发生的透析相关并发症，但可导致透析间期体重增加过多和高血压。另外，透析患者长期维持他们的透前血钠浓度在狭小范围内且似有一自身渗透压固定点，将标准的透析液钠浓度调至140mmol/L或更高会导致许多患者透析液钠向血浆不需要的弥散。对此Levin等研究显示透析间体重和血压的增长相关于透析液-血浆钠浓度梯度。据此De Paula设计的研究评估了个体化的透析液钠处方对透析患者的影响。37例通过直接离子计测定透前血浆钠浓度，其中27例透前血浆钠浓度低于标准透析液钠浓度，把他们的透析液钠浓度与透前血浆钠浓度匹配后，透析间体重增长显著减少（2.29±0.65versus 2.91±0.87Kg，P <0.001），透前口渴积分降低，透析时低血压发生减少，透析液钠的个体化没有引起整组患者血压的差别。然而，按已控制血压、未控制血压（平均透前血压>150/85mmHg）分组，在未控制血压组个体化能显著降低透前血压，而在已控制血压组变化不明显，原始记录中设定的干体重没有变化。因在两组患者个体化钠透析液均引起透间体重涨幅的显著下降，似可说明血压水平的改善不单归于透间体重增幅的减少[7]。这显示透析高血压的发病机理中钠超负荷的作用表现形式不同，钠除确能增加细胞外容量和心输出量外，还通过增加细胞内钙和交感神经张力而增加外周血管阻力。故通过饮食限制及降低透析液钠浓度以减少钠负荷，对透析患者血压控制起到附加效果，其机制包括容量依赖和非容量依赖方式。
除钠外透析液其他离子的浓度对血压可有直接影响。透析液钙、镁和浓度都影响透析血压水平。高钙透析液（1.75versus 1.25mmol/L）干预三周能引起动脉硬化加重和透前血压升高。不同透析液浓度的钾、镁对透析间和长期血压控制的影响仍未确定。
3 交感神经过度兴奋
交感神经系统(sympatheticnervoussystemSNS)激活是透析高血压、血管病的重要机制之一。近来证实基于去甲肾上腺素水平升高的交感神经过度兴奋与透析患者死亡率增加相关。ESRD交感神经激活机制的新发现是renalase的鉴定，它是一种新的黄素腺嘌呤二核苷酸（flarine-adenine dinucleotide,FAD）依赖的单胺氧化酶，由肾脏分泌入血，在人的肾脏、骨骼肌和心脏有丰富表达，这种蛋白质可充分分解多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，将其灌注鼠可引起血压降低，初始是由心输出量降低所致。透析患者renalase的血浆浓度低于正常对照100倍以上[8]。renalase的发现是解释慢性肾衰竭SNS在介导高血压及心血管病中作用的佐证，是一个令人兴奋的新潜在治疗干预靶点。
从β-受体阻滞剂对高血压和心血管并发症的作用也容易理解终末期肾病SNS激活，透析发生与死亡研究（DMMS）中β-受体阻滞剂的应用与死亡危险下降独立相关（校正机率0.84，范围0.74-0.93）[9]。Cice证实，兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛是一种有效抗高血压药物，服药24个月的干预组血压低于对照组（120/70versus135/76mmHg），是仅有经前瞻性研究显示能降低伴扩张型心肌病透析患者死亡率的药物 。上述研究提示抗肾上腺素药物在透析高血压的治疗中占重要地位。
睡眠呼吸暂停在透析患者常见，与SNS激活、高血压和异常昼夜血压节律相关联，并是透析患者心血管事件独立的预测因子。故睡眠呼吸暂停的识别是重要的，通过纠正梗阻及每日透析可改善呼吸暂停。
4 小结
透析患者的高血压发生机制与原发性高血压不同，主要影响因素是：水钠潴留和血管张力调节失常，前者主要与摄入过多、透析液成分不合理及透析处方不当有关，后者包括缩血管系统活性增加（交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、内皮素、抗利尿激素）和舒血管系统活性降低（NO、缓激肽）。其它影响因素还有：细胞内钙增加、动脉硬化加重、睡眠呼吸暂停、甲状旁腺机能亢进、促红细胞生成素应用及伴发肾血管疾病等。通过超滤和食盐限制以控制细胞外容量，起到了关键的降压作用，透析液低钠处方有助于血压控制。高血压治疗的药物选择应考虑到透析患者的高心血管病危险。
参考文献
[1]Agarwal R,Sinha AD. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients :systematic review and meta-analysis. Hypertension,2009 ;53(5):860-6
[2]Heerspink HJ, NinomiYa T ,Zoungas S ,et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of random:sed Controlled trials. Lancet,2009;373:1009-15
[3] KhosIa UM，Johnson RJ. Hypenension in lhe hemodlaiysis patient and the“lag phenomenon”: insights into pathophysiology and clinical management.Am J Kidney Dis, 2004;43：739-751
[4] Agarwal R, Alborzi P, Satyan S,et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients(DRIP)：a randomized,controlledtrial.Hypertension,2009 ;53(3):500-7
[5] Nesrallah G, Suri R，Moist L,et al.VoIume control and b1ood pressure management in patients undergoing quotidian hemodialysls．Am J Kidney Dis ,2003;42(suppl 1)：13-17
[6] Chen YC, Lin CJ, Wu CJ,et al. Comparison of extracellular volume and blood pressure in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Nephron Clin Pract,2009;113(2):c112-c116
[7] De Paula FM，Peixoto AJ，Pinto LV, et alClinical consequences of an individualized sodium prescription in hemodialysis patients KidneyInt ,2004；66：1232-1238
[8] Sergio FF,Santos M,Aldo JP .Hyertension in dialysis.Curr Opin Nephrol Hypertens,2005,14:111-118
[9] Foley RN,Herzog CA,Collins AJ.Boold pressure andlong-term mortality in United states hermodialysis patients:USRDS Waves 3 and 4 study.Kidney int 2002 ; 62 : 1784-1790
作者單位：261041 山东省潍坊市人民医院